Terve.fi

Pallolaajennus vai ohitusleikkaus?

Pallolaajennus vai ohitusleikkaus?
Pallolaajennus vai ohitusleikkaus? Kumpi on parempi, kun kolesteroliplakki ahtauttaa sepelvaltimoa ja estää veren pääsyn osaan sydänlihasta? Ohitusleikkaus osoittautui paremmaksi, mutta ei paljon paremmaksi. Lue lisää aiheesta pallolaajennus vai ohitusleikkaus?
Julkaistu: 19.3.2009

Monille potilaille hoitomenetelmän valinta on samantekevää.

Sepelvaltimoiden pallolaajennus vai ohitusleikkaus? Kumpi on parempi, kun kolesteroliplakki ahtauttaa sepelvaltimoa ja estää veren pääsyn osaan sydänlihasta?

Kysymykseen ei ole yksiselitteistä vastausta, vaan se riippuu suuresti potilaan tilanteesta: Kuinka monta sepelvaltimoa on tukkeutunut? Missä ahtaumat ovat? Mikä on potilaan yleinen terveydentila ja mitä hän itse haluaa? Vastaus riippuu myös siitä, tarkoittaako ”paras” hoitotulokseltaan pysyvintä, toipumisajaltaan lyhintä, vähiten komplikaatioita aiheuttavaa vai ennusteeltaan parasta.

Ensi näkemältä pallolaajennus stenttiä käyttämällä näyttäisi selvästi voittavan vertailun. Sitä varten tarvitaan vain pieni viilto nivusiin, se tehdään paikallispuudutuksessa, siinä tarvitaan vain yhden yön vuodelepo sairaalassa ja toipuminenkin on melko nopeaa. Ohitusleikkaus puolestaan vaatii rintakehän avaamisen, yleisanestesian, useiden päivien sairaalassa olon ja joskus viikkojen kivuntäyteisen toipumisen. Ainakin osaksi näiden erojen takia pelkästään Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2007 lähes 1,3 miljoonaa pallolaajennusta, kun ohitusleikkauksia tehtiin vain 470 000. Toisaalta ohituskirurgia on parempi vaihtoehto, mikäli haetaan hoitotuloksen pysyvyyttä ja elämää ilman rintakipua. Huomattavasti harvemmat potilaat tarvitsevat uusintatoimenpiteen ohitusleikkauksen kuin pallolaajennuksen jälkeen.  

Yksinkertaisimmat tapaukset

Jos yhden sepelvaltimon tukkeuma on komplisoitumaton, useimmat sydänlääkärit ja heidän potilaansa suosivat yhä enemmän pallolaajennusta. Se on nopea ja lähes kivuton toimenpide, joka mahdollistaa potilaan palaamisen tavanomaiseen elämäänsä muutamassa päivässä. Useassa isossa tutkimuksessa on osoitettu pallolaajennuspotilaan ennusteen olevan yhtä hyvä kuin ohitusleikkauspotilaankin.

Pallolaajennuksen mukavuudella on toki myös hintansa. Jopa joka neljännelle pallolaajennuspotilaalle on tehtävä uusi pallolaajennus tai ohitusleikkaus muutaman vuoden sisällä. Niiden potilaiden, joille on asennettu lääkettä vapauttava stentti, on käytettävä lääkitystä ainakin vuoden ajan, jotta stentin ympärille ei kehittyisi hengenvaarallisia verihyytymiä.  

Kun asiat mutkistuvat

Ohituskirurgiaa pidettiin aikanaan ainoana vaihtoehtona kahden tai kolmen sepelvaltimon tukkeumaan, ahtaumaan kahden valtimon haarautumiskohdassa, sydämen vasemman kammion vajaatoiminnan yhteydessä tai potilailla, jolla on diabetes tai munuaistauti. Näissäkin tapauksissa pallolaajennus on lähestynyt ohitusleikkausta. On vaikeaa sanoa, kuinka vertailukelpoisia nämä kaksi toimenpidettä ovat, koska niitä ei ole vielä verrattu toisiinsa kovin monimutkaisissa tilanteissa. Muualta saadun tiedon perusteella vertailua on kuitenkin yritetty tehdä.

Viimeisimmät tutkimustulokset ovat peräisin katsauksesta, joka perustuu New Yorkin osavaltion keräämään aineistoon. Katsaus käsittää kaikki 17 000 ohitusleikkausta ja pallolaajennusta, jotka tehtiin vuosina 2003 ja 2004 osavaltion muissa kuin liittovaltion sairaaloissa. Tutkijat vertailivat välittömästi näiden toimenpiteiden jälkeen sattuneita kuolemantapauksia, 18 kuukauden kuluessa toimenpiteestä sattuneita kuolemantapauksia ja 18 kuukauden sisällä ilmenneitä sydäninfarkteja. Uutisia tämän katsauksen tuloksista, jotka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehden tammikuun 24. päivän numerossa, oli otsikoitu mm. seuraavasti: ”Kirurgia stenttausta parempi useamman sepelvaltimon tukoksen hoidossa.” Tämä ei kuitenkaan liene koko totuus.

Ohitusleikkaus osoittautui paremmaksi, mutta ei paljon paremmaksi (katso ”Moninkertaiset toimenpiteet”). Ohitusleikkauksen jälkeen 1,6 – 2 % enemmän potilaita oli elossa eivätkä he saaneet 18 kuukauteen sydäninfarktia. Tätä pieneltä vaikuttavaa eroa ei tietenkään pidä ylenkatsoa, tehdäänhän Yhdysvalloissa vuosittain yli miljoona tällaista toimenpidettä. Suurin ero näiden kahden toimenpiteen välillä oli uusintatoimenpiteen tarpeessa. Niistä, joille tehtiin alunperin pallolaajennus, 30 %:lle jouduttiin tekemään uusintatoimenpide 18 kuukauden kuluessa, mutta ohitusleikatuista vain 5 %:lle.

