Rasitusrintakipu

Yksi tuntee portaita kiivetessään rintakehässään kireyttä. Toinen on juuri äsken syönyt maittavan ja ison aterian ja kokee outoa puristavaa tunnetta, kummallista kyllä, nimenomaan leukaperissään. Kolmas herää keskellä yötä tuntien ikään kuin joku istuisi hänen rintakehänsä päällä.

Kaikissa kolmessa skenaariossa päähenkilön mieleen tulee väistämättä kysymys: ”Olenko saanut sydäninfarktin?” Tästä voikin olla kysymys ja tällöin kannattaa hakeutua heti hoitoon. Toisaalta on myös mahdollista, että kyse on rasitusrintakipukohtauksesta.

Sydäninfarktin ja rasitusrintakivun taustalla vaikuttavat samat syyt: verta pumppaava sydänlihas ei saa riittävästi verta eikä siten happeakaan. Jos kyseessä on sydäninfarkti, hapenpuute saa joukon sydänlihassoluja kuolemaan. Infarkti tarkoittaa riittämättömästä verivirtauksesta aiheutunutta kuolioitunutta aluetta.

Rasitusrintakipu on puolestaan vain sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttama oire. Tämä ei merkitse sitä, että rasitusrintakipu olisi jotakin vähäpätöistä, vaan se on sydäninfarktin merkittävä riskitekijä ja monesti myös ensimmäinen merkki siitä, että valtimonrasvoittumistauti on ahtauttanut sydänlihasta huoltavia sepelvaltimoita. Lääkärit luokittelevat rasitusrintakivun kahteen tyyppiin: vakaaseen ja epävakaaseen rasitusrintakipuun. Kyse on vakaasta rasitusrintakivusta, mikäli se ilmenee liikuttaessa tai jännitettäessä. Epävakaata rasitusrintakipua voi ilmetä myös levossa ja rentoutuneena.

Monet potilaat tuntevat epämukavuuden tunnetta, joka tuntuu selvästi samanlaiselta kuin rasitusrintakipu, mutta ei kuitenkaan liity mitenkään sydämeen. Monilla sydänlihaksen hapenpuutteesta kärsivillä potilailla ei puolestaan ilmene lainkaan klassista, rintaa raastavaa rasitusrintakipua tai epämukavuuden tunnetta, joka voi käsittää mm. hengitysvaikeuksia, pahoinvointia, väsymystä, hikoilua ja huimausta.Tällaisia oireita ilmenee muita useammin naisilla, diabeetikoilla ja vanhoilla ihmisillä.

Sydän sijaitsee hieman rintakehän keskilinjan vasemmalla puolella, rintalastan takana. Kohtalaisen hyväkuntoisen aikuisen sydän lyö noin 70 kertaa minuutissa ja pumppaa jokaisella lyönnillä isoon verenkiertoon noin 90 millilitraa verta. Tämä merkitsee noin 9 000 litraa verta vuorokaudessa.

Pystyäkseen tekemään työnsä sydän tarvitsee riittävästi verta, joten ei olekaan sattuma, että happeutunutta verta sydänlihakseen tuovien valtimoiden eli oikean ja vasemman sepelvaltimon alkukohdat ovat aortan tyvessä, jossa happeutunut veri siirtyy sydämen vasemmasta kammiosta aorttaan.

Sydänlihas saa happeutuneesta verestä ensimmäiset tipat, mutta se ei ole kovin ahne. Ihmisen ollessa levossa itse sydänlihas tarvitsee pari desilitraa verta minuutissa. Veri kiertää vaiheittain sepelvaltimojärjestelmän läpi siten, että suurin osa siitä ryöpsähtää eteenpäin sydämen ollessa rentoutuneena ja kammioiden (joita on kaksi: oikea ja vasen) täyttyessä verellä.

