Synnytyskipu ja sen lievittäminen

Useimmille naisille synnytyskipu on heidän elämänsä vaikein kipukokemus.

Kuitenkin edelleen synnytyskivun luonteesta, merkityksestä ja hoidosta on ristiriitaisia käsityksiä tutkijoiden, hoitohenkilöiden ja synnyttäjien keskuudessa, mikä heijastuu kivun hoitokäytäntöön. Hoitamaton, voimakas synnytyskipu voi olla haitallinen sekä äidille että sikiölle. Nykylääketieteen keinoin synnytyskipu on merkittävästi helpotettavissa useimmilla synnyttäjillä.

Tehokkain keino synnytyskivun hoidossa ovat selkäydintasolla vaikuttavat kivunhoitomenetelmät, joista käytetyin on epiduraalinen kivunhoito.

Kivun kokeminen ja hallitseminen on yksilöllistä. Kysyttäessä synnytyskivun voimakkuutta, suuri osa synnyttäjistä raportoi synnytyksen jälkeen merkittävästi lievempiä kipukokemuksia, mitä he todellisuudessa ovat kokeneet. On todettu, että negatiiviset, epämiellyttävät kipukokemukset unohdetaan helposti, ja terve lapsi palkitsee synnyttäjää niin paljon, että voimakasta kipua ei jälkeenpäin muisteta.

Synnytyksen alkuvaiheessa kipu viestittää synnytyksen alkamisesta, joten synnyttäjä osaa hakeutua turvalliseen synnytyspaikkaan. Synnytyksen jatkuessa paheneva kipu sitä vastoin saattaa olla niin äidille kuin sikiöllekin vaaraksi.

Synnytykseen liittyvän kivun voimakkuus vaihtelee synnyttäjien välillä huomattavasti. Kun itse synnytystilanteessa kysytään kivun voimakkuutta, lähes 90 % ensisynnyttäjistä ja yli 80 % monisynnyttäjistä luokittelee kipunsa vaikeaksi tai sietämättömäksi ennen mitään farmakologista kivunhoitoa. Hyvin harva nainen kokee nopean ja lähes kivuttoman synnytyksen luonnostaan. Yksilön käyttäytymisen perusteella ulkopuolinen usein aliarvioi toisen kokemaa kivun voimakkuutta.

Synnytyksen ensimmäisen vaiheen eli avautumisvaiheen kipu johtuu lähinnä kohdunsuun ja kohdun alakanavan avautumisesta sekä kohdun supistuksiin liittyvästä kudosten venymisestä. Kipu koetaan useimmiten särkynä ja epämiellyttävänä tunteena alavatsalla ja alaselässä. Synnytyksen edistyessä, kun kohdunsuu on avautunut 3-4 cm, kohdun supistukset voimistuvat, kipu lisääntyy sekä muuttuu teräväksi ja kouristavaksi. Kipu myös laajenee ylös- ja alaspäin selässä, vatsalla kipu laajenee sekä ylöspäin että lantion alueelle.

Synnytyksen toisessa vaiheessa eli ponnistusvaiheessa, kohdunsuun jo avauduttua täysin, kipu aiheutuu kohdun supistusten yhteydessä kohdun alaosan venytyksestä supistusten aikana. Ulos työntyvä sikiö painaa lantion kipuherkkiä rakenteita sekä venyttää ulostulokanavaa ja välilihaa. Venytyksen lisääntyessä lihaskalvot ja ihonalaiset kudokset repeytyvät, ja välilihan lihaksiin kohdistuva paine lisääntyy. Kipu on terävää ja paikallistuu voimakkaimpana alavatsalle sekä välilihan ja sukuelinten alueelle. Osalla kipua on myös reisissä. Synnytyksen kolmannessa eli jälkeisvaiheessa poistuu istukka; ja sen aikainen kipukokemus on lievä.