Tutkimuksen aineisto oli kerätty vuosina 2003 ja 2004, jolloin lääkettä vapauttavat stentit olivat jo laajamittaisessa käytössä. Niinpä tulokset pätevät vielä tänäänkin. Toisaalta sydänlääkärit ja potilaat saivat valita tutkimuksessa toimenpiteen. Tämä on saattanut vääristää tuloksia ohitusleikkauksen hyväksi, koska lääkärit ehdottavat toisinaan pallolaajennusta huonokuntoisille potilaille tai potilaille, jotka kärsivät sairauksista, jotka voisivat kohottaa heidän riskiään kuolla pian minkä tahansa sydämeen ja verisuoniin liittyvän toimenpiteen jälkeen.

Muutaman vuoden kuluessa saataneen parempia vastauksia kysymykseen toimenpiteiden paremmuudesta. Ainakin kolmessa meneillään olevassa tutkimuksessa (FREEDOM, SYNTAX ja VA CARDS) vertaillaan pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen lyhyt- ja pitkäaikaisia vaikutuksia useita sepelvaltimoita käsittävässä tai muuten komplisoituneessa sepelvaltimotaudissa.

Siihen saakka pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen hoitotulosten välisiä eroja on pidettävä sen verran pieninä, että potilas voi rauhassa valita, kun se vain on mahdollista. Potilaan kannattaa epäröimättä kysyä lääkäriltään, miksi tämä suosittelee jompaakumpaa toimenpidettä. Aina voi myös kysyä jonkun toisen asiantuntijan mielipidettä.

Moninkertaiset toimenpiteet

Takautuvassa tutkimuksessa ohitusleikkaus osoittautui vaikeimmissa tapauksissa hieman pallolaajennusta paremmaksi.

Ohitusleikkaus

Pallolaajennus

Elossa 18 kuukauden kohdalla ja ilman uutta sydäninfarktia

-3 tukkeutunutta sepelvaltimoa

96,0 %

94,6 %

-2 tukkeutunutta sepelvaltimoa

94,5 %

92,5 %

Tarvitsi uusintatoimenpiteen 18 kuukauden sisällä

5,1 %

30,6 %

Onko toimenpide todella tarpeen?

Sydäninfarktin sattuessa heti tehty pallolaajennus tai hätäohitusleikkaus on ehdottomasti paras hoito. Tämä ei koske lievää rasitusrintakipua (angina pectoris) tai oireettomasti ahtautunutta sepelvaltimoa. Ennen kuin näissä tapauksissa harkitaan toimenpiteitä, kannattaa harkita konservatiivista lähestymistapaa: lääkkeitä, jotka lievittävät rintakipua, suojaavat sydäntä ja verisuonia ja ehkäpä myös kohottavat suojaavaa HDL-kolesterolia sekä liikuntaa ja terveellistä ruokavaliota.

Pelkkä lääkehoito ei ole vain vaihtoehto. Sen pitäisi pikemminkin olla oleellinen osa elämää pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen jälkeen. Pallolaajennus murskaa kolesteroliplakin ja ohitusleikkauksella rakennetaan verenkierrolle kiertotie, mutta vain lääkehoidolla voidaan taistella plakkien kehittymisen aiheuttavaa valtimon rasvoittumaa vastaan. Ilman sitä plakkien kasvu jatkuu tuhoisana.

Stabiilista angina pectoriksesta tai hiljaisesta sepelvaltimoiden ahtaumasta kärsiville potilaille pelkkä lääkehoito tehoaa yhtä hyvin kuin pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Lääkehoidolla vältetään pieni, mutta varsin todellinen pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen aiheuttama komplikaatioriski. Nämä komplikaatiot ulottuvat infektioista aivohalvaukseen ja aina kuolemaan asti. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation -koe (COURAGE) osoitti, että ohitusleikkauksen lisääminen parhaaseen mahdolliseen lääkehoitoon ei ehkäissyt yhtään pelkkää lääkehoitoa paremmin tulevia sydäninfarkteja eikä pidentänyt elinaikaakaan lääkehoitoon verrattuna. COURAGE-kokeen opetuksena on, että pallolaajennus voi olla vaihtoehto, mutta ei välttämättömyys stabiilin angina pectoriksen hoidossa.

Ongelmallista on sekin, miten potilas onnistuu käyttämään klopidogreeliä ja aspiriinia joka päivä ainakin vuoden ajan saatuaan lääkettä vapauttavan stentin. Näitä lääkkeitä tarvitaan ehkäisemään äkillisten ja usein hengenvaarallisten verihyytymien kehittyminen stenttiin. Nämä lääkkeet voivat kuitenkin panna mahan lujille tai aiheuttaa mahasuolikanavan verenvuotoa, etenkin potilailla, jotka käyttävät myös tulehduskipulääkkeitä, kuten ibuprofeenia vaikkapa nivelkipuihin. Eräät lääkärit eivät myöskään halua potilaidensa lopettavan tämän yhdistelmälääkityksen käyttöä niin pitkäksi aikaa, että heille voitaisiin laittaa lonkkaproteesi tai sydämeen tekoläppä, heidän sappirakkonsa poistaa tai että heille voitaisiin suorittaa jokin muu leikkaus. Ennen kuin potilas suostuu stenttiä käyttävään pallolaajennukseen, hänen kannattaa varmistua siitä, että lääkärillä on strategia stentin suojaamiseksi, mikäli potilas jossakin vaiheessa tarvitsee toimenpidettä.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

 

Lisätietoja:

Kommentoi »