Terve.fi

Anoreksia nervosan hoito

Anoreksia nervosan hoito
Moniammatillinen lähestymistapa toimii parhaiten, mutta anoreksia uusiutuu helposti
Julkaistu: 16.12.2011

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) on kertonut, että yhä useampia potilaita on joutunut kuluvan vuosikymmenen aikana syömishäiriöiden takia sairaalahoitoon Yhdysvalloissa. Tavallisin syömishäiriödiagnoosi on ollut anoreksia nervosa eli laihuushäiriö, joka käsitti 37 % sairaalahoitoa vaativista tapauksista vuosina 2005–2006, mikä oli 17 % enemmän kuin vuosina 1999–2000. Toiseksi yleisin diagnoosi oli bulimia nervosa eli ahmimishäiriö, joka käsittää oksenteluun johtavaa ahmimista. Tämä syömishäiriö käsitti vuoden 2006 loppuun mennessä 24 % tapauksista.

Lähes joka kahdessadas yhdysvaltalainen sairastuu elämänsä aikana anoreksiaan (heistä kolme neljäsosaa on naisia). Sana anoreksia on johdettu kahdesta kreikan kielen sanasta, jotka voidaan suomentaa osapuilleen: ”ilman ruokahalua”, mutta tämä termi on kylläkin harhaanjohtava. Anoreksiaa sairastavat potilaat eivät nimittäin menetä ruokahaluaan, vaan pyrkivät vain kaikin keinoin tukahduttamaan sen. He pelkäävät jatkuvasti lihovansa ja ovat vakuuttuneita siitä, että ovat liian lihavia, vaikka ovat silmiinpistävän alipainoisia. Tämän prosessin tuloksena he näännyttävät itsensä hengenvaaralliseen tilaan.

Vaikeimmissa tapauksissa potilaalle ilmaantuu hengenvaarallisia komplikaatioita, kuten sydämen rytmihäiriöitä sekä munuaisten ja maksan vajaatoimintaa. Tästä syystä anoreksia nervosa onkin yksi kaikkein hengenvaarallisimmista psykiatrisista sairauksista.

Potilaiden kuolleisuus on 5,6 % jokaista oireista vuosikymmentä kohti. Hoito on haastavaa, koska nälkiintyminen vahingoittaa pahasti, paitsi koko muuta kehoa, myös aivoja aiheuttaen ajattelun, emootioiden ja käyttäytymisen muutoksia, joiden normalisoiminen saattaa olla työn takana. 

  • Anoreksia nervosa eli laihuushäiriö on yksi kaikkein hengenvaarallisimmista psykiatrisista sairauksista.
  • Moniammatillinen lähestymistapa toimii parhaiten, mutta hoito on haastavaa, koska nälkiintyminen saattaa aiheuttaa pysyviä ajattelun ja käyttäytymisen muutoksia.
  • Sairauteen määrätään usein lääkkeitä, mutta niiden tehosta anoreksiaan on vain vähän näyttöä. 

Riskitekijät ja diagnoosi

Anoreksia nervosa on monimutkainen ja monitahoinen sairaus, joka voi kehittyä noin kahdeksan vuoden iästä alkaen. Se alkaa useimmiten 15–18 vuoden iässä. Ison, kansallisesti edustavan yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan uusia tapauksia ei ilmaannu enää kolmannen vuosikymmenen puolivälin jälkeen. Tämä viittaa siihen, että aikuiset ovat anoreksian takia hoitoon hakeutuessaan itse asiassa kamppailleet sairauden kanssa jo aikaisemmin.

Kaksostutkimukset viittaavat siihen, että anoreksia nervosan periytyvyys on 71 % (samaa luokkaa kuin pakko-oireisen häiriön), mikä puolestaan viittaa siihen, että perimän merkitys on tautialttiuden kannalta suurempi kuin ympäristötekijöiden. Kaiken lisäksi tietyt persoonallisuuspiirteet, kuten perfektionismi, tyytymättömyys omaan kehoon sekä pakkoajatukset ja -käyttäytyminen altistavat anoreksia nervosalle. Muita riskitekijöitä ovat mm. aikaisempi ahdistuneisuus, masennus, päihteiden väärinkäyttö sekä pahoinpitelyn tai seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen.

