Terve.fi

Kilpirauhaskiistat: lopullinen piste puuttuu


Kilpirauhashoitoon liittyviä kiistoja puidaan oikeudessa. Lue eri näkökulmat yhteen tapaukseen, jossa rajoitettiin lääkärin oikeuksista pois kilpirauhassairauksien hoito. Valviran mukaan potilasturvallisuus vaarantui – lääkärin mukaan potilaat saivat avun. Selvitimme Valviran näkökulman, lääkärin näkemykset ja oikeuden perustelut.

Kilpirauhashoitoon liittyviä kiistoja puidaan oikeudessa. Lue eri näkökulmat yhteen tapaukseen, jossa rajoitettiin lääkärin oikeuksista pois kilpirauhassairauksien hoito. Valviran mukaan potilasturvallisuus vaarantui – lääkärin mukaan potilaat saivat avun. Selvitimme Valviran näkökulman, lääkärin näkemykset ja oikeuden perustelut. Lähteet on lueteltu jutun lopussa.

Korkein hallinto-oikeus on alkuvuonna 2016 antanut kaksi päätöstä, jotka koskevat kiistaa siitä, oliko Valviralla oikeus rajoittaa kilpirauhashoitoja antaneen lääkärin oikeuksia.

KHO:n mukaan Valvira on toiminut oikein rajoittaessaan lääkärin oikeuksista pois kilpirauhassairauksien hoidon.

Lopullista pistettä kilpirauhaskiistoille ei ole kuitenkaan annettu. Jokainen tapaus puidaan oikeudessa erikseen, todetaan Valvirasta.

Neljän lääkärin oikeuksia rajoitettu, kahdelle varoitus

Valvira on rajoittanut kaikkiaan neljän lääkärin ammattioikeuksia niin, etteivät he saa hoitaa potilaidensa kilpirauhassairauksia eivätkä määrätä kilpirauhashormonivalmisteita, kerrotaan Valviran tiedotteessa.

Lisäksi kaksi muuta lääkäriä on saanut kirjallisen varoituksen, joka liittyy kilpirauhashoitoon. Valviran päätöksistä on valitettu. Käsittelyt jatkuvat tuomioistuimissa.

Lisäksi vireillä Valvirassa on noin viisi sellaista lääkärien valvonta-asiaa, jotka liittyvät kilpirauhashoitoon.

Sisätautilääkärit hoitaneet potilaita, joille aiheutunut vaaratilanne

Asiat ovat tulleet Valviran tietoon useimmiten keskussairaaloiden sisätautilääkärien kautta: sisätautilääkärit ovat tehneet ilmoituksen Valviralle hoidettuaan potilaita, joille on aiheutunut vakava vaaratilanne.

Potilaan Lääkärilehti kertoi vuonna 2015, että Valvira selvittää kaikkiaan seitsemän lääkärin toimia kilpirauhashoidon antamisessa.

Valvira: epäasianmukaista hoitoa

Valvonnan kohteena olevat lääkärit ovat Valviran mukaan tutkineet, hoitaneet ja seuranneet useita potilaitaan epäasianmukaisesti ja puutteellisesti. He ovat muun muassa määränneet kilpirauhasvalmisteita, erityisesti trijodityroniinia (T3), ilman asianmukaisia lääketieteellisiä perusteita.

Valviran mukaan useat potilaat ovat saaneet kilpirauhasen liikatoimintaa vastaavan tilan, mikä puolestaan on johtanut potilasturvallisuuden vaarantumiseen ja vakaviin haittavaikutuksiin.

Valvira teki kesällä 2013 päätöksen rajoittaa väliaikaisesti erikoislääkärin oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia: hän ei saa hoitaa potilaidensa kilpirauhassairauksia eikä muita umpierityssairauksia. Valvira kuitenkin ilmoitti tuolloin, ettei voi pitää asiaa lopullisesti ratkaistuna, vaan tarvitaan lisäselvityksiä.

Valviran mukaan lääkärin toiminta vaaransi potilasturvallisuutta selvästi. Valvira kehotti lääkäriä ohjaamaan potilaansa sisätautien tai endokrinologian alan erikoislääkärille tai erikoissairaanhoitoon, jos epäilee kilpirauhasen sairautta.

Lääkäri valitti Valviran päätöksestä hallinto-oikeuteen ja vaati Valviran päätöksen kumoamista.

Hallinto-oikeus kumosi Valviran päätöksen

Helsingin hallinto-oikeus kumosi Valviran päätöksen rajoittaa lääkärin oikeuksia. Samalla määrättiin Valvira maksamaan lääkärille 10 000 euroja oikeudenkäyntikuluja.

Hallinto-oikeuden mukaan Valvira ei ollut esittänyt sellaisia seikkoja, joiden vuoksi lääkärin oikeuksia olisi ollut välttämätöntä rajoittaa potilasturvallisuuden takia.

