Terve.fi

Miten bulimiaa hoidetaan?

Miten bulimiaa hoidetaan?
Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja lääkehoito toimivat parhaiten yhdessä.
Julkaistu: 28.12.2013

Bulimia nervosaa eli ahmimishäiriötä luonnehtii ahmimiskohtauksen ja sitä seuraavien jonkinlaisten painonnousua estävien kompensatoristen toimenpiteiden muodostama noidankehä. Tutkijat ovat arvioineet, että 1–3 naista sadasta sairastuu jossakin elämänsä vaiheessa bulimia nervosaan. Miehillä ilmaantuvuus on vain noin kymmenesosa naisten ilmaantuvuudesta.

Monet yhdysvaltalaiset syövät liikaa ja saavat siten ruoastaan päivittäin liikaa energiaa (mikä selittää sen, miksi väestöstä useampi kuin joka kolmas on lihava), mutta ahmimishäiriö käsittää ylettömän suurten ruokamäärien kuluttamista lyhyessä ajassa  –  yleensä vain parin tunnin aikana. Ahmiessaan ruokaa potilas saattaa syödä yhden tai kahden palan sijasta kokonaisen kakun tai pikkukipollisen sijasta useita litroja jäätelöä.

DSM-IV-luokituksessa on kuvattu kaksi bulimia nervosan alatyyppiä, jotka perustuvat strategiaan, jota potilas käyttää päästäkseen eroon liiasta energiasta. Yleisempään alatyyppiin sairastuneet potilaat saattavat aktiivisesti oksentaa syömäänsä ruokaa tai käyttää ulostuslääkkeitä tai diureetteja. Toiseen alatyyppiin sairastuneet saattavat puolestaan liikkua ylettömästi tai yksinkertaisesti lopettaa välillä syömisen kokonaan jopa useiksi päiviksi.

Tällöin voi käynnistyä ylensyönnin ja paastoamisen kierre, jolloin potilas syö itsensä liian täyteen ja kompensoi sitten tämän ylidramaattisesti kärsien piinaavasta nälästä. Kun potilaalla ilmenee ainakin kaksi ahmimis- ja paastoamisjaksoa viikossa kolmen kuukauden ajan, hän täyttää DSM-IV-luokituksen bulimia nervosan diagnostiset kriteerit.

Toisinaan diagnoosin asettaminen on vaikeaa, koska buliimikoilla on taipumus hävetä syömiskäyttäytymistään ja harrastaa kaikessa hiljaisuudessa sekä ahmimista että kompensoivaa käyttäytymistä. Koska useimmat potilaat pääsevät tavalla tai toisella eroon ahmimisjakson aikana nauttimistaan ylimääräisistä kaloreista, he pysyvät näin normaalipainoisina.

Toisaalta itseään rankaisevat kompensatoriset strategiat  – etenkin toistuva oksentaminen tai ulostuslääkkeiden käyttö – rasittavat kovasti elimistöä. Pitkällä aikavälillä buliimikoille uhkaa kehittyä monenlaisia komplikaatioita, kuten epäsäännöllisiä kuukautisia tai kuukautisten puuttumista, vähentyneen nesteen nauttimisen aiheuttamaa elimistön kuivumista, oksentelun aiheuttamia hammas- ja ienvaurioita, sydämen rytmihäiriöitä laukaisevia elektrolyyttihäiriöitä sekä monenlaisia maha-suolikanavaoireita. Osaksi juuri näiden komplikaatioiden takia 24 % syömishäiriöiden aiheuttamasta sairaalahoitotarpeesta selittyi vuosina 2005 ja 2006 bulimia nervosalla, jolloin tätä enemmän sairaalahoitopäiviä aiheutti vain anoreksia nervosa.

  • Bulimia nervosan hoitoon suositellaan ensilinjan hoidoksi ravitsemusterapian ja psykoterapian, mieluiten kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmää.
  • Lääkehoitokin saattaa tehota, mutta toimii parhaiten yhdessä psykoterapian kanssa.

Biologia, psykologia ja yhteiskunta

Perheillä ja kaksospareilla tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että bulimia nervosan periytyvyys olisi noin 55 %, mikä merkitsisi sitä, että perinnöllisen alttiuden osuus taudin etiologiassa olisi vain hieman suurempi kuin ympäristötekijöiden, kuten laihuutta ihannoivan kulttuurin aiheuttaman paineen.

Henkilökohtainen psykologinen profiilikin vaikuttaa sairastumisalttiuteen. Kuten anoreksia nervosankin kohdalla, perfektionismiin taipuvaiset, mutta silti heikon itsetunnon ja minäkuvan (etenkin kehonsa painoon ja muotoon liittyvän) omaavat tytöt sairastuvat herkimmin myös bulimia nervosaan. Heidän voi olla vaikea käsitellä mielialojaan ja hallita käyttäytymistään. Aikaisemmin seksuaalisesti hyväksikäytetyt ja ruumiillisesti pahoinpidellyt potilaat sekä ne, joiden perheenjäsenet usein riitelevät tai kritisoivat toisiaan, ovat vaarassa sairastua bulimia nervosaan, kuten muihinkin syömishäiriöihin.

Bulimia nervosa kehittyy usein aikuistumisen kynnyksellä tai nuorella aikuisiällä siten, että tyypillisin sairastumisikä on 18 vuotta. Tämä sairaus puhkeaa tyypillisesti siirtymäaikoina, kuten siirryttäessä lukiosta korkeakouluun. Ahmimisepisodin laukaisijana toimii usein stressi, masennus, voimakas näläntunne (joka johtuu paastoamisesta) tai oman kehon painosta tai muodosta kumpuavat äärimmäisen voimakkaat tunteet.

