Terve.fi

Vanhusten masennuksen tunnistaminen ja hoito

Vanhusten masennuksen tunnistaminen ja hoito
Masennus: Miksi masennuksen tunnistaminen on niin vaikeaa? Mitä tulisi ottaa huomioon hoidosta päätettäessä?

Miksi sen tunnistaminen on niin vaikeaa? Mitä tulisi ottaa huomioon hoidosta päätettäessä?

Masennus nähdään toisinaan osana normaalia vanhenemista. Näin ei pitäisi olla. Vanhusten masennuksen yleisyys vaihtelee suuresti riippuen yleisestä terveydentilasta ja siitä elävätkö he itsenäisesti vai eivät. Itsenäisesti asuvista ikääntyneistä noin 1 – 5 % kärsii masennuksesta, sairaalahoidossa olevista noin 12 % ja kodinhoitoapua tarvitsevista noin 14 %, tosin arviot vaihtelevat sen mukaan, miten masennus määritellään.

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että vanhainkodissa asuvista 29 – 52 % kärsii masennuksesta ja syövän, sydäninfarktin tai aivohalvauksen takia hoitoa saavista 39 – 47 %. Korkean iän mukanaan tuomat haasteet, kuten elinkumppanin ja läheisten ystävien menetys, lääketieteelliset ongelmat, lisääntyvä vammaisuus, kognitiivinen heikkeneminen ja sosiaalinen eristäytyminen saattavat edesauttaa tai laukaista masennusta synnynnäisesti sille alttiilla henkilöillä. Valitettavasti ongelma jää usein havaitsematta. Hoitamattomana masennus kohottaa riskiä invalidisoitua, joutua vanhainkotiin ja kuolla mistä tahansa syystä. Itsemurhariskikin kohoaa iän mukana.

Yhdysvalloissa eniten itsemurhia tekevät eurooppalaisperäiset yli 85-vuotiaat miehet. Vanhusten masennusta voidaan usein hoitaa tehokkaasti, mutta ilmaantuessaan masennusoireet voidaan herkästi tulkita virheellisesti muista lääketieteellisistä syistä aiheutuviksi.

Piilevät oireet

Vaikka joillakin masennuksesta kärsivillä vanhuksilla ilmeneekin klassisia psykiatrian tautiluokituksessa (DSM-IV-TR) lueteltuja oireita, kuten pysyvää apeutta ja epätoivoa, jotkut potilaat saattavat hakeutua hoitoon, kun heillä ilmenee epätyypillisempiä oireita, jotka saattaisivat ensi näkemällä viitata muihin terveysongelmiin. Erityisen yleisiä ovat somaattiset oireet, kuten sydämentykytys, levottomuus, väsymys, vapina, kivut ja säryt eri puolilla kehoa, pahoinvointi ja oksentelu, huimaus, hengenahdistus, pyörtyily, voimakas hikoilu ja kasvojen punoitus. Potilas saattaa myös kertoa kärsivänsä kognitiivisista ongelmista, kuten keskittymisongelmista tai muistihäiriöistä.

Mikä tahansa mielialahäiriö voi näyttäytyä ahdistuneisuutena, ärtyneisyytenä tai itsepintaisina kuolemanajatuksina. Ei tiedetä tarkasti, miksi masennusoireet ovat ikääntyneillä usein erilaisia kuin nuorilla aikuisilla. Muut terveysongelmat, lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset ja ikääntymisprosessit saattavat olla osasyynä.

Stigmallakin on osuutensa. Jotkut tutkijat uskovat, että ikääntyneet henkilöt, jotka ovat aikuistuneet aikana, jolloin emotionaaliset ongelmat olivat jopa nykyistä leimaavampia, saattavat muita herkemmin valittaa ruumiillisia ongelmia. Tästä syystä lääkärin on tärkeää arvioida kaikkia ruumiillisia terveysongelmia ja lääkityksiä selvittääkseen, voisivatko ne edesauttaa masennusoireiden kehittymistä ikääntyneillä. Joidenkin henkilöiden oireet lievittyvät hoidettaessa taustalla vaikuttavia terveysongelmia, mutta toisilla saatetaan tarvita lääkitystä, psykoterapiaa tai molempia mielialahäiriön hoitamiseksi.