– Lääkärin ammatinharjoittamisoikeuden rajoittaminen on poikkeuksellinen toimenpide, joka tulee kyseeseen vain silloin, kun potilasturvallisuus sitä välttämättä edellyttää, totesi hallinto-oikeus.

– Kilpirauhassairauksien hoitamista ei ole Suomessa määrätty ainoastaan näihin sairauksiin erikoistuneille lääkäreille, eikä nyt kyseessä olevien lääkkeiden määrääminen myöskään edellytä lääkäriltä tietyn alan erikoistumista. Vastuu potilaan hoidosta ja lääkkeen määräämisestä on hoitavalla lääkärillä, vaikka kyse olisi hoidosta erityisluvan edellyttävällä lääkevalmisteella. Suomessa ei ole julkaistu kilparauhassairauksien Käypä hoito suosituksia.

Kiistanalainen diagnoosi

Kyseinen lääkäri oli diagnosoinut osalla potilaistaan rT3-dominanssin. Hallinto-oikeus pani merkille, että tämä diagnoosi on lääkärien keskuudessa kiistanalainen.

Valviralle oli tehty ilmoituksia useista kyseisen lääkärin hoitamista potilaista. Hallinto-oikeuden käsitys oli, että vain yhdellä potilaista oli ollut selvästi lääkityksen aiheuttamia oireita. Lääkärin mukaan tämä potilas oli ottanut omatoimisesti lääkkeitä enemmän, kuin lääkäri oli määrännyt. Hallinto-oikeus piti lääkärin selitystä uskottavana.

Valviran mukaan lääkäri ei ollut tehnyt asianmukaista kliinistä tutkimusta ainoallekaan niistä yhdeksästä potilaasta, joiden hoitoa Valvira oli arvioinut päätöksessään. Potilaita ei ollut Valviran mukaan myöskään seurattu riittävästi sen jälkeen, kun oli aloitettu lääkitys.

Lääkäri itse kertoi, että hän perusti diagnoosinsa potilaan antamiin oiretietoihin, muualla laadittuihin potilasasiakirjoihin sekä rT3-arvon määrityksiin. Määritykset oli tehty Yhdysvalloissa suomalaisen laboratorion kautta.

Hallinto-oikeus katsoi, että rT3-määritys kuuluu Kela-korvauksen piiriin, vaikka sitä ei tehdäkään suomalaisissa laboratorioissa.

Hallinto-oikeuden mukaan lääkärin suorittamat kliiniset tutkimukset ja potilaiden seuranta ovat voineet olla puutteellisia. Varsinaista akuuttia terveysvaaraa potilaille ei ollut kuitenkaan hallinto-oikeuden mukaan ilmennyt.

Valvira valitti KHO:lle: diagnoosikriteerit epäluotettavia

  • Valvira ei niellyt hallinto-oikeuden päätöstä vaan valitti korkeimpaan hallinto-oikeuteen. Valviran mukaan lääkäri toimi näin:
  • Hänen käyttämänsä taudinmäärityksen menetelmät ja kriteerit ovat olleet riittämättömiä ja epäluotettavia.
  • Hän on laiminlyönyt potilaidensa asianmukaisen tutkimuksen, vaikka on määrännyt lääkitystä (Liothyronin, Armour Thyroid, Thyroxin ja Hydrocortison).
  • Hänen useille potilaille antamallaan lääkehoidolla ei ole ollut sellaista lääketieteellistä tarvetta, joka olisi osoitettu asianmukaisilla tutkimuksilla.

Lääkityksen vaikutuksia ja potilaiden terveydentilaa ei ole riittävästi seurattu.Lääkäri oli Valviran mukaan esimerkiksi aloittanut kahdelle potilaalle kilpirauhashormonilääkityksen, vaikka kaikki heidän kilpirauhasarvonsa olivat laboratoriotutkimuksissa normaalialueella tai hyvin marginaalisesti niiden ulkopuolella. Yhdelle potilaalle lääkäri oli Valviran mukaan määrännyt kilpirauhashormonilääkityksen pelkästään normaalin TSH-tuloksen perusteella.

Vaarana ylitoiminta

Valviran mukaan perusteeton kilpirauhaslääkitys voi helposti johtaa kilpirauhasen ylitoiminnan kaltaiseen tilaan. Vääränlainen lääkitys voi altistaa potilaan sydämen sisäiselle verihyytymälle, joka voi aiheuttaa aivoveritulpan. Valviran mukaan vaikuttaa siltä, ettei lääkäri ole ottanut lääkitystä määrätessään huomioon potilaan sydäntilannetta eikä selvittänyt esimerkiksi verenpainetta ja sydämen sykettä.

Lisäksi tarpeeton kilpirauhaslääkitys voi altistaa potilaan muun muassa osteoporoosille, huomauttaa Valvira.

