Terve.fi

Ikääntyneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito

Ikääntyneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön leimaavin piirre on jatkuva, usein myös vammauttava ja monesti päivittäisiin rutiineihin kohdistuva huoli. Vaikka yleistynyt ahdistuneisuushäiriö onkin yksi yleisimmistä yli 60-vuotiaiden mielenterveyden häiriöistä, se jää tässä väestönosassa usein huomaamatta tai siihen kiinnitetään liian vähän huomiota.

Sairauden vaikutukset eivät rajoitu mielenterveyteen. Ikääntyneiden ahdistuneisuus kohottaa toimintakyvyn heikentymisen ja muistihäiriöiden vaaraa, heikentää elämän laatua ja lisää samalla kuolemanvaaraakin. Yleistynyt ahdistuneisuus esiintyy harvoin ilman muita sairauksia. Jopa 90 %:lla sitä sairastavista potilaista ilmenee muidenkin mielenterveyden häiriöiden oireita, kuten masennusta, dystymiaa, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai päihdeongelmia.

Lääkärit määräävät usein ikääntyneille, yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsiville potilaille lääkkeitä. Lääkehoito ei kuitenkaan ole aina paras hoitovaihtoehto, koska tämän ikäiset potilaat kärsivät herkästi lääkkeiden haittavaikutuksista. Ikääntyneet potilaat sitä paitsi tyypillisesti suosivat nimenomaan lääkkeettömiä hoitoja.

Monien tutkimusten perusteella näyttää vahvasti siltä, että psykoterapia yksin tai yhdessä pieniannoksisen lääkehoidon kanssa tehoaisi ikääntyneillä potilailla parhaiten.

Avainkohtia:

  • Ikääntyneet, yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät potilaat kokevat herkästi toisaalta muita enemmän ruumiillisia oireita ja toisaalta vähemmän emotionaalista kärsimystä.
  • Lääkehoito ei välttämättä ole ikääntyneillä potilailla paras hoitovaihtoehto, koska heillä ilmenee muita herkemmin haittavaikutuksia.
  • Kognitiivinen käyttäytymisterapia on hyvä ikääntyneiden, yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivien potilaiden ensilinjan hoitovaihtoehto.

Aikuisten ahdistuneisuushäiriö

Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että yleistynyt ahdistuneisuushäiriö puhkeaa tavallisesti jossakin varhaisaikuisuuden ja keski-iän välillä. Näin ollen se puhkeaa keskimäärin myöhemmin kuin muut ahdistuneisuushäiriöt. Erään tutkimuksen mukaan vain 3 prosentilla potilaista yleistynyt ahdistuneisuushäiriö puhkesi 65. ikävuoden jälkeen. Häiriö kroonistuu herkästi, mutta oireiden vaikeus toisaalta vaihtelee ajan myötä. Ikääntymisen tyypillisesti mukanaan tuomat stressitekijät, kuten lähiomaisen kuolema tai oma muu sairaus saattavat vaikeuttaa oireilua.

Tutkittaessa perheitä ja identtisiä kaksospareja on havaittu, että yleistyneen ahdistuneisuushäiriön periytyvyys on noin 32 %, mikä viittaa siihen, että vaikka perintötekijät kohottavat sairastumisalttiutta, myös ympäristötekijöillä on oma osuutensa. Epidemiologisissa tutkimuksissa on havaittu, että sairastuneista kaksi kolmesta on naisia.

Taudin esiintyvyysarviot vaihtelevat, osaksi siksi, että tutkimuksissa on tarkasteltu eri-ikäisiä ja muutenkin erilaisia ihmisiä ja käytetty toisistaan poikkeavia diagnostisia kriteerejä. Epidemiologisten tutkimusten perusteella yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä näyttäisi jossakin elämänsä vaiheessa sairastavan 5–6 % koko väestöstä, mutta vain 4 % yli 65-vuotiaista. Tämä viittaa siihen, että ihmisten ahdistuneisuus vähentyisi iän myötä. Jotkut asiantuntijat ovat tosin esittäneet, että yhteisöpohjaiset otokset johtaisivat ikääntyneiden osalta liian pieniin arvioihin, koska tutkimukset eivät välttämättä kata vanhainkodeissa eivätkä palveluasunnoissa asuvia vanhuksia.

