Opioideiksi tai opiaateiksi kutsutaan pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia voimakkaita kipulääkkeitä. Tunnetuin ja vanhin tähän ryhmään kuuluva aine on morfiini. Opioidien vaikutus välittyy elimistössä opioideja vastaanottavien kohdesolujen eli opioidireseptorien välityksellä. Nämä kohdesolut ovat samoja joihin elimistön oma "morfiini" eli endorfiini sitoutuu. Endorfiinia elimistö tuottaa esimerkiksi rasituksen, urheilusuorituksen tai avantouinnin aikana. Näitä kohdesoluja on runsaasti aivoissa ja selkäytimessä.

Opioideja käytetään keskivaikean ja vaikean kivun hoidossa. Opioidit ovat useimmiten tehokkaita sekä äkillisen että pitkäaikaisen kivun hoidossa. Tavallisia akuutin kivun käyttötilanteita ovat esimerkiksi leikkauksen tai tapaturman jälkeinen keskivaikea tai vaikea kipu sekä äkillisiin kivuliaisiin sairaskohtauksiin liittyvä kipu, kuten sydäninfarktiin liittyvät kipuoireet.

Opioidit ovat myös perusta hoidettaessa syöpäkipua. Syöpäkivun hoitoa on käsitelty omana kokonaisuutenaan (Syöpäkipu ja sen hoito).

Opioidit jaetaan tehonsa puolesta mietoihin, keskivahvoihin ja vahvoihin. Mietojen opioidien vaikutus kipuun on vaatimattomampi mutta useimmiten miedoilla opioideilla on myös vähemmän sivuvaikutuksia ja niiden käyttö on siten ongelmattomampaa.

Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli tehostavat opioidien vaikutusta ja sen vuoksi monesti niitä yhdistellään. Tällöin tehon kasvun lisäksi usein myös tarvittava annos kummastakin lääkkeestä pienenee ja myös sivuvaikutukset jäävät vähäisemmiksi.

Miedot opioidit

Opioidilääkitys aloitetaan useimmiten miedoilla opioideilla. Meillä Suomessa tavallisimmat valinnat ovat kodeiini ja tramadoli. Kodeiinia on saatavilla vain yhdistelmävalmisteissa joissa kodeiini on joko yhdistettynä parasetamoliin tai ibuprofeeniin. Kodeiini on vaikutukseltaan suhteellisen lyhytvaikutteinen, jatkuvassa kivussa sitä kannattaa useimmiten käyttää säännöllisesti 2 - 4 kertaa vuorokaudessa 1-2 tablettia kerrallaan. Yhdistelmävalmisteiden käyttö on sikäli mielekästä että kodeiinin teho lisääntyy merkittävästi tulehduskipulääkkeisiin ja parasetamoliin yhdistettynä.

Tramadoli on valmisteena varsin erikoinen. Siinä yhdistyvät opioidivaikutukseen kipukynnyslääkkeiden eli masennuskipulääkkeiden vaikutusmekanismit ja on viitteitä siitä että pitkäaikaisen ja etenkin hermoperäisen kivun hoidossa tramadoli voi olla toimivampi vaihtoehto kuin muut miedot opioidit. Tramadolista on saatavilla pitkävaikutteiset, 1 - 2 kertaa vuorokaudessa annosteltavat valmistemuodot (Retard tai OD) joilla jatkuvaan kipuun saadaan tasaisempi vaikutus kuin lyhytvaikutteisilla valmisteilla.

Dekstropropoksifeenin käyttöön on liittynyt selvästi enemmän ongelmia kuin muihin mietoihin opioideihin ja sen käyttö onkin vähitellen vuosien myötä vähentynyt. Lääkkeellä on mm. hyvin voimakas yhteisvaikutus alkoholin kanssa ja pienetkin yhteisannokset saattavat pysäyttää hengityksen.

Miedoilla opioideilla on tulehduskipulääkkeiden tavoin selkeä kattoannos eli tietyn annoksen jälkeen teho ei enää lisäänny. Jos miedolla opioidilla saadaan vastetta kipuun, mutta maksimiannoksellakaan lievitys ei ole riittävä, tilanteessa mietitään vahvan opioidin kokeilua. Kodeiinin annosta ei kannata nostaa yli 180-240mg/vrk eikä dekstropropoksifeenilla yli 300-450mg/vrk. Tramadolilla kattoannoksena pidetään 300-400mg/vrk.