Seuraavat muut lääketieteelliset ongelmat ovat tavallisimpia:

Sydän- ja verisuonitaudit. Masennus näyttää sekä altistavan sydän- ja verisuonitaudeille että myös pahentavan niitä. Esimerkiksi noin neljännes niistä, jotka ovat saaneet sydäninfarktin tai joille on tehty sydämen katetrisaatio, ovat kärsineet masennuksesta jo etukäteen, mutta noin viidenneksellä aivohalvauspotilaista masennus puhkeaa jälkeenpäin.

Yhden tutkimuksen mukaan masennuksesta kärsineet ikääntyneet kuolivat neljä kertaa muita todennäköisemmin sydäninfarktiin neljän kuukauden kuluessa. Erään verisuonitautien ja masennuksen välisestä yhteydestä esitetyn hypoteesin mukaan verisuonten patologiset muutokset häiritsisivät aivojen normaaleja viestihermoratoja edesauttaen näin oireiden kehittymistä. Tällaisesta masennuksesta kärsivät ikäihmiset kokevat muita herkemmin vammaisuutta ja kognitiivista heikkenemistä. He voivat olla myös vähemmän tarkkaavaisia ja tuntea enemmän apatiaa, kiihtymystä tai syyllisyyttä.

Psykoosi. Itsenäisesti asuvista vanhuksista noin 3,6 %:lla ja laitoshoidossa olevista 20 – 45 %:lla ilmenee psykoottisia oireita heidän masentuessaan. Tietyntyyppiset harhaluulot, mm. sellaiset, joihin liittyy ruumiillisia oireita, vainotuksi tulemisen tunnetta, syyllisyyttä tai nihilismiä, viittaavat siihen, että potilas saattaa kärsiä sekä psykoosista että masennuksesta.

Hoitovihjeitä

  • Masennus voi aiheuttaa ikääntyneillä epätyypillisiä oireita.
  • Serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä suositellaan ensilinjan hoitona ikääntyneille potilaille.
  • Asiantuntijat neuvovat aloittamaan lääkehoidon puolella nuorten aikuisten aloitusannoksesta.
  • Ylläpitohoito on tärkeää ehkäistessään masennuksen uusiutuman.

Dementia. Noin 17 % Alzheimerin tautia sairastavista kärsii myös masennuksesta. Osuus on tätäkin suurempi muuntyyppistä dementiaa sairastavilla. Masennusoireet voivat myös ennakoida dementian tai Alzheimerin taudin kehittymistä. Asiaa vaikeuttaa sekin, että masennuksen ja kognitiivisen heikkenemisen ilmetessä samanaikaisesti tila voidaan virheellisesti tulkita dementiaksi. Tätä ilmiötä kutsutaan pseudodementiaksi.

Vaikka kognitiiviset toiminnot saattavatkin parantua, kun masennus on hoidettu, monet potilaat saattavat yhä kärsiä jonkinlaisesta ajan mukana vaikeutuvasta henkisestä taantumisesta. Masennuksen erottaminen varhaisesta dementiasta ei ole käytännössä helppoa, mutta voi monella tavalla parantaa elämänlaatua. Jos masennusta ei diagnosoida eikä hoideta, se voi nopeuttaa rappeutumista ja nopeuttaa kuolemaa.

Muut syyt. Ikääntyneet, jotka kärsivät kilpirauhasen vajaatoiminnasta tai B-vitamiinien puutoksista, saattavat kärsiä uupumuksesta tai kognitiivisesta heikentymisestä, mikä voisi viitata masennukseen. Näissä tapauksissa asianmukainen lääkehoito saattaa lievittää oireita. Eräät lääkkeet saattavat aiheuttaa ikääntyneillä masennusoireita muistuttavia haittavaikutuksia. Näihin kuuluvat mm. beetasalpaajat, joita käytetään kohonneen verenpaineen hoidossa, bentsodiatsepiinit, joita käytetään rauhoittavina lääkkeinä sekä monet muut. Näissä tapauksissa lääkeannoksen pienentäminen tai lääkkeen vaihto toiseen saattaa auttaa.