Valvira ei ottanut päätöksessään kesältä 2013 lainkaan kantaa siihen, voidaanko ns. rT3-diagnoosia käyttää joissain tilanteissa. Tätä diagnoosia ei kuitenkaan ole asianmukaista tehdä niin, ettei suljettaisi pois mahdollisuutta, että kyseessä on jokin muu sairaus, toteaa Valvira.

Ilmeisesti lääkärillä on ollut taipumus etsiä potilaiden oireiden syitä kilpirauhassairauksista, päättelee Valvira. Viraston mukaan lääkäri ei aikonut korjata virheellistä ammatinharjoittamistaan.

Lääkärin näkökulma: kyseessä oppiriita

Kyseinen lääkäri ilmoittaa lausunnossaan oikeudelle, ettei hän ole toiminut epäasianmukaisesti.

– Kysymyksessä on myös oppiriita. Valvira ei voi oppiriidassa asettua toisen osapuolen kannalle ja rajoittaa joidenkin lääkärien oikeutta hoitaa kilpirauhaspotilaita, toteaa lääkäri lausunnossaan.

Esimerkiksi taudinmääritys on perustunut hänen mukaansa suureen määrään tutkimuksia. Potilaiden tilaa on hänen mukaansa seurattu, ja seurannasta on sovittu potilaskohtaisesti.

– Potilaiden hoito on toteutettu yhteistyössä potilaiden kanssa heidän toiveidensa mukaisesti, todetaan lääkärin lausunnossa.

Lääkäri: potilaat saivat avun

Lääkäri huomauttaa, etteivät potilaat ole kannelleet hoidostaan. He ovat saaneet avun, mikä lääkärin mukaan osoittaa, että diagnostiikka ja lääkemääräykset ovat olleet oikeat. Moni potilasta oli lääkärin mukaan kulkenut vuosikausia tutkimuksissa ja hoidoissa muualla saamatta lievitystä.

Lääkäri huomauttaa myös, ettei kilpirauhassairauksien hoitamista ole Suomessa määrätty ainoastaan näihin sairauksiin erikoistuneille lääkäreille. Hän nostaa esille myös sen, ettei hän ollut saanut ensin huomautusta Valviralta, vaan hänen oikeuksiaan oli rajoitettu suoralta kädeltä.

Korkeimman hallinto-oikeuden kanta

KHO kallistuu Valviran kannalle: päätös ammattioikeuksien rajoittamisesta oli oikea. Korkein hallinto-oikeus on siis kumonnut Helsingin hallinto-oikeuden päätöksen, jossa hyväksyttiin lääkärin valitus.

KHO perustelee päätöstään muun muassa lailla terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Laissa todetaan, että terveydenhuollon ammattilaisen täytyy soveltaa ammattitoiminnassaan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti.

Toinen KHO:n päätös kilpirauhasaiheesta

Samaan aiheeseen liittyy myös toinen tuore KHO:n päätös. Siinäkin KHO on päätynyt sille kannalle, että Valvira on toiminut oikein rajoittaessaan lääkärin oikeuksia kilpirauhashoitojen antamisessa. Asiakirjoista päätellen kyse on samasta lääkäristä, jonka toimintaa on kuvattu tässä jutussa aiemmin.

Lääkäri oli määrännyt syksystä 2012 kesään 2013 tultaessa noin 180 potilaalle Liothyronin, Armour Thyroid , Thyroid ja Thyroxin-lääkkeitä, kertovat apteekeilta saadut selvitykset.

KHO:n mukaan lääkärin virheellinen diagnostinen päättely on ollut omiaan johtamaan siihen, että useat hänen potilaansa ovat saaneet perusteettoman diagnoosin ja perusteetonta lääkehoitoa.

Valvira: emme kiellä minkään lääkkeen määräämistä

KHO:n päätöksiä ei voi tulkita yleisiksi kannanotoiksi kilpirauhassairauksia hoitavien lääkärien toiminnasta tai minkään lääkkeen käytöstä, nähdään Valvirassa. Valviran tiedotteen mukaan jokainen hallintotuomioistuimeen edennyt tapaus tutkitaan ja arvioidaan omana tapauksenaan.

Valvira ei kiellä minkään lääkevalmisteen määräämistä, tähdennetään Valviran tiedotteessa. Sen sijaan Valvira voi potilasturvallisuuden takia päättää rajoittaa lääkärin oikeuksia tarvittaessa.

Kilpirauhasvalmisteita, myös erityislupavalmisteita, on määrättävä lääketieteellisesti asianmukaisella ja potilasturvallisella tavalla, painottaa Valvira.

Lähteet:

KHO:n päätös 177/2016

KHO:n päätös 176/2016

Korkeimman hallinto-oikeuden tiedote 22.1.2016

Valviran tiedote 25.1.2016

Potilaan Lääkärilehti

Lue myös:

Lue myös: Kilpirauhasen vajaatoiminta: oireet, diagnoosi ja hoito

Yle: Lääkäreitä Valviran suurennuslasissa kilpirauhashoidon takia

Julkaistu: 15.2.2016