Ikääntyneiden diagnostiset haasteet

Jotta DSM-IV-luokituksen mukaiset yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kriteerit täyttyisivät, potilaiden tulee kokea suhteettoman voimakasta ahdistuneisuutta tai huolestuneisuutta useimpina viikonpäivinä ainakin kuuden kuukauden ajan. Lisäksi heillä pitää olla kolme muuta lisäoiretta, kuten levottomuutta, väsymystä, keskittymisvaikeuksia tai unihäiriöitä.

Tämän lisäksi yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnosointi käsittää muiden ahdistuneisuushäiriöiden, kuten paniikkihäiriön ja pakko-oireisen häiriön poissulkemisen. Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät potilaat ovat useimmiten huolissaan asioista, joita muut pitävät arkipäiväisinä ja rutiininomaisina osina normaalia elämää, kuten esimerkiksi siitä, löytävätkö he asemalta vapaan pysäköintiruudun tai ehtivätkö he sovittuihin tapaamisiin ajoissa.

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö on joskus ikääntyneillä henkilöillä vaikeasti diagnosoitavissa, koska he kokevat herkästi muita enemmän ruumiillisia oireita ja toisaalta vähemmän voimakasta emotionaalista ahdistusta kuin muut. Ikääntyneet potilaat saattavat hakea apua yleistyneen heikkouden, väsymyksen, levottomuuden tai keskittymisvaikeuksien kaltaisiin epätyypillisiin oireisiin, jotka voivat viitata moneen muuhunkin sairauteen.

Asiaa hankaloittaa sekin, että ikääntyneiden ahdistuneisuus saattaa ilmaantua tai vaikeutua muiden vakavien sairauksien, kuten sydäntautien tai keuhkoahtaumataudin myötä. Tästä syystä lääkärin on hyvä tehdä perusteellinen lääkärintutkimus ennen diagnoosin asettamista.

Psykoterapia

Psykoterapian tehoa ikääntyneiden ahdistuneisuushäiriön hoidossa on selvitetty vain vähän. Vuonna 2007 julkaistun kansainvälisen Cochrane Collaborationin katsauksen kattamista 25 kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa selvitettiin psykoterapiaa yleistyneen ahdistuneisuuden hoitona, vain kuuteen oli värvätty ikääntyneitä potilaita (vähintään 55-vuotiaita, keski-ikä 61 vuotta) ja suurimpaan oli osallistunut vain 85 potilasta. Kaksi muuta tutkimusta käsittivät erityyppisistä ahdistuneisuushäiriöistä kärsineitä potilaita, joten tutkimusten perusteella on vaikea arvioida, mitkä hoidot tehoaisivat parhaiten juuri yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön.

Näistä rajoituksista huolimatta tutkimusnäyttö viittaa vahvasti siihen, että kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) olisi ikääntyneillä paras yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ensilinjan hoitovaihtoehto. Hoitovaste vaihtelee suuresti tutkimuksesta toiseen, mutta Cochranen katsauksen mukaan kaikkiaan 46 % ikääntyneistä ahdistuneisuushäiriöistä kärsivistä potilaista (yleistynyt ahdistuneisuushäiriö mukaan luettuna, mutta ei siihen rajoittuen) koki kognitiivisen käyttäytymisterapian lievittäneen heidän oireitaan, kun verrokeista vain 14 % koki oireidensa lievittyneen.