Lääkevaihtoehdot

American Psychiatric Association (APA) suosittelee käyttämään ensilinjan masennuslääkkeinä serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä (SSRI), kuten sitalopraamia tai fluoksetiinia pääasiassa siksi, että nämä lääkkeet aiheuttavat vähemmän vaarallisia haittavaikutuksia kuin muut masennuslääkkeet ja niillä on myös vähemmän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. SSRI-lääkkeillä saattaa tosin olla yhteisvaikutuksia tiettyjen antihistamiinien, epilepsialääkkeiden ja muiden masennuslääkkeiden kanssa.

Erään arvion mukaan SSRI-lääkkeet voivat kohottaa ikääntyneillä maha-suolikanavan verenvuodon riskiä. Muita vaihtoehtoja ovat yleisesti käytetyt lääkkeet, kuten litium ja uudentyyppiset vaikutusmekanismeiltaan toisistaan poikkeavat masennuslääkkeet. Tällaisia ovat mm. bupropioni, mirtatsapiini, venlafaksiini ja duloksetiini. Vaikka vanhempia masennuslääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä ja monoamiinioksidaasin (MAO) estäjiä käytetään harvoin iäkkäillä potilailla (pääasiassa niiden haittavaikutusten takia), ne saattavat auttaa joitakin potilaita, jotka eivät ole hyötyneet muista lääkkeistä.

Riippumatta käytetyistä lääkkeistä, seuraavat neuvot kannattaa huomioida hoidettaessa ikääntyneiden masennusta. Hoito kannattaa aloittaa pienellä annoksella. Ikääntyneillä on usein muita lääketieteellisiä ongelmia, heidän elimistönsä metaboloi tiettyjä lääkkeitä nuoria hitaammin ja heillä ilmenee myös nuoria enemmän lääkkeiden yhteisvaikutuksia. APA neuvookin aloittamaan lääkityksen pienellä annoksella, joka on yleensä noin puolet normaalista aikuisten aloitusannoksesta. Annosta voidaan vähitellen ja hyvin hitaasti nostaa suositellulle tasolle.

Vaihtoehtojen harkinta. Lääkettä kannattaa kokeilla 2 – 6 viikon ajan suositellulla annostuksella, jotta voitaisiin nähdä, vähenevätkö oireet. Jos lääke ei näytä toimivan tai jos haittavaikutukset alkavat kiusata, annosta kannattaa säätää tai harkita toista lääkettä. Alkuperäiseen lääkkeeseen voi myös lisätä toisen lääkkeen tai harkita sähköhoitoa (ECT).

Ylläpitohoito. Jopa 38 %:lla ikääntyneistä, joilla ilmenee masennusjakso, ilmenee uusi masennusjakso 3 – 6 vuoden kuluessa. Tästä syystä ylläpitohoito on tärkeää. Suositukset ylläpitohoidon pituudesta remission jälkeen vaihtelevat kuudesta kuukaudesta kahteen vuoteen tai sitten ylläpitohoitoa annetaan pysyvästi.

Sähköhoito

Masennuslääkkeet eivät tehoa kaikilla potilailla. Iäkkäämmät potilaat saattavat lopettaa masennuslääkityksen tai toistuvasti unohtaa ottaa lääkkeensä haittavaikutusten tai muistiongelmien takia, tai koska heillä on vaikeuksia noudattaa monimutkaista lääkitystä. Heillä voi myös ilmetä nuoria useammin masennuksen lisäksi liitännäissairauksia tai psykoottisuutta. Kaikista näistä syistä sähköhoito on käyttökelpoinen vaihtoehto.

Sähköhoito on yhä yksi tehokkaimmista vakavan masennuksen hoidoista, etenkin jos masennukseen liittyy psykoottisuutta. Sitä voidaan turvallisesti käyttää ikääntyneillä potilailla, myös niillä, jotka käyttävät sydämentahdistinta tai rytmihäiriötahdistinta.

Dementia vai masennus?

  • Masennuksella ja dementialla on tiettyjä yhteisiä piirteitä, mutta myös joitakin eroja, jotka auttavat erottamaan ne toisistaan:
  • Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen on masennuksessa nopeampaa kuin dementiassa.
  • Masennuspotilaat kärsivät harvemmin ajan ja paikan tajun hämärtymästä.
  • Masennuspotilailla on keskittymisvaikeuksia, Alzheimerpotilailla puolestaan lyhytkestoisen muistin häiriöitä.
  • Kirjoittaminen, puhuminen ja motoriset taidot eivät masennuksessa yleensä heikkene.