Supistusten voimakkuuden ja keston sekä näihin liittyvien tekijöiden ohella synnytyskivun voimakkuuteen vaikuttavat monet fyysiset, psyykkiset, emotionaaliset ja motivaationaaliset tekijät. Ensisynnyttäjillä avautumisvaihe on pidempi ja kivuliaampi kuin monisynnyttäjillä. Vanhempien ensisynnyttäjien synnytykset ovat pidempiä ja kivuliaampia kuin nuorempien. Väsymys ja pitkittynyt synnytys vähentävät synnyttäjän kivunsietokykyä. Itsestään käynnistyneet synnytykset ovat yleensä kivuttomampia kuin käynnistetyt. Pelon, epätietoisuuden ja ahdistuneisuuden on todettu selvästi lisäävän synnytyskipuja. Ei-toivotuissa raskauksissa synnytyskipuja on myös enemmän.

Synnytysvalmennuksella pystytään merkittävästi vaikuttamaan synnytyskipuun ensisynnyttäjillä, tieto synnytyksen kulusta ja siihen liittyvistä tapahtumista, ennalta valmistautuminen tulevaan tapahtumaan sekä myös tieto kivunhoidon mahdollisuuksista vähentää synnytystilanteessa koettua pelkoa ja kipua. Monisynnyttäjillä, tulossa olevan tilanteen ollessa jo ennalta tuttu, valmennuksen vaikutus on vähäisempi.

Synnytyskipu voi johtaa voimakkaan kipukokemuksen ja sitä seuraavan mahdollisen ylihengityksen takia aineenvaihdunnallisiin ja hormonaalisiin muutoksiin äidin elimistössä. Näiden muutosten seurauksena äidin verenpaine laskee ja hapenkulutus lisääntyy. Nämä muutokset puolestaan voivat heikentää istukan verivirtausta ja kohdun supistustoimintaa. Terve äiti ja terve sikiö yleensä kestävät nämä muutokset, mutta jos äidillä on perussairauksia tai loppuraskauden ongelmia – kuten esimerkiksi raskausmyrkytys – kipu voi vaarantaa sekä äidin tai sikiön terveyden. Sekä äidin että syntyvän lapsen kannalta suositeltavinta onkin synnytyskivun mahdollisimman tehokas hoito, jos synnytyskipu on voimakasta.

Voimakkaat synnytyskivut voivat aiheuttaa äidille pitkäkestoisia tunne-elämän häiriöitä, jotka voivat vaikuttaa äidin ja lapsen kehittyvään suhteeseen, naisen suhtautumiseen tuleviin raskauksiin, ja sukupuolielämään. Osa äideistä ei tarvitse synnyttäessään kivunhoidon erityismenetelmiä, kuten anestesialääkärin laittamia puudutuksia, vaan selviävät hyvin pelkillä miedoilla hoidoilla, saavat terveen lapsen ja jatkavat elämää onnellisina ilman epämiellyttäviä kokemuksia synnytystapahtumasta.

Nykyaika tarjoaa useita eri mahdollisuuksia synnytyskipujen lievittämiseen. Tehokkaimmat, mutta myös eniten resursseja vaativat kivunhoitokeinot ovat selkäydintasolla vaikuttavat menetelmät eli epiduraalipuudutus ja selkäydinnestetilaan laitettava puudutus.

Koska psykologiset tekijät näyttelevät merkittävää osaa synnytyskivun yhteydessä, äitiysvalmennuksella ja erilaisilla rentoutumismenetelmillä on tärkeä tehtävä synnytyskivun ehkäisyssä. Synnytyksen aikana jokainen synnyttäjä tarvitsee psykologista tukea ja kannustusta. Informaatiolla ja synnytyssalin henkilökunnan sekä isän tai tukihenkilön antamalla tuella pystytään vähentämään kipua pahentavaa pelkoa ja ahdistusta sekä kipulääkityksen tarvetta.

