Rakenteellisia vaurioita ei fibromyalgiassa todeta, mutta kärsimys ja toimintarajoitteisuus on tavallista. Suomessa fibromyalgia ei riitä työkyvyttömyyseläkkeen perusteeksi.
Oireet ja löydökset
Fibromyalgiapotilas hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen. Yleensä potilaiden uni on virkistämätöntä, uupumus alkaa heräämisestä.
Potilaat oireilevat monimuotoisesti. Lähes kaikilla on suolistovaivoja ja gynekologisia ongelmia. Ärtyneen rakon oireilu ei ole harvinaista. Raajapainotteinen puutuminen on hyvin yleistä, mutta monilla on puutuneisuutta ja pistelyn tunnetta muuallakin. Fibromyalgiapotilailla on verrokkiväestöä useammin “levottomat jalat”.
Keskittymiskyvyttömyys, uuden oppimisen ja ajatusten ilmaisuvaikeus, muistin huononeminen, ja vaikeudet sopeutua uusiin, vaihtuviin tilanteisiin vaikeuttavat fibromyalgiapotilailla selviytymistä ansiotyössä. Heillä todetaan myös terveitä useammin masennusta ja ahdistusta, mutta se on ainoastaan poikkeuksellisesti vaikea-asteinen.
Huomattavan usein potilaat valittavat myös turvotusta, mitä on kuitenkin vaikea objektiivisesti havaita. Samoin kylmäraajaisuus ja/tai herkkä punastelutaipumus sekä limakalvojen kuivuus ovat yleisempiä kuin terveessä väestössä. Lukuisat ulkoiset tekijät (esim. matalapaine, veto, melu, saasteet) ja stressi lisäävät oireita.
Runsaista ja monimuotoisista oireista huolimatta löydökset ovat niukat. Potilaalla todetaan verrokkeja useammin nivelten yliliikkuvuus. Useat potilaat ovat yleisesti käsittelyarkoja, mutta kaikkien potilaiden lihaksista ja/tai lihasluuliitoksista on löydettävissä erittäin kipeitä paikkoja, joita käytetään myös oireyhtymän diagnosointiin.
Onko fibromyalgia yleinen oireyhtymä?
FM voidaan todeta 2–4 prosentilla väestöstä. Valtaosa potilaista on naisia ja oireyhtymän esiintyminen lisääntyy ikääntymisen myötä.
Suuri osa fibromyalgian luokittelukriteerit täyttävistä henkilöistä ei kuitenkaan tarvitse terveydenhuollon palveluita. Stressi ja taipumus psyykkiseen oireiluun myötävaikuttavat potilaiden hakeutumiseen ammattiauttajien tutkimuksiin ja hoitoihin.
Miksi fibromyalgiapotilas on kipeä, uupunut ja kärsii monenlaisista muista vaivoista?
Oletetaan, että oireyhtymä voi käynnistyä ja kehittyä useilla eri mekanismeilla. Eräät potilaat yhdistävät oireiden alun akuuttiin tapahtumaan (esim. tapaturma, pitkäkestoinen rasitus, henkinen järkytys, infektio). Toiset puolestaan ovat ”lapsuudesta alkaen” kärsineet kivuista. Naissukupuoli, huono fyysinen kunto, virkistystä antamaton uni, henkinen herkkyys, sekä taipumus alavireisyyteen ja ahdistukseen näyttävät liittyvän keskushermoston kivun käsittelymekanismien ja stressivasteen poikkeavaan säätelyyn.
Vaikka useimmat potilaat kohdentavat oireet tuki- ja liikuntaelimistöön, erityisesti lihaksiin, mitään yhteistä poikkeavuutta potilaiden lihaksista ei ole löydetty. Potilaiden kyky rentouttaa lihas vaikuttaa kuitenkin alentuneelta. Heidän huono fyysinen kuntonsa kielii lähinnä harjoituksen vähäisyydestä.