Sähköhoito annetaan yhdessä rauhoittavan lääkityksen kanssa tai yleisanestesiassa. Sitä voidaan antaa toispuoleisesti (jommallekummalle puolelle päätä) tai molemminpuolisesti. Yleensä sähköhoitoa on annettava 2 – 3 kertaa viikossa, yhteensä 6 – 12 kertaa masennuksen saamiseksi hallintaan. Jos masennus uusiutuu tai potilas kärsii hoitoresistentistä masennuksesta, sähköhoitoa voidaan antaa ajoittain kuuden kuukauden aikana hoitotiheyttä vähitellen harventaen. Tässäkin yhteydessä ylläpitohoito on tärkeää masennuksen uusiutumisen ehkäisemiseksi. Ylläpitohoito voi käsittää sähköhoitoa, lääkehoitoa tai molempia.

Psykoterapia

Pelkkä psykoterapia saattaa auttaa iäkkäitä potilaita, jotka kärsivät lievästä masennuksesta tai joiden masennus on liittynyt stressaavaan elämänmuutokseen, kuten elinkumppanin menetykseen tai eläkkeelle jäämiseen. Psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon saattaa auttaa vakavammasta masennuksesta kärsiviä. Kognitiivinen käyttäytymisterapia pyrkii korjaamaan syvään juurtuneita kielteisiä ajatus- ja käyttäytymismalleja. Potilaita opetetaan tunnistamaan vääristyneet, itsekriittiset ajatukset ja työskentelemään terapeutin kanssa muuttaakseen automaattista kielteistä ajatteluaan samalla kun he tunnistavat tapahtumia, joihin eivät mitenkään voi vaikuttaa.

Tavoitteena on auttaa potilasta oppimaan tulemaan paremmin toimeen ongelmiensa kanssa ja muuttamaan haitallista ajatteluaan. Interpersonaalinen psykoterapia keskittyy tunnistamaan ja hyödyntämään keinoja tulla toimeen toistuvien konfliktien kanssa. Potilas saattaa esimerkiksi oivaltaa, miten hän voi käsitellä äskettäisen menetyksen aiheuttamaa tuskaa tai miten hän voi menetellä törmätessään isoon elämänmuutokseen. Ikääntyneillä ilmenee masennusta monista eri syistä.

Saattaa kestää aikansa löytää kullekin potilaalle paras hoitostrategia, mutta tämän vaivan palkkana heidän elämänlaatunsa voi kohentua. Tämä voi merkitä kykyä puuhailla lastenlasten ja muiden omaisten kanssa, uuden harrastuksen aloittamista tai pitkälle matkalle lähtemistä. Nautinto ja onnellisuus eivät saisi tuntea ikärajoja.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Alexopoulos GS. “Depression in the Elderly,” Lancet (June 4, 2005): Vol. 365, No. 9475, pp. 1961-70.

Evers MM, et al. “Mood Disorders. Effective Management of Major Depressive Disorder in the Geriatric Patient,” Geriatrics (Oct. 2002): Vol. 57, No. 10, pp. 36-40.

Gebretsadik M, et al. “Mood Disorders in the Elderly,” Medical Clinics of North America (Sept. 2006): Vol. 90, No. 5, pp. 789-805.

Hepner KA, et al. “The Effect of Adherence to Practice Guidelines on Depression Outcomes,” Annals of Internal Medicine (Sept. 4, 2007): Vol. 147, No. 5, pp. 320-29.

Hybels CF, et al. “Partial Remission. A Common Outcome in Older Adults Treated for Major Depression,” Geriatrics (April 2006): Vol. 61, No. 4, pp. 22-26.

Lisanby SH. “Electroconvulsive Therapy for Depression,” New England Journal of Medicine (Nov. 8, 2007): Vol. 357, No. 19, pp. 1939-45.

Steinman LE, et al. “Recommendations for Treating Depression in Community-Based Older Adults,” American Journal of Preventive Medicine (Sept. 2007): Vol. 33, No. 3, pp. 175-81.

Lue lisää:

Julkaistu: 17.12.2008
Kommentoi »