Synnytyksen aktiivisessa vaiheessa olevaa naista ei pidä koskaan jättää yksin synnytyshuoneeseen; hän tarvitsee tukihenkilön välitöntä läsnäoloa kivuliaassa vaiheessa. Valmennus ei kuitenkaan estä synnytystapahtumassa syntyvää kudosärsytyksen ja kudosvaurion aiheuttamaa kipua, joka tulee hoitaa joko lääkkeillä tai puudutuksin.

Transkutaanisen hermoärsytyksen (TNS), akupunktion ja ihon alle laitettavien aqua-rakkuloiden teho vaihtelee synnyttäjäkohtaisesti. Niistä on saatu apua lähinnä avautumisvaiheen alussa esiintyviin lieviin kipuihin, ja ajoittain hoidot ovat saavuttaneet suosiota ja hyväksyntää myös synnyttäjien keskuudessa. Hoidot ovat sivuvaikutuksettomia, mutta useimmilla synnyttäjistä kivunhoidollisesti teholtaan riittämättömiä.

Sekä ilokaasua (typpioksiduuli) että voimakasta sentraalista kipulääkettä, petidiiniä ja tramadolia, käytetään varsinkin avautumisvaiheen alussa sekä jatkossa tarvittaessa yhdistettyinä muihin tekniikoihin. Ilokaasu on edelleen turvallisuutensa, yksinkertaisen annostelutapansa ja halpuutensa vuoksi käytetyimpiä synnytyskivun lievitysmenetelmiä. Ilokaasun oikea annostelu ja käytön ajoitus on kuitenkin usein vaikeaa.

Voimakkaiden, useimmiten lihakseen pistettävien kipulääkkeiden, petidiinin ja tramadolin käyttö on mahdollista avautumisvaiheen alussa etenkin ensisynnyttäjillä. Synnytyksen loppuvaiheessa näitä lääkkeitä (etenkään petidiiniä) ei suositella, koska niillä saattaa olla vastasyntyneen hengitystä lamaava vaikutus.

Kohdun kaulakanavan puudutusta voidaan käyttää avautumisvaiheessa, jolloin se nopeutensa ja suhteellisen hyvän tehonsa (60 % käyttäjistä pitää kivunlievitystä hyvänä) ansiosta soveltuu hyvin terveille synnyttäjille, joilla on täysiaikainen raskaus ja hyväkuntoinen sikiö. Kipua lievittävä vaikutus kestää 90 210 minuuttia. Menetelmä on yksinkertainen ja monissa sairaaloissa helpommin saatavilla kuin epiduraalinen tai selkäydinnestetilaan laitettavat puudutukset. Menetelmää käytetään paljon monisynnyttäjille, joilla synnytyksen kesto, ja siten myös kivunlievityksen tarve, ovat lyhyemmät.

Pudendaalihermon puudutus on teknisesti vaikea ja tottunutkin puuduttaja saa sen onnistumaan vain noin joka toisella yrityksellä. Sitä käytetään ponnistusvaiheessa, jolloin äidin ponnistuskyky säilyy huolimatta välilihan puutumisesta.

Epiduraalipuudutus on käytössä olevista synnytyskivun lievitysmenetelmistä tehokas ja suosituin puudutustekniikka. Sillä voidaan poistaa voimakkaimmatkin synnytyskivut ja täten kivun aiheuttamat haitalliset vaikutukset äidin ja sikiön hyvinvointiin. Tämän vuoksi epiduraalipuudutus on erityisen aiheellinen riskisynnyttäjillä. Epiduraalipuudutus soveltuu myös erinomaisesti ensisynnyttäjille synnytyksen ollessa kestoltaan selvästi monisynnyttäjän synnytystä hitaampi ja pidempi. Puudutus pyritään aloittamaan synnyttäjän sitä toivoessa kohdunsuun avautumisvaiheessa. Liian aikaisin laitettu epiduraali voi pysäyttää synnytyksen ja lisätä imukuppi- tai pihtisynnytyksen tarvetta ponnistusvaiheessa.