Ensimmäisessä kognitiivisen käyttäytymisterapian tehoa selvittävässä perusterveydenhuollossa toteutetussa satunnaistetussa kokeessa saatiin samansuuntaisia tuloksia. Usean texasilaisen tutkimuslaitoksen tutkijat arpoivat 70 potilasta saamaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa, joka käsitti 10 istuntoa 12 viikon aikana ja 64 potilasta saamaan tavanomaista hoitoa, joka käsitti kaksi viikoittaista tukipuhelua kolmen kuukauden ajan. Tutkimuksen päättyessä 40 % kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneista oli reagoinut hoitoon (oireet olivat lievittyneet merkittävästi tavanomaisella työkalulla arvioituna), kun tavanomaista hoitoa saaneista vain 22 % oli reagoinut hoitoon. Viidentoista kuukauden kohdalla hoitovasteiden erot olivat samansuuntaisia.

Tutkimuksen heikkoudeksi mainittiin se, että siinä ei kontrolloitu hoidon intensiteetin eroja. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneet potilaat osallistuivat yhteen terapeutin vetämään viikoittaiseen istuntoon, mutta tavanomaista hoitoa saaneille tarjottiin kahdesti viikossa 15 minuutin puhelinkeskustelu. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneiden potilaiden sairaus on voinut lievittyä siksi, että he saivat tavallista enemmän huomiota osakseen, mikä ei puolestaan luultavasti olisi ollut tosielämän sairausvakuutusten rajoitusten kanssa painivassa maailmassa mahdollista.Muiden tutkimusten perusteella on muistettava eräitä tärkeitä varoituksia käytettäessä kognitiivista käyttäytymisterapiaa ikääntyneillä potilailla. Ensinnäkin, ikääntyneiden potilaiden hoitovaste voi olla vähäisempi ja oireiden lievittyminen vaisumpaa kuin nuorempien potilaiden. Tutkimuksissa havaittiin toisaalta myös, että ikääntyneet potilaat keskeyttivät nuorempia useammin kognitiivisen käyttäytymisterapian ennen kuin hoitovaste olisi ehtinyt ilmetä.

Kognitiivisen käyttäytymisterapian teho riippuu osaksi potilaiden oppimista uusista taidoista ja selviytymiskeinoista, joten jotkut tutkijat ovatkin havainneet potilaiden korkean iän edellyttämien säätöjen saattavan parantaa tämän psykoterapian hoitovastetta. Esimerkkeinä mainittakoon kotitehtäviin liittyvät muistutukset, rentoutustekniikoiden ja muiden taitojen tiivis kertaaminen sekä konkreettisten esimerkkien käyttäminen keskusteltaessa keinoista erilaisten tilanteiden simuloimiseksi. On myös luultavaa, että kognitiivinen käyttäytymisterapia on tehokkaimmillaan osana monimuotoista hoitostrategiaa, joka käsittää myös lääkehoitoa.

Pieniannoksinen lääkehoito

32 tutkimusta käsittäneessä katsauksessa päädyttiin siihen, että lääkehoito lievitti ikääntyneiden ahdistuneisuusoireita paremmin kuin psykoterapia. Samat tutkijat neuvovat kuitenkin lääkäreitä käyttämään tervettä järkeä määrätessään ikääntyneille potilaille ylipäänsä mitään lääkkeitä. Ikään liittyvien lääkeaineen imeytymiseen ja metaboliaan vaikuttavien muutosten takia lääkkeet poistuvat elimistöstä normaalia hitaammin, mikä kohottaa ikääntyneillä potilailla haittavaikutusten riskiä jo käytettäessä annoksia, joita pidetään nuoremmilla potilailla täysin turvallisina. Vanhemmat henkilöt käyttävät myös nuorempia todennäköisemmin useita eri lääkkeitä, joista osalla saattaa olla yhteisvaikutuksia ahdistuslääkkeiden kanssa.

Kaikista näistä syistä mikä tahansa lääkehoito on suunniteltava yksilöllisesti. Jos lääkkeitä määrätään, annosten on oltava pienempiä kuin nuoremmilla potilailla.