Fibromyalgiapotilaiden ääreistunnon aistimuskynnys ei poikkea terveistä verrokeista, mutta heidän kipukynnyksensä on merkitsevästi terveitä matalampi (allodynia) eikä se aiheudu psyykkisestä varuillaanolosta. Toistetun kipuärsykkeen taajuuden kasvaessa heidän koettu kipunsa kasvaa terveitä merkitsevästi voimakkaammin ja häviää hitaammin (hyperalgesia). Sekundaarisen hyperalgesian tavoin kipu ilmaantuu vaurioitumattomaan kudokseen.
Kivun aiheuttama hermosolujen toiminnan aktivoituminen pystytään kuvantamaan. Hermosolujen aktivoitumisen voimakkuus ei korreloidu annetun ärsykkeen voimakkuuteen vaan ilmoitetun kivun määrään. Niinpä samanasteinen kiputuntemus sekä terveillä että fibromyalgiaa sairastavilla aiheuttaa samansuuruisen hermosolujen toiminnanmuutoksen, vaikka terveillä sen aikaansaamiseen tarvitaan huomattavasti voimakkaampi energia.
Uupumus ja nopea väsyminen sekä fyysisessä rasituksessa että henkisessä paineessa on tyypillistä fibromyalgiapotilaille. Potilaat kertovat lähes poikkeuksetta kärsivänsä lepoa antamattomasta unesta. Unen aikaisessa aivosähkökäyrässä on useimmilla potilailla löydöksiä, mitkä paljastavat syvän (palauttavan) unen vajeen.
Lepoa antamattoman unen, huonon fyysisen kunnon ja mahdollisen alavireisyyden lisäksi hormonitoiminnan ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminnan poikkeavuudet saattavat selittää ainakin osan potilaiden herkästä uupumisesta.
Potilaiden kasvuhormonin (erittyy pääasiassa syvän unen vaiheessa) ja insuliinin kaltaisen kasvutekijä 1:n keskimääräiset seerumipitoisuudet ovat alentuneet. Lisäksi kasvuhormonikorvaus lievittää potilaiden oireita. Myös potilaiden kortisolin (stressihormonin) eritysvasteen erilaisissa rasituksissa on todettu poikkeavaksi.
Fibromyalgiapotilaiden verestä ja/tai selkäydinnesteestä mitattujen hermosolujen välittäjäaineiden (mm. serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin, substanssi-P) pitoisuuksissa on myös todettu poikkeavuuksia terveisiin verrokkeihin nähden.
Vaikka yksityiskohtaisia mekanismeja ei vielä tunnetakaan, nykykäsityksen mukaan fibromyalgiapotilaiden voimistunut kivunkokeminen aiheutuu keskushermoston herkistymisestä aistimuksille ja ärsykkeille.
Onko fibromyalgiapotilas psyykkisesti sairas?
On tavanomaista, että fibromyalgiapotilaille asetetaan psykiatrinen diagnoosi, jolloin tavallisimmin potilas luokitellaan joko masentuneeksi, ahdistuneeksi tai sopeutumisrajoitteiseksi.
On totta, että lääkärin apua hakevien fibromyalgiapotilaiden joukossa on ”tervettä väestöä” useammin masennuksesta ja ahdistuksesta kärsiviä potilaita, mutta fibromyalgiapotilaan masennus on vain poikkeuksellisesti vaikea-asteinen ja sellaista esiintyy yhtä usein fibromyalgiaakuin nivelreumaa sairastavilla tai ”terveillä” verrokeilla.
Lisäksi fibromyalgiapotilaiden alentunut henkinen suorituskyky korreloituu kivun määrään, ei masennus- tai ahdistusoireisiin. Masentuneiden potilaiden itsetunto näyttää kuitenkin rakentuvan pätemiseen suorittamisen välityksellä, mikä saattaa myötävaikuttaa erityisesti heidän lisääntyneeseen oireiluunsa stressitilanteissa.
Miten diagnoosi asetetaan
Fibromyalgian diagnostiikka on helppoa ja se perustuu potilaalta saatuun tietoon kipujen pitkäkestoisesta esiintymisestä vartalon kaikilla anatomisilla neljänneksillä ja niska-, rinta- ja lannerangassa ja lisäksi kansainvälisesti sovituista vartalon kohdista löytyviin kipupisteisiin.
Kipupisteet kuvastavat fibromyalgiaan liittyvää kipuherkkyyttä. Toisaalta kipupisteet yhdistyvät myös yksilön kokemaan yleiseen ahdinkoon ja hätään.