Nykyään käytetään useimmiten epiduraalitilaan ohuella muoviletkulla laitettavaa, jatkuvaa lääkevirtausta eli infuusiota laimeilla puudutteilla. Menetelmällä pyritään aikaansaamaan laaja kivunlievitys mahdollisimman vähin verenkiertovaikutuksin ja pyrkien säilyttämään lihasvoima riittävänä ponnistusvaihetta varten. Lääkeinfuusiota pidetään yllä kipupumpun avulla, jolloin muoviletkun kautta menevän lääkkeen määrää voidaan helposti säädellä. Monesti lihasvoima säilyy niin, että synnyttäjä voi halutessaan vielä liikkua synnytyksensä aikana. Laimean puudutteen tehoa useimmiten parannetaan lisäämällä puudutteen joukkoon voimakasta, lyhytvaikutteista kipulääkettä (esim. fentanyyliä). Kipulääkelisä nopeuttaa kivunlievityksen alkua, lisää puudutteen tehoa ja vaikutusaikaa, vähentää puudutuksiin joskus liittyvää tärinää ja voimakasta painon tunnetta välilihan alueella.

Epiduraalisen kivunhoidon ehdoton etu on sen ohjattavuus kivun palatessa tai pahentuessa, pumpun avulla annettavin lisäannoksin ja infuusion virtausnopeuden muutoksin. Epiduraalinen kivunhoito voidaan tarvittaessa myös samaa katetria käyttäen laajentaa keisarinleikkauksessa tarvittavaksi puudutukseksi.

Monisynnyttäjän synnytys on usein nopeampi ja osalla potilaista vähemmän kivulias kuin ensisynnytys, jolloin muilla kivunhoitomenetelmillä kuin epiduraalipuudutuksella saadaan riittävä kivunlievitys aikaan. Hitaassa ja/tai kivuliaassa synnytyksessä epiduraalisesta kivunhoidosta hyötyy myös monisynnyttäjä, jos synnytyslääkärin arvion mukaisesti puudutukselle ei ole mitään esteitä.

Spinaali- eli selkäydinnestetilaan tapahtuvassa kivunhoidossa puudutteen ja voimakkaan kipulääkkeen sekoitusta laitetaan ohuella neulalla selkäydinnestetilaan. Varsinkin erittäin kivuliaassa ja nopeassa synnytyksessä, tai suunnitellussa pihti- tai imukuppisynnytyksessä voi selkäydinnestetilaan laitettava lääkitys olla sopiva vaihtoehto. Kivunlievitys tulee hieman nopeammin kuin epiduraalisessa kivunhoidossa ja kesto on 60 120 minuuttia. Lievitys kipuun on myös varmempi kuin epiduraalisessa kivunlievityksessä, haittapuolena on taas se, että lisäkivunlievitystä ei voida annostella samalla tavalla kuin epiduraalitilaan laitetun katetrin kautta. Menetelmästä käytetään myös nimitystä intratekaalinen kivunhoito.

Selkäydinnestetilaan laitettava ja epiduraalinen kivunhoito voidaan myös yhdistää, jolloin selkäydinnestetilaan laitettu lääke tuo nopean ja varman kivunlievityksen ja kivun alkaessa palautua, jatkokipulääkitys on mahdollista antaa epiduraalitilaan asetetun muoviletkun kautta.

Kalso E. Synnytyskipu. Kirjassa: Kipu. 1993 Kustannus Oy Duodecim.

Ranta P. Synnytyskivun hoitokäytäntö. Suomen Lääkärilehti 1995;50.

Ranta P. Obstetrinen analgesia. Kirjassa: Anestesiologia ja tehohoito 1999 Kustannus Oy Duodecim.

Ranta P. Obstetrinen analgesia. Kirjassa: Anestesiaopas 2002 Kustannus Oy Duodecim.