Ympäristötekijät, kuten langanlaihoja valokuvamalleja esittelevät lehdet sekä internetsivustot, joilla julkaistaan laihuutta ihannoivia kuvia ja tarinoita, saattavat laukaista anoreksian. Nämä ulkoiset vihjeet saattavat saada alttiin yksilön painon laskemaan, mikä puolestaan käynnistää itseään kiihdyttävän, syömistä vähentävän ja yhä pienempää kehoa tavoittelevan pakkomielteisen noidankehän.

DSM-IV-tautiluokituksessa luetellaan diagnoosin vaatimia erityiskriteerejä (katso edempänä) ja kuvataan anoreksia nervosan kaksi alatyyppiä. Rajoittavaa alatyyppiä edustava potilas vähentää rajusti syömistään. Pakonomaisesti syövää tyyppiä edustava potilas sen sijaan laihtuu pakottamalla itsensä oksentamaan tai käyttämällä laksatiiveja, diureetteja ja peräruiskeita. Anorektikot saattavat myös liikkua ylettömästi pyrkiessään laihtumaan.

Kun paino alenee riittävästi, jotta anoreksia nervosan kriteerit täyttyvät, potilailla saattaa ilmetä ajatteluprosessien muutoksia, kuten keskittymisvaikeuksia. He voivat kehittää ruokaan liittyviä outoja rituaaleja, kuten ruoan pilkkomista pieniksi paloiksi, syömistä vain tiettyinä aikoina ja ruoan jatkuvaa punnitsemista. Painon noustessa nämä psykologiset ongelmat voivat lievittyä, mutta ne häviävät vain harvoin täysin, joten ylläpitohoito on erityisen tärkeää. 

Anoreksia nervosan diagnostiset kriteerit

  • Ikään ja pituuteen suhteutettu paino alle 85 % normaalipainon viitealueen alarajasta
  • Huomattava lihomisen ja lihavuuden pelko huolimatta alipainoisuudesta
  • Virheellinen käsitys omasta painosta tai kehonkuvasta ja suhteeton huoli omasta painosta
  • Aikaisemmin menstruoineilla naisilla kuukautisten poisjäänti peräkkäin vähintään kolmen kierron ajaksi 

Alustavat hoitopäätökset

Anoreksia nervosaa sairastavat potilaat tarvitsevat moniammatillista hoitoa, joka käsittää ravitsemushoitoa, psykologista neuvontaa ja käyttäytymisen modifiointia. Potilaan tilan mukaan hoito voi tapahtua avohoitona, avohoidon ja sairaalahoidon välimuotona tai intensiivisenä sairaalahoitona. Riippumatta asetelmasta perheen osallistuminen on välttämätöntä hoidettaessa lapsia ja nuoria anorektikoita (katso ”Maudsleyn metodi”).

Potilaan paino ratkaisee tavallisesti sen, miten aggressiivisesti häntä on hoidettava. Yleisesti ottaen aikuispotilaiden kohdalla tarvitaan sairaalahoitoa tai selkeästi strukturoitua avohoito-ohjelmaa, mikäli hänen painonsa alenee yli 15 % alle normaalipainon alarajan. Aliravitut lapset ja nuoret ovat vaarassa kärsiä peruuttamattomista kehityksellisistä häiriöistä, joten sairaalahoitoa tarvitaan jo ennen kuin paino alenee 15 % ihannepainon alapuolelle.

Amerikan psykiatrijärjestö APA suosittelee hoitosuosituksissaan ottamaan päätöksiä tehtäessä huomioon muitakin tekijöitä. Tällaisia tekijöitä ovat mm. potilaan laihtumisnopeus ja mahdolliset vakavat lääketieteelliset komplikaatiot. 

Maudsleyn metodi

Maudsleyn sairaalassa Lontoossa kehitetty hoito on osoittautunut tehokkaimmaksi hoidoksi lapsille ja nuorille, jotka ovat sairastaneet anoreksia nervosaa enintään kolmen vuoden ajan (mikä viittaa kroonistumattomaan tautiin). Tässä kolmivaiheisessa hoidossa korostetaan perheen osallistumista. 