Miten fibromyalgiapotilasta hoidetaan
Potilaan luontaisena tavoitteena on paraneminen, oireettoman olotilan palautuminen ja täydellinen toimintakyky. Koska se useimmiten on mahdotonta, potilas saattaa ajautua terveyspalvelujen suurkuluttajaksi.
Asiallinen hoito voi käynnistyä vasta sen jälkeen, kun diagnoosi on asetettu. Mitä varhemmin diagnoosiin päästään, sen paremmin tarpeeton tutkimuskierre voidaan estää.
Hoidon tarve arvioidaan oireiston vaikeusasteen perusteella. Hoidon kulmakivet ovat potilaan elämäntilanteen kokonaisvaltainen kartoitus, opetus, fyysisen suorituskyvyn parantaminen, psykologiset hoitokeinot ja lääkitys.
Opetuksella pyritään vähentämään sairastamiseen liittyvää kuormittuneisuutta, rohkaisemaan itsehoitoon ja vähentämään harjoitteluun liittyvää pelkoa.
Fyysisen suorituskyvyn parantaminen kuntoilun avulla on tärkeä osa hoitoa. Jo matalatehoinen kestävyyskuntoharjoittelu (aerobinen) parantaa yleisvointia ja lievittää kipua. Soveltuvat lajit ovat esimerkiksi kävely, sauvakävely, vesiliikunta ja hiihto. Kevyt kävelykuntoilu ei lisää kipua ja soveltuu fibromyalgiapotilaille paremmin kuin harjoittelu kovemmalla teholla. Fibromyalgiaa sairastavat hyötyvät myös lihasvoimaa parantavista harjoitteista. Liikunnan tulee olla säännöllistä, vähintään kaksi kertaa viikossa tapahtuvaa. Liikuntaharjoituksiin voi yhdistää rentoutusharjoituksia.
Useimmat potilaat hakevat apua myös vaihtoehtoisista ja täydentävistä hoitomuodoista. Myönteisiä tuloksia oireiden lievityksestä on raportoitu mm. hypnoosista, homeopatiasta, akupunktiosta, manipulaatiohoidoista, lymfaterapiasta ja elävän ravinnon sekä biopalautteiden käytöstä.
Pääsääntöisesti potilaalla on oikeus parantua valitsemillaan keinoilla, mutta lääkäri voi turvautua ainoastaan hoitokeinoihin, joista on tutkimusnäyttöä ja/tai myönteistä kokemusta.
Lääkehoito
Lääkkeiden asema fibromyalgian hoidossa on vähäinen. Vahvin näyttö lääkkeiden hyödyllisyydestä on ns. trisyklisistä masennuskipulääkkeistä. Kuitenkin pieniannoksinenkin amitriptyliiniannos (10 – 50 mg iltaisin) aiheuttaa kolmasosalle potilaista sivuvaikutuksia. mitkä estävät sen käytön. Haittojen minimoimiseksi lääkitys tulee aloittaa pienellä annoksella (esim. 5 mg iltaisin), koska haitat ilmaantuvat välittömästi, mutta hyödyt vasta 1 – 3 viikon kuluessa. Trisyklinen masennuskipulääke parantaa etenkin unen laatua, mutta myös uupumusta, kipua ja yleisvointia.
Modernit masennuslääkkeet kuten fluoksetiini, venlafaksiini, sitalopraami tai moklobemidi eivät vähennä fibromyalgiapotilaan kipua. Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet, tsolpideemi ja tsopikloni auttavat unihäiriössä, mutta ne eivät vähennä kipua tai muita oireita.
Vaikka fibromyalgiapotilaat käyttävät runsaasti myös tulehduskipulääkkeitä, tutkimusten perusteella niiden vaikutus fibromyalgiassa on lumelääkkeen veroinen. Kortikosteroidit eivät vaikuta fibromyalgian oireisiin. Karisoprodolin, parasetamolin ja kofeiinin (Somadril compR) yhdistelmä voi lievittää oireita.