Keskivahvat opioidit

Ainut meillä käytössä oleva keskivahva opioidi on buprenorfiini. Lääkkeestä on sekä nestemäinen käyttömuoto että kielenalustabletti. Lääke on suhteellisen lyhytvaikutteinen ja soveltuu parhaiten akuutin kivun hoitotilanteisiin. Buprenorfiini alkaa isolla annoksella kumota omaa vaikutustaan sekä mahdollisesti muiden käytössä olevien opioidien vaikutusta. Siksi buprenorfiinin kanssa ei saa käyttää samanaikaisesti muita opioideja.

Vahvat opioidit

Suomessa markkinoilla olevia vahvoja opioideja ovat morfiini, oksikodoni, metadoni ja fentanyyli. Leikkaussalikäytössä ja vastaavissa tilanteissa on lisäksi käytössä alfentaniili (Rapifen), sufentaniili (mm. Sufenta), remifentaniili (Ultiva) sekä fentanyylin liuosmuoto (mm. Fentanyl).

Akuutin eli äkillisen kivun hoidossa terveyskeskus- ja sairaalaolosuhteissa käytetään vahvoista opioideista usein lihakseen tai suoraan verenkiertoon annettavia hoitomuotoja. Siten vaikutus saadaan aikaan nopeasti mutta tämäntyyppinen käyttö vaatii valvotut olosuhteet ja hyvät potilaan seurantamahdollisuudet. Leikkauskivun hoidossa on myös yhä enemmän siirrytty muutaman vuorokauden kestävään, säännöllisesti otettavaan tablettimuotoiseen kipulääkitykseen jossa käytetään pitkävaikutteisia, voimakkaita opioideja.

Vahvoista opioideista pitkäaikaisen kivun hoitoon soveltuvat parhaiten pitkävaikutteiset valmisteet. Hyvän hoitotasapainon ja tasaisen vaikutuksen saavuttamiseksi lyhytvaikutteisia pyritään välttämään ja lääkitys rakennetaan joko suun kautta otettavista valmisteista tai laastarimuotoisesta fentanyylistä. Tablettimuotoisista opioideista pitkävaikutteisia lääkemuotoja on Suomessa saatavilla morfiinista (Dolcontin, Dolcontin Unotard ja Depolan) ja oksikodonista (Oxycontin). Metadoni on tablettimuotoisena lyhyemmän aikaa vaikuttava, mutta hitaasti elimistöstä poistuvana sekin soveltuu pitkäaikaisen kivun hoitoon. Fentanyylistä pitkäaikaisen kivun hoitoon soveltuu parhaiten laastari (Durogesic). Lääkitys rakennetaan säännölliseksi, pääosin kellon mukaan tasaisesti otettavaksi. Käytännössä tämä toteutetaan kerran tai kahdesti vuorokaudessa otettavilla tableteilla tai kolmen vuorokauden välein vaihdettavalla laastarilla.

Annosta lisätään vähitellen, kunnes saavutetaan tyydyttävä hoitovaste tai sivuvaikutukset estävät mielekkään annoksen nostamisen. Kokeilujakson pituus tulisi olla mielellään viikkoja. Jos sivuvaikutukset ovat hankalat, lääkitys voidaan joutua lopettamaan lyhyemmänkin kokeilujakson jälkeen. Jos hoitovaste osoittautuu hyväksi, voidaan jatkaa tasaisella lääkitysannoksella ja seuranta tapahtuu useimmiten avoterveydenhuollossa oman lääkärin toimesta. Jos hoitovaste ei ole hyvä tai edes tyydyttävä, opioidi puretaan asteittain pois ja arvioidaan muita kivunhoitomahdollisuuksia.

Vahvoilla opioideilla ei kattovaikutusta ole, teho lisääntyy annoksen kasvaessa. Annoksen nostoa saattavat kuitenkin rajoittaa lääkkeiden sivuvaikutusten ilmaantuminen tai paheneminen tasolle joka ei ole enää hyväksyttävissä tai siedettävissä.

Opioidien käyttö pitkäaikaisen eli kroonisen ei-syöpäkivun kivun hoidossa

Opioidi ei ole yleensä ole ensisijainen hoitovalinta pitkäaikaisen, muusta kuin syövästä johtuvan kivun hoitoon. Jos kuitenkin kipu on potilaan elämänlaatua merkittävästi huonontava, muilla kivunhoitokeinoilla ei ole saatu riittävää helpotusta kipuun, ei ole vasta-aiheita opioidien käytölle ja ennen kaikkea - kipu lievittyy opioidilääkityksellä, opioidin valintaa potilaan hoitoon tulee harkita.