Hoitovaihtoehdot

Hoito on usein multimodaalista ja siihen osallistuu monenlaisia terveydenhuollon ammattilaisia. Tavoitteena on palauttaa potilaan normaali syömiskäyttäytyminen, mutta samalla pyritään myös hoitamaan lääketieteellisiä komplikaatioita ja paneutumaan taustalla vaikuttaviin psykologisiin ongelmiin.

Täsmällinen hoitostrategia riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista, mutta Amerikan psykiatrijärjestön (APA) bulimia nervosan hoitosuosituksessa suositellaan aloittamaan hoito ravitsemusterapian ja psykoterapian, mieluiten kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) yhdistelmällä. 

Ravitsemusterapia

Ahmimisen ja kompensoinnin muodostaman kierteen katkaisemiseksi potilasta opetetaan rakentamaan ja ajoittamaan aterioitaan ja säätämään päivittäinen energiansaantinsa sellaiseksi, jolla hänen painonsa pysyy hallinnassa.

CBT

Tutkimuksissa on johdonmukaisesti havaittu, että kognitiivinen käyttäytymisterapia tehoaa kaikista psykoterapioista parhaiten bulimia nervosaan. Tämä terapia auttaa potilaita tunnistamaan ja muuttamaan vääristynyttä, omaan itseen ja ruokaan kohdistuvaa ajatteluaan, joka vaikuttaa heidän pakonomaisen käyttäytymisensä taustalla sekä löytämään parempia keinoja tulla toimeen elämänsä stressitekijöiden kanssa. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa annetaan tavallisesti viiden kuukauden aikana 20 istunnon ajan. Jos kymmenen terapiaistuntoa eivät merkittävästi lievitä oireita, APA suosittelee lääkehoidon lisäämistä hoitostrategiaan.

Käytännössä useimmat lääkärit ovat sitä mieltä, että CBT:n yhdistäminen lääkehoitoon tai toiseen psykoterapiaan tehoaa parhaiten, mitä tutkimusnäyttökin tukee. CBT voi nopeastikin katkaista ahmimisen ja oksentamisen noidankehän, mutta sen yhdistäminen potilaan toipumisvaiheessa lääkehoitoon tai muuntyyppiseen porrastettuun psykoterapiaan auttaa pelkkää CBT:tä todennäköisemmin potilaita selviämään taustalla vaikuttavien psyykkisten oireiden kanssa ja välttämään taudin uusiutumista.

Interpersonaalinen terapia

Tässä terapiassa ongelmat muotoillaan henkilökohtaisten ihmissuhdevaikeuksien pohjalta ja pyritään parantamaan ihmissuhteita, jotta syömishäiriöön päästäisiin käsiksi. Tämä voi aikuisilla osoittautua tehokkaaksi psykoterapiaksi.

Itsehoito

Itsehoitostrategiat, kuten uudet internetiin perustuvat ympäristöt ja tukiryhmät saattavat auttaa joitakin buliimikkoja, mutta tutkimusnäyttö ei tue niitä yhtä voimakkaasti kuin muita hoitoja. Luultavasti on parasta pitää itsehoitostrategioita pikemminkin bulimia nervosan liitännäishoitoina kuin sen ensisijaisina hoitoina.

FDA on hyväksynyt serotoniiniselektiivisistä masennuslääkkeistä vain fluoksetiinin syömishäiriöiden hoitoon. Suurin osa tutkimusnäytöstä on saatu aikuisbuliimikoilta, mutta pieni, avoin koe viittaa toisaalta siihen, että fluoksetiini voisi tehota myös nuorilla. Sertraliinia on tutkittu vain vähän, mutta eräässä pienessä, satunnaiskontrolloidussa kokeessa havaittiin sen tehoavan aikuisten bulimia nervosaan.

Hoidettaessa bulimia nervosaa SSRI-lääkkeen annoksen on oltava suurempi kuin määrättäessä niitä masennukseen. Monesti kannattaa kokeilla useita SSRI-lääkkeitä peräkkäin, jotta voitaisiin nähdä, mikä niistä toimii parhaiten kullakin potilaalla. Taudin uusiutumisvaaran pienentämiseksi useimmat lääkärit suosittelevat masennuslääkityksen jatkamista vähintään yhdeksän kuukauden tai jopa yli vuoden ajan.Tutkimuksissa on johdonmukaisesti ilmennyt, että SSRI-lääkkeet vähentävät nopeasti ahmimisepisodeja ja kohentavat mielialaa. Toisaalta tutkimuksissa on myös havaittu, että pelkkää lääkehoitoa saavat potilaat lopettavat muita todennäköisemmin hoidon liian aikaisin. Niinpä lääkehoidon yhdistäminen psykoterapiaan toimiikin yleensä parhaiten.

Muut lääkkeet

Vaikka SSRI-lääkkeisiin reagoimattomilla potilailla saatetaan kokeilla muitakin lääkkeitä, näyttö on tältä osin vähäistä. Joitakin lääkkeitä kannattaa joka tapauksessa välttää. Esimerkiksi sen paremmin MAO-estäjiä kuin trisyklisiä masennuslääkkeitäkään ei ole juuri tutkittu bulimia nervosan hoitovaihtoehtoina. FDA on sitä paitsi antanut voimakkaimman varoituksensa, jonka mukaan mitään syömishäiriötä sairastavia potilaita ei tulisi hoitaa bupropionilla, koska se kohottaa tällä potilasryhmällä epileptisten kohtausten riskiä