Tramadolin tehon osoittaminen fibromyalgiaa sairastavilla vaatii vielä lisätutkimuksia. On mahdollista, että tulevaisuudessa fibromyalgiakipuakin voidaan hoitaa mekanismien mukaisesti. Kudosvaurio-, tulehdus-, hermovaurio- ja toiminnallisen kivun välitysmekanismien selkiytymisen myötä lääketeollisuus pyrkii kehittämään uusia, mahdollisimman valikoivia tuotteita fibromyalgiapotilaidenkin avuksi.
Toimintakyvyn ylläpitäminen
Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon tehtävä on ensisijainen fibromyalgiapotilaan kuntoutuksen käynnistämisessä ja seurannassa. Kivun, uupumuksen ja yleistilan huononeminen sekä kyselykaavakkein selvitetty subjektiivisen toimintakyvyn aleneminen viittaavat kasvavaan kuntoutumistarpeeseen.
Työolosuhteiden lisäksi työilmapiirin selvittäminen on keskeisen tärkeää. Tyky-toiminnalla voidaan tukea monen potilaan toimintakykyä. Kun työkyky on selvästi uhattuna, voidaan potilas suosittaa ammatilliseen, työkykyä ylläpitävään (TYK) kuntoutukseen. Luottamuksellinen ja välittävä omalääkärisuhde on FM-potilaalle välttämätön.
Vaikka monialaisten fibromyalgian hoito-ohjelmien kustannusvaikuttavuus on puutteellisesti dokumentoitu, ohjelmat, joissa on mukana opetusta sekä psyykkistä ja fyysistä suorituskykyä parantavia osia, vaikuttavat hyödyllisimmiltä. Näissä ohjelmissa myönnetään, että tunteet, ennakkokäsitykset, uskomukset ja käyttäytyminen vaikuttavat kivunkokemiseen ja toiminnanvajavuuden asteeseen.
Suomessa Kela järjestää fibromyalgiapotilaille tietopainotteisia kuntoutuskursseja, joiden vaikuttavuutta tutkitaan. Kuntoutuskurssien on aiemmin todettu vähentäneen potilaiden henkisiä rasitusoireita.
Keski-Suomen keskussairaalassa on pidetty 3 – 5 vuorokauden mittaisia hoidonohjausryhmiä. Seurannassa todettiin, että samalla kun koettu terveys parani, masennus, terveydenhuoltopalvelujen käyttö sekä sairauslomat vähenivät.
Reumayhdistykset ovat järjestäneet opetusta ja liikuntaa fibromyalgiapotilaille. Myös perusterveydenhuollon, yhdessä kunnan liikuntatoimen kanssa, tulisi kehittää fibromyalgiaa sairastavien ja muiden kroonisten kipupotilaiden ryhmäkuntoutusta.
Fibromyalgiapotilaan työkyky
Kroonisen kivun aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa sävyttävät mm. aiemmat kokemukset, koulutus- ja tulotaso, henkilökohtaiset sekä tekemiseen ja työhön liittyvät arvostukset, psyykkinen stressi, kulttuuritausta, sosiaalisen tuen määrä, uupumus ja motivaatiotekijät, mutta myös toimintakyvyttömyyteen liittyvät taloudelliset korvausjärjestelmät.
Niinpä sosiaalisten etuuksien myöntäminen kivun perusteella eri yhteisöissä vaihtelee. Suomessa kipuoireyhtymät eivät ole hyväksytty peruste työkyvyttömyyseläkkeeseen, mikä myönnetään todetun pysyvän toimintakyvyn heikkenemisen ja vajaakuntoisuuden perusteella. Työkyvyttömyyseläkeratkaisuissa arvostetaan objektiivisesti (esim. kuvantamalla tai laboratoriotutkimuksin) todettuja muutoksia, vaikka niillä ei olisikaan merkitystä jäljellä olevan työkyvyn kannalta.
Kivun määrä ja oma arvio toimintakyvystä selittävät parhaiten fibromyalgiapotilaiden sairauden vaikeusastetta ja toimintakyvyn alenemaa. Onneksi valtaosan toimintakyky on hyvä. Toisaalta terveydenhuollosta apua hakevien potilaiden toimintakyky on yhtä huono tai huonompi kuin nivelreumaa tai selkärankareumaa sairastavilla potilailla ja elämänlaatu kehnompaa kuin diabetes-, astma- tai suoliavannepotilailla.