Buspironi

Buspironin tehoa selvittävissä tutkimuksissa on saatu ahdistuneisuuden hoidossa vaihtelevia tuloksia, mutta tämä lääke saattaa soveltua ikääntyneille potilaille, koska se ei juurikaan aiheuta haittavaikutuksia. Sillä on myös vähemmän yhteisvaikutuksia ikääntyneiden potilaiden paljon käyttämien muiden lääkkeiden, kuten verenpainelääkkeiden kanssa.

Masennuslääkkeet

FDA on hyväksynyt neljä masennuslääkettä aikuisten yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoon: essitalopraamin ja paroksetiinin (serotoniiniselektiivisiä masennuslääkkeitä) sekä duloksetiinin ja venlafaksiinin, jotka ovat serotoniinin ja noradrenaliinin kautta vaikuttavia masennuslääkkeitä.

Näiden lääkkeiden tehoa selvittävä tutkimus on tehty pääasiassa nuorilla ja keski-ikäisillä eikä juurikaan ikääntyneillä ihmisillä. Eräässä satunnaiskontrolloidussa tutkimuksessa essitalopraamin tehoa kuitenkin arvioitiin177:llä yli 60-vuotiaalla aikuisella perusterveydenhuollon asiakkaalla. Tutkijat havaitsivat, että 69 % essitalopraamia saaneista reagoi hoitoon (mitattuna ahdistusoireiden lievittymisenä käyttäen tavanomaista kliinistä asteikkoa), lumehoitoa saaneista vain 51 %. Konservatiivisemmassa ”intent to treat”-analyysissä, joka käsitti myös tutkimuksesta aikaisessa vaiheessa poisjääneitä (ja siten lääkityksen lopettaneita) potilaita lääkitystä ja lumehoitoa saaneiden välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Nämä potilaat lienevät edustaneet paremmin tosielämää, jossa osa potilaista joka tapauksessa lopettaa lääkityksen, Kaiken lisäksi essitalopraamin teho oli parhaimmillaankin melko vaatimaton ja heikko hoitomyöntyvyys heikensi sitä edelleen.

Tässä kannattaa muistaa, että serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet kohottavat luunmurtumariskiä, mikä on hyvä ottaa huomioon hoidettaessa ikääntyneitä potilaita. Sekä SSRI-lääkkeet että SNRI-lääke venlafaksiini sitä paitsi viisinkertaistavat hyponatremian vaaran. Tässä häiriössä veren suolapitoisuus on normaalia pienempi, mikä aiheuttaa pahoinvointia, väsymystä, letargiaa ja muita oireita. Säännölliset verikokeet helpottavat hyponatremian havaitsemista.

Bentsodiatsepiinit

Tämä iso lääkeryhmä käsittää mm. pitkävaikutteisia lääkkeitä, kuten diatsepaamin ja klonatsepaamin, jotka viipyvät kauemmin elimistössä sekä lyhytvaikutteisempia lääkkeitä, kuten loratsepaamin ja oksatsepaamin. Pieniannoksisia, lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiinejä käytettiin aikaisemmin paljon ikääntyneiden potilaiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa, mutta käytäntö on muuttunut haittavaikutusten aiheuttaman huolen takia. Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa muistihäiriöitä, liikehäiriöitä ja voivat lisäksi kohottaa kaikenikäisten potilaiden kaatumisvaaraa sekä aiheuttaa ikääntyneillä potilailla virtsainkontinenssia ja kiihdyttää kognitiivista taantumistakin.

Toisinaan bentsodiatsepiinit ovat kuitenkin paras lääkevaihtoehto, etenkin pyrittäessä lievittämään nopeasti ahdistusta. Nämä lääkkeet voivat myös tehostaa masennuslääkitystä. Jos bentsodiatsepiineja määrätään, olisi parasta löytää pienin tehoava annos ja seurata säännöllisesti haittavaikutuksia.

Julkaistu: 28.12.2013
Kommentoi »