Useissa tutkimuksissa opioidien on osoitettu olevan tehokkaita sekä pitkäaikaisen kudosvauriokivun kuten nivelrikon että hermoperäisen kivun hoidossa.

Niin lääkärit, hoitohenkilökunta kuin potilaatkin pelkäävät opioidien käyttöä. Opioidien aloittamista arastellaan ja niiden käyttöön liittyy monenlaisia uhkakuvia ja pelkoja. Näitä pelkoja on niin terveydenhuoltoalan ammattilaisilla kuin potilaillakin. Pelätään lääkkeen vaikutuksia muistiin, keskittymiskykyyn ja persoonallisuuteen. Erityisesti pelon ja huolen kohteena on väärinkäyttöön ja riippuvuuteen liittyvät ongelmat. Opioidit ovat kuitenkin yleensä turvallinen valinta, lääkityksen toteuttaminen vaatii kuitenkin hyvän hoitosuhteen, riittävän seurannan ja asianmukaisen potilasvalinnan. On epätodennäköistä että pitkäaikainenkaan opioidilääkitys aiheuttaisi pysyviä haittoja elimistölle. Sopivalla annoksella ja tasaisella annostelulla useimmat sivuvaikutukset vähenevät muutaman viikon kuluessa, mukaan lukien mahdolliset vaikutukset muistiin ja vireystilaan. Ummetus on tavallisin itsepintainen sivuvaikutus ja se tulisikin hoitaa asianmukaisesti ja mahdollisesti jo aloittaen ummetusta hoitava lääkitys samalla kun opioidilääkitys aloitetaan. Ummetus ei ajan myötä valitettavasti itsestään lievity.

Opioidilääkityksen tavoitteena on parantaa kipupotilaan elämänlaatua. Realistinen tavoite opioidilääkityksellä on pyrkiä vähentämään kipua; harvemmin kipu on kokonaan poistettavissa. Hyvänä vasteena pidetään kivun lievittymistä puoleen, mutta jo kivun lievittyminen kolmanneksella saattaa olla potilaalle merkittävää helpotusta tuova.

Opioidilääkityksen teho on yleensä parempi leposärkyyn ja tasaiseen jomotukseen kuin äkilliseen asennonmuutoksissa tai rasituksessa tulevaan kipuun. Muina tavoitteina on pyrkiä eheyttämään yöunta ja parantamaan toimintakykyä eli esimerkiksi päivittäisten askareitten ja liikkumisen helpottuminen.

Opioideilla sekä vaikutukset että sivuvaikutukset vaihtelevat yksilöllisesti. Siksi onkin usein perusteltua kokeilla eri lääkeaineita joko paremman tehon tai vähäisempien sivuvaikutuksien saavuttamiseksi. Pitkäaikainen opioidilääkitys tulee uskaltaa myös lopettaa käyttöön tai siedettävyyteen liittyvien ongelmien ilmetessä. Samoin lääkitys lopetetaan jos sen tarve esimerkiksi paranemisen tai syyn poistavan hoidon jälkeen loppuu. Jos opioidin annos on ollut iso, lääkitys lopetetaan lääkärin ohjeiden mukaan vähitellen annosta pienentäen.

Jos siirrytään käyttämään pitkäaikaista opioidilääkitystä, muita kipua helpottaneita hoitoja ja lääkityksiä tulee kuitenkin pääsääntöisesti jatkaa. Väsyttävien ja muistiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa tulee kuitenkin olla varovainen koska niillä voi olla opioidien kanssa yhteisvaikutuksena ei-toivottujen sivuvaikutuksien lisääntyminen.

Tavallisimmat sivuvaikutukset

Pitkäaikainenkaan opioidien käyttö ei nykytiedon mukaan aiheuta kudosvaurioita kuten esimerkiksi tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa. Sivuvaikutukset ovat kuitenkin varsin tavallisia etenkin pitkävaikutteisia opioideja käytettäessä. Ummetus ja väsymys ovat sivuvaikutuksista tavallisimmat. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ovat muistin häiriöt, huimaus, pahoinvointi ja kutina. Opioidilääkitys voi aiheuttaa myös sappikivikohtausten pahenemista ja virtsaamisvaikeuksia. Ummetusta lukuun ottamatta sivuvaikutukset yleensä helpottavat viimeistään muutamassa viikossa. Ummetuksen todennäköisyys on niin suuri, että rutiininomaisesti opioideja käyttävän kannattaa lisätä kuituja ruokavalioon, käyttää runsaasti nesteitä käytöstä ja aloittaa ummetusta helpottava lääkitys jos kuitulisä ja runsas nesteiden käyttö eivät ole riittäviä.