Vaiheessa 1 lääkäri työskentelee potilaan vanhempien ja sisarusten kanssa siten, että nämä oppivat strategioita, joiden avulla he voivat opastaa ja rohkaista potilasta syömään enemmän, vaikkakin täsmällinen ravitsemusstrategia jätetään perheen päätettäväksi. Kun potilas alkaa vaiheessa 2 syödä yhä normaalimmin ja hänen painonsa alkaa nousta, painopiste siirtyy tunnistamaan ja muuttamaan perheen dynamiikkaa, joka saattaa jarruttaa potilaan toipumista. Vaiheessa 3, kun lapsen paino on normalisoitunut, lääkäri työskentelee potilaan ja hänen perheensä kanssa parantaakseen ihmissuhteita ja auttaakseen lasta tulemaan yhä itsenäisemmäksi. 

Ravitsemusterapia edistämään painonnousua

Potilaat kärsivät usein hoitoon tullessaan pahasta aliravitsemuksesta. Koska aliravitsemus vaikuttaa heidän ajatteluunsa, heistä tulee todennäköisesti yhä negatiivisempia, pakkomielteisempiä ja manipulatiivisempia. Tässä vaiheessa mikään potilaan omaa oivalluskykyä vaativa psykoterapia ei luultavasti tehoa. Mikäli potilas on lääketieteellisesti vakaa, välittömänä tavoitteena on antaa hänelle tukea ja rohkaista häntä saamaan lisää painoa.

Lääkärit yhdistävät usein positiivisen vahvistamisen, kuten painonnousun kehumisen ja painonnousun palkintona saatavat etuoikeudet tiiviiseen monitorointiin, kuten potilaan vieressä ruokapöydässä istumiseen, jotta potilas söisi säännöllisesti sekä potilaan säännöllisen punnitsemiseen. Tämän hoitovaiheen läpivieminen rankaisevan sijasta myötätuntoisessa hengessä on iso haaste.

Ohjelmat vaihtelevat yksityiskohdiltaan, mutta niissä kaikissa lisätään potilaan saaman energian määrää ja rajoitetaan yletöntä liikkumista, jotta paino kohoaisi. Sairaalahoidossa on järkevää pyrkiä saamaan paino nousemaan noin kilon verran viikossa. Avohoidossa painon tulisi nousta 0,2–0,5 kiloa viikossa.

Syömisestä kieltäytyvät ja hengenvaarallisesti nälkiintyneet potilaat saattavat tarvita nenämahaletkuruokintaa. Tätä pidetään kuitenkin yleisesti viimeisenä keinona. Ruokintaletkun käyttö on potilaan tahdon vastainen toimenpide, minkä lisäksi näin meneteltäessä voidaan vaarantaa koko hoito, jonka tavoitteena ovat lääketieteellisten riskien välttäminen ja potilaan omat toiveet kohtuullisen tyydyttävän ja nautittavan elämän elämiseksi. 

Lääkehoito

Vaikka anoreksiapotilaille määrätäänkin usein lääkkeitä, niiden tehosta on vain vähän näyttöä. Ainakaan hoidon alkuvaiheessa potilaan paino ei niiden avulla juurikaan nouse eikä psyykkinen stressikään lievity kovin hyvin.

Masennuslääkkeet

Kansainvälisen Cochrane Collaborationin laatimassa katsauksessa on päädytty siihen, että näyttö ei riitä suosittelemaan masennuslääkkeiden käyttöä tukemaan sen paremmin potilaiden painonnousua kuin lievittämään anoreksia nervosaan liittyviä psyykkisiä oireitakaan. APA:n hoitosuosituksessa ei kuitenkaan olla jälkimmäisessä asiakohdassa samaa mieltä. Niinpä niissä neuvotaankin, että serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet (SSRI) yhdessä psykoterapian kanssa saattavat lievittää joidenkin potilaiden masennusta, ahdistuneisuutta ja pakko-ajatuksia, kunhan heidän painonsa saadaan kääntymään nousuun.

Anoreksiapotilaiden pitäisi välttää trisyklisten masennuslääkkeiden ja MAO-estäjien käyttöä, koska ne aiheuttavat SSRI-lääkkeitä herkemmin haittavaikutuksia. FDA on sitä paitsi antanut bupropionin käytöstä syömishäiriöisten potilaiden hoidossa voimakkaimman varoituksen, joka perustuu niiden tällä potilasryhmällä aiheuttamaan kohonneeseen epileptisten kohtausten riskiin.