Fibromyalgiapotilaiden kestävyyskunto ja lihasvoimat ovat keskimääräistä väestöä heikommat. Tietokoneistetussa työsimulaattorissa heidän työkykynsä onkin nivelreumapotilaiden veroinen ja merkitsevästi terveitä verrokkeja huonompi.
Kivun ja uupumuksen lisääntyminen haittaa (joskus estää) potilaita suorittamasta motorisia toistoja. Objektiivisesti havainnoitu työsuoritus korreloituu hyvin itse arvioidun toimintakyvyn kanssa.
Älylliset (kognitiiviset) toimintahäiriöt muodostavat keskeisen osan koetusta työkyvyttömyydestä. Fibromyalgiapotilaiden kognitiiviset suoritukset ovat hidastuneet. Monipuolisin neuropsykologisin testein fibromyalgiasta tai vakavasta masennuksesta kärsivät potilaat käsittelet tietoa (prosessoivat informaatiota) yhtä huonosti ja terveitä verrokkeja tehottomammin. Tehottomuus todettiin sekä puhtaasti mentaalisissa että psykomotorisissa toiminnoissa.
Fibromyalgiapotilaiden suorituksen laskun syynä ei ollut masennus. Kroonisen kipupotilaan toimintakykyä ei voidakaan arvioida perinteisesti ”sairaus – toimintahäiriö – kudosvaurio – toimintakyvyn alenema” paradigmalla, missä oireille löytyy selitys objektiivisista löydöksistä. Paradigman jäykkä ja arvosidonnainen sovellus johtaa joskus hedelmättömiin vastakkainasetteluihin, tutkimus, lausunto- ja valituskierteisiin sekä potilaiden turhautumiseen ja henkiseen luhistumiseen. On tavallista, että krooninen kipu-, esim. fibromyalgiapotilas, on todettu ansiotyöhön kykenemättömäksi oma- ja työterveyslääkärin, useiden eri alan erikoislääkäreiden sekä kuntoutustutkimuslaitosten tutkimuksissa, mutta eläke evätään. Yleensä vasta masennusdiagnoosin ilmaantuminen lausuntoihin on johtanut potilaan kannalta myönteiseen eläkepäätökseen tai kuntoutustuen myöntöön.
Kipu-uupumusoireyhtymä voisi olla sopiva fibromyalgian suomennos
Fibromyalgiapotilaan monioireisuus voi johtaa useisiin eri tautidiagnooseihin, mikä eivät niinkään johdu oireista tai kliinisistä löydöksistä, vaan lääkärin erikoisalasta. Osa lääkäreistä suhtautuu fibromyalgiaan epäillen ja torjuvasti. Eniten tämän diagnoosin käyttöä vieroksuvat sosiaalilääketieteellisten etuuskysymysten parissa työskentelevät lääkärit. Suomessa diagnoosi M79.0 ei kelpaa työkyvyttömyyseläkkeen perusteeksi.
On valitettavaa, että monet lääkärit suorastaan purkavat turhautuneisuuttaan fibromyalgiapotilaisiin. Monet erikoislääkärit eivät huoli tutkittavakseen tällä diagnoosilla lähetettyjä potilaita. Korkeintaan näistä potilaista pyritään seulomaan sairaudet, joihin on vaikuttavaa hoitoa tarjolla. Potilasta ei pyritäkään hoitamaan.
Ammattiauttajatkaan eivät näytä muistavan, että olivatpa potilaiden kivun mekanismit mitkä tahansa, kipu on aina henkilökohtainen kokemus, jota kukaan toinen ei voi kyseenalaistaa.
Olisikohan potilaille avuksi, mikäli oireyhtymän suomenkielinen nimitys muuttuisi pehmytkudoskipuilusta kipu-uupumus-oireyhtymäksi?
Kirjoituksen lähteenä on käytetty artikkelia: Hannonen Pekka ja Mikkelsson Marja: M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse ja mitä hoidoksi? Duodecim 2004;120:237-46.
Artikkeli on julkaistu Reuma-lehdessä 4/2004
Lääkärikirja: Fibromyalgia