Sydänlihas kärsii rasitusrintakipua aiheuttavasta hapenpuutteesta, kun se ei saa pumppaustyönsä vaatimaa verimäärää. Ruumiillinen kuormitus, viha ja pelko aiheuttavat elimistössä adrenaliinin ja noradrenaliinin tulvan. Hormonit saavat sydämen pumppaamaan yhä kovemmin ja nopeammin. Pystyäkseen tähän sydän tarvitsee enemmän energiaa, jota se saa verestä hapen, sokerin ja rasvan muodossa. Normaalisti tämä on erittäin hyvin orkestroitu tapahtuma. Jos sydän tarvitsee enemmän energiaa, se lähettää viestejä muualle elimistöön, valtimot laajentuvat ja lisää verta virtaa sydämeen.

Mutta voi meitä: sepelvaltimomme ovat alttiita valtimonrasvoittumistaudille eli ateroskleroosille. Se on prosessi, jossa sepelvaltimoiden sileisiin seinämiin kertyy ahtauttavia plakkeja. Prosessin edetessä yhä vähemmän verta pääsee suonten läpi, jolloin sydänlihas kärsii yhä pahemmasta hapen ja muidenkin tarvitsemiensa aineiden puutteesta. Samanaikaisesti sydänlihakseen kertyy maitohapon tapaisia kuona-aineita, koska se ei pääse riittämättömän verenkierron takia niistä eroon. Tuloksena kehittyy rasitusrintakipu tai muunlainen sydänlihaksen hapenpuute.

Todellisia ongelmia ilmenee näiden plakkien haurastuessa tai revetessä, jolloin niiden runsaasti kolesterolia sisältävää sisältöä pääsee verenkiertoon.Tällöin muodostuu verihyytymiä ja ahtautunut verisuoni saattaatukkeutua kokonaan. Tuloksena ilmenee vakavampi tilanne: epävakaa rasitusrintakipu tai mahdollisesti täysimittainen sydäninfarkti.

Muutkin tilat kuin ateroskleroosi voivat aiheuttaa sydänlihaksen hapenpuutetta. Kun sydämen on koko ajan työskenneltävä kovemmin kohonneen verenpaineen tai vaurioituneen sydämen läpän takia, sydänlihas paksuuntuu. Tästä seuraa kaksi asiaa: Ensinnäkin, sydänlihas tarvitsee enemmän verta, joten veren tarve kasvaa. Toiseksi, laajentuneen sydämen takia verivirtaus sepelvaltimopuuston läpi saattaa hidastua, jolloin veren saanti vähenee. Tämä johtuu siitä, että kun sydänlihas on paksuuntunut, saman verimäärän on virrattava entistä useamman pienen verisuonen läpi. Sama ilmiö tapahtuu joskus suihkussakin jonkun muun juoksuttaessa toisessa kylpyhuoneessa vettä samaan aikaan: vesisuihku hyytyy.

Sepelvaltimoihin voi myös ilmaantua spasmi, joka ahtauttaa niitä ilman ateroskleroosiakin. Adrenaliiniryöppy voi laukaista tällaisen spasmin.

Rasitusrintakipupotilaat kuvailevat yleensä oireitaan raskaina, painostavina ja puristavina tuntemuksina. Epämukava tunne tuntuu usein tulevan aivan rintalastan takaa. Kipu voi levitä sieltä jompaankumpaan hartiaan, kaulalle tai leukaperiin, jopa hampaisiin. Kipu säteilee syntypaikkansa ulkopuolelle, koska mainittuja kehon osia palvelevat sensoriset hermot yhtyvät selkäytimeen samoissa kohdissa kuin sydäntäkin palvelevat sensoriset hermot.

Vakaata rasitusrintakipua pitäisi oikeastaan kutsua ennustettavaksi rasitusrintakivuksi, koska sen määräävimpänä piirteenä on se, että tietty määrä rasitusta tai tietyn tasoinen emotionaalinen reaktio ennustettavasti provosoivat kohtauksen.

Jotkut vakaasta rasitusrintakivusta kärsivät potilaat joutuvat rajoittamaan aktiivisuuttaan vain vähän: he eivät ehkä pysty kiipeämään portaita yhtä hyvin kuin ennen. Joillakin potilailla sairaus voi kuitenkin muuttaa minkä tahansa ruumiillisen ponnistuksen ylivoimaiseksi. Vakaa rasitusrintakipu voi myös vaihdella jonkin verran päivän mittaan, mikä luultavasti johtuu verisuonten tonuksen muutoksista, mikä säätelee osaltaan valtimoiden laajenemista ja supistumista.

Vakaarasitusrintakipu johtuu usein valtimoita ahtauttavasta valtimonrasvoittumistaudista. Oireet ovat vakaita, koska ateroskleroottinen plakkikin on vakaa. Ihminen voi elää vakaan rasitusrintakivun kanssa vuosia. Lepo, rauhallinen elämäntyyli ja silloin tällöin otettu nitroglyseriinitabletti saa yleensä yksittäisen kohtauksen hellittämään.

Epävakaa rasitusrintakipu ilmaantuu usein äkillisesti kuin salama kirkkaalta taivaalta. Aikaisemmin huomaamaton ateroskleroottinen plakki saattaa revetä aiheuttaen täydellisen valtimotukoksen. Jokin sepelvaltimo saattaa tukkeutua spasmin takia. Tärkeimmät oireet ovat samoja kuin vakaassa rasitusrintakivussakin, mutta epävakaa rasitusrintakipu voi ilmaantua jo vähäisessä tai olemattomassa rasituksessa, sitä on useammin ja se voi olla vaikeampaa kuin vakaa rasitusrintakipu, joten epämiellyttävät painontunteet ja puristavat tuntemukset ovat tuskallisia.

Vakaata rasitusrintakipua tyydytään usein seuraamaan ja siihen puututaan tarvittaessa. Epävakaa rasitusrintakipu on sen sijaan lääketieteellinen hätätilanne, joka merkitsee lähes poikkeuksetta sairaalahoitoa lukuisine testeineen. Epävakaata rasitusrintakipua sanotaan toisinaan sydäninfarktia enteileväksi rasitusrintakivuksi, jotta potilaat saataisiin tajuamaan, että he ovat suuressa vaarassa saada sydäninfarktin.

Lääkäri aloittaa usein kysymällä potilaalta tämän valtimonrasvoittumistaudin riskitekijöistä, kuten tupakoinnista, diabeteksesta, kohonneesta verenpaineesta ja sepelvaltimotaudin sukurasituksesta. Hän kuuntelee sydäntä kuullakseen läppävioista tai sydämen vajaatoiminnasta kieliviä ääniä.

Lähes jokaiselta rasitusrintakipupotilaalta otetaan myös EKG, jolla voidaan tutkia sydämen sähköistä toimintaa. EKG:ssä voidaan havaita sydänlihaksen hapenpuute, vaikka se ei aiheuttaisikaan rasitusrintakipua. Se voi myös auttaa lääkäriä havaitsemaan hapenpuutteen käynnistämiä sydämen rytmihäiriöitä tai jatkuvan työtaakan aiheuttamaa sydänlihaksen paksuuntumista.

EKG otetaan usein potilaan kävellessä kävelymatolla tai polkiessa kuntopyörällä. Tällä rasituskokeella (pankkien säätelyn asiantuntijat ovat omaksuneet tämän termin lääketieteestä) voidaan nähdä, miten potilaan sydän reagoi kuormitukseen turvallisissa ja hallituissa olosuhteissa. Sydänlihaksen hapenpuute, joka ei ole potilaan ollessa lepo-EKG:ssä ilmeinen, saattaa näkyä rasituskokeessa selvästi.

Joillekin potilaille tehdään lisäksi sydämen kaikukuvaus, jossa tuotetaan ultraäänen avulla kuvia sydämestä. Toisille potilaille tehdään testejä, joilla voidaan havaita, ovatko sepelvaltimot tukkeutuneet. Tässä käytetään yhä enenevässä määrin nopeita CT-skannereita, mutta sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jossa varjoaine saadaan kulkeutumaan sydämeen valtimon kautta pujotetulla katetrilla, jotta sepelvaltimot näkyisivät paremmin, on edelleenkin tärkein tutkimus arvioitaessa sepelvaltimoiden ahtauma-astetta.

Asiantuntijat ovat kehittäneet seikkaperäisiä ”jos näin, niin siitä seuraa tämä” -tyyppisiä päätöskaavioita rasitusrintakivun diagnosoimiseksi. Tässä artikkelissa ei sen tarkemmin kuvata näiden kaavioiden eri haaroja: muuttujia on yksinkertaisesti liikaa. Tässä yhteydessä mainittakoon, että jos rasitusrintakipu on epävakaata, potilaalle tehdään monenlaisia lisäkokeita ja niiden ensisijaisena tarkoituksena on havaita mahdollisesti jo kehittynyt tai kehittymässä oleva sydäninfarkti. Kummassakin tapauksessa tarvitaan välitöntä hoitoa.

Lievää tai keskivaikeaa rasitusrintakipua hoidetaan lähes aina lääkkeillä. Nitroglyseriini on peruslääke ja samalla tärkein rasitusrintakipua lievittävä lääke, vaikka markkinoilla on myös pitkävaikutteisia nitraatteja, joita voidaan käyttää säännöllisesti ehkäisemään rasitusrintakipua.

Nitroglyseriini on voimakas vasodilataattori, joka laajentaa ja rentouttaa valtimoita ja laskimoita, vaikkakin se vaikuttaa voimakkaimmin juuri laskimoihin. Laskimoiden laajentuminen vähentää veren paluuta sydämeen ja pienentää näin sydämen työmäärää. Se otetaan usein kielen alla liukenevana ja imeytyvänä liukotablettina, jolloin sen vaikutus alkaa muutamassa minuutissa.

Vakaasta rasitusrintakivusta kärsiville potilaille määrätään tavallisesti myös beetasalpaajaa. Vastustamalla adrenaliinin ja noradrenaliinin vaikutuksia beetasalpaajat hidastavat sydämensykettä, jolloin sen happeutuneen veren tarve pienenee. Jos beetasalpaajat eivät tehoa tai niiden aiheuttamat haittavaikutukset ovat sietämättömiä, tällöin voidaan käyttää kalsiumkanavan salpaajia. Ne laajentavat sepelvaltimoita ja pienentävät samalla sydämen energiantarvetta. Myös ACE-estäjät ja ATR-salpaajat pienentävät sydämen veren tarvetta alentamalla verenpainetta ja rentouttamalla valtimoita kaikkialla kehossa.

Myös veren hyytymistä vähentävä lääkehoitoon tärkeä osa rasitusrintakivun hoitoa. Verihiutaleet ovat veren solunkaltaisia hiukkasia, joiden ansiosta veri voi hyytyä. Antitromboottisen hoidon ansiosta verihiutaleet eivät takerru yhtä herkästi toisiinsa, jolloin sydäninfarkteja tai aivohalvauksia aiheuttavien verihyytymien muodostumisen riski pienenee. Hyväksi havaittu aspiriini on tämänhoidon työhevonen, mutta se on saanut klopidogrelista vahvan täydentäjän, etenkin potilailla, jotka eivät reagoi riittävästi aspiriiniin. Yhä suuremmalle osalle rasitusrintakipupotilaista määrätään molempia lääkkeitä.

Sepelvaltimoiden pallolaajennus ja ohitusleikkaus ovat kaksi tärkeintä revaskularisaatiotoimenpidettä. Pallolaajennus, jossa tukkeutunut sepelvaltimo avataan katetriavusteisesti ja sepelvaltimoon asennetaan stentti pitämään suoni avoinna, on ohitusleikkausta vähemmän kajoava toimenpide. Pallolaajennus tehdäänkin usein ensimmäisenä vaihtoehtona, mikäli sepelvaltimotukos ei ole liian vaikea. Ohitusleikkaus, jossa sepelvaltimoverenkierto ohjataan uudelle reitille käyttämällä muualta kehosta otettuja verisuonia, on iso leikkaus ja sellaisena varattu pääsääntöisesti potilaille, joiden valtimoiden rasvoittuminen on pitemmälle edennyttä ja laaja-alaisempaa.

Pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen suhteellisesta paremmuudesta käydään koko ajan vilkasta keskustelua. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistiin vuonna 2008 tutkimus, jonka mukaan ohitusleikkaus olisi parempi hoitovaihtoehto potilailla, joilla on useita tukkeutuneita sepelvaltimoita, mutta tämä tuskin on viimeinen sana aiheesta. Meneillään on useita tutkimuksia, jotka saattavat helpottaa valintaa pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen välillä.

Copyright © 2009 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.