Psykoosilääkkeet

Vaikka tapausselostuksissa ja pienissä kontrolloimattomissa kokeissa onkin saatu viitteitä siitä, että toisen sukupolven psykoosilääkkeet saattaisivat auttaa joitakin anoreksiapotilaita, vankkaa näyttöä tästä ei ole. Esimerkiksi olantsapiinin valmistaja rahoitti satunnaistetun ja kontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen, jossa päädyttiin siihen, että tämä lääke tehosti lumehoitoa paremmin aikuisanorektikoiden painonnousua ja vähensi myös enemmän pakko-ajatuksia sekä aterioihin liittyvää ahdistuneisuutta. Tutkimukseen osallistui kuitenkin vain 34 potilasta ja hyöty oli vähäinen. Tutkimuksen alkaessa molemmissa naisryhmissä keskimääräinen painoindeksi oli noin 16, joten potilaat olivat alipainoisia. Tutkimuksen päättyessä keskimääräinen painoindeksi oli lumevalmistetta saaneilla naisilla 19,7 ja olantsapiinia saaneilla 20,3, joten naiset olivat molemmissa ryhmissä keskimäärin lähellä normaalipainon alarajaa. 

Psykoterapia tukee toipumista ja ehkäisee uusiutumista

Potilaiden painon noustua riittävästi, jotta he hyötyisivät psykoterapiasta ja käyttäytymisinterventioista, hoidon tavoitteena on auttaa heitä tunnistamaan ruokaan kohdistuvat ajattelun vääristymänsä, löytämään parempia keinoja käsitellä emootioitaan ja stressiään sekä löytämään keinoja välttää taudin uusiutuminen. Tämä saattaa vaatia sekä potilailta että lääkäreiltä aikaa ja sinnikkyyttä.

Taudin uusiutumisen ehkäiseminen on jatkuva haaste. Tauti uusiutuukin vuoden kuluessa lähes joka toisella potilaalla, jotka ovat onnistuneet saamaan lisää painoa osallistuttuaan sairaalassa toteutettuun hoito-ohjelmaan. Pitkäaikaisistakin tutkimuksista on saatu masentavan huonoja tuloksia. Niiden mukaan 50–73 %:lla yliopistosairaaloissa hoidetuista potilaista anoreksia nervosan kriteerit täyttyvät vielä 10 vuoden kuluttua kotiuttamisesta.

Eniten näyttöä on siitä, että psykoterapia parantaa aikuispotilaiden parantumisen todennäköisyyttä. Kognitiivinen käyttäytymisterapia auttaa potilaita tunnistamaan ja muuttamaan ruokaan kohdistuvaa vääristynyttä ja sopeutumista haittaavaa ajatteluaan, interpersonaalinen tai psykodynaaminen terapia puolestaan auttaa heitä parantamaan ihmissuhteitaan.

Muutamassa tutkimuksessa on selvitetty lääkkeiden käyttöä taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi. Yhdessä tutkimuksessa saatiin viitteitä siitä, että fluoksetiinista saattaisi olla hieman hyötyä, mutta se ei juurikaan tehostanut kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Tätä seuraavassa toisessa tutkimuksessa edellisen tuloksia ei kyetty toistamaan.

Vaikka anoreksian hoito saattaakin tuntua aika ajoin pelottavalta, potilaita voidaan ainakin opettaa pitämään kaikkein tuhoisimpia oireitaan kurissa, kunhan heille suodaan tätä varten riittävästi aikaa ja hyvä terapeuttinen suhde. Tässä tietty realismi on kuitenkin paikallaan sikäli, että potilaiden ruokaan ja omaan painoonsa kohdistuvat asenteet eivät välttämättä koskaan normalisoidu, joten heidän on ehkä oltava koko loppuikänsä varuillaan välttääkseen taudin uusiutumisen. 

Lähteet:

American Psychiatric Association. “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, Third Edition,” American Journal of Psychiatry (July 2006): Vol. 163, No. 7, Suppl, pp. 4–54.

Attia E, et al. “Behavioral Management for Anorexia Nervosa,” New England Journal of Medicine (Jan. 29, 2009): Vol. 360, No. 5, pp. 500–06.

Gowers SG. “Management of Eating Disorders in Children and Adolescents,” Archives of Disease in Childhood (April 2008): Vol. 93, No. 4, pp. 331–34.

Copyright © 2009 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

 

Kommentoi »