Sivuvaikutusten ilmetessä täytyy aina harkita, voiko lääkitystä jatkaa sivuvaikutuksen vähenemistä odottaen, täytyykö lääkitys lopettaa tai vaihtaa toiseen vai onko mahdollista ja mielekästä pyrkiä hoitomaan aktiivisesti sivuvaikutusta.

Hengityksen lamaantumista pelätään sivuvaikutuksista eniten etenkin hoitohenkilökunnan keskuudessa, kuitenkin hengityslama on varsin harvinainen sivuvaikutus silloin kun käytetään vähitellen aloitettua, säännöllistä opioidilääkitystä.

Vaikutukset psykomotoriseen suorituskykyyn kuten esimerkiksi autolla ajokykyyn vähenevät myös annoksen ollessa säännöllinen parin - kolmen viikon ajan. Annoksen noston yhteydessä ja lääkitystä aloitettaessa autolla ei kuitenkaan tule ajaa.

Riippuvuusproblematiikka

Lääkeaineriippuvuuteen liittyy kolme eri käsitettä jotka tulisi erottaa toisistaan. Nämä ovat psyykkinen riippuvuus eli addiktio, fyysinen riippuvuus sekä lääkkeen vaikutuksen heikentyminen eli toleranssi.

Psyykkinen riippuvuus eli addiktio tarkoittaa monimuotoista ongelmakenttää jolle on tyypillistä lääkkeiden, huumaavien aineiden ja alkoholin pakonomainen käyttö huolimatta käyttöön liittyvistä haitoista. Opioidien käyttöön tämä riski liittyy lähinnä silloin kun toisensa kohtaa perinnöllinen taipumus riippuvuuteen, epäsuotuisat psykososiaaliset olosuhteet sekä riippuvuutta aiheuttava aine. Jos näitä ominaisuuksia tai olosuhteita ei potilaalla ole ja opioidilääkitystä käytetään nimenomaan kivun vuoksi, tällaisen riippuvuuden kehittyminen on varsin harvinaista.

Toleranssi tarkoittaa vasteen heikkenemistä lääkitykselle. Opioideihin liittyen tämä on sivuvaikutuksien osalta myönteinen ilmiö - muutaman viikon aikana useimpiin sivuvaikutuksiin kehittyy potilaalla toleranssi. Kipuvaikutukselle toleranssi taas ilmenee kun saman kipuvasteen ylläpitäminen vaatii yhä suurempia lääkeannoksia. Pitkäaikaisen, muun kuin syöpään liittyvän kivun hoidossa toleranssi on suhteellisen harvinainen ilmiö, yksittäisten potilaiden hoidossa toleranssi saattaa kuitenkin tuoda ongelmia. Syöpäpotilailla toleranssi on huomattavasti tavallisempaa ja liittyy useimmiten taudin etenemiseen ja siten yhä suurempaan kipulääkityksen tarpeeseen.

Fyysinen riippuvuus on puolestaan fysiologinen ilmiö jolle on tyypillistä vieroitusoireiden kehittyminen opioidilääkityksen keskeytyessä. Tämä johtuu elimistön tottumisesta lääkeaineen läsnäoloon. Mitä suurempi annostus on, sitä todennäköisemmin vieroitusoireet syntyvät jos lääkitys äkillisesti lopetetaan. Tavallisia oireita ovat mm. vapina, hikoilu, lihaskipu, vatsakrampit, pahoinvointi ja ripuli. Vaikka vieroitusoireet harvoin ovat henkeä uhkaavia, niiden välttämiseksi opioidilääkityksen jatkuminen tulisi potilaalla aina turvata.

Toleranssi ja fyysinen riippuvuus ovat fysiologisia ilmiöitä, jotka liittyvät opioidilääkityksen käyttöön eivätkä psyykkiseen addiktioproblematiikkaan.

Kirjallisuutta ja lähteet:

- Zuckerman L, Ferrante M. Nonopioid and Opioid Analgesics. Kirjassa The Management of Pain. Eds Ashburn M, Rice L. Churchill Livingstone Inc. 1998.

- Benedetti C, Butler S. Systemic Analgesics. KirjassaThe Management of Pain. Ed Bonica J. Lea &Febiger 1990.

- Breivik H. Appropriate and responsible use of opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain 2003; 5 379.

- Kalso E et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain 2003; 5 381-387.

- Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer pain - a consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Research and Management 1998;3(4; Winter 1998).

- Pöyhiä R. Opioidien käyttö ei-malignin kroonisen kivun hoidossa. Suomen Lääkärilehti 1998; 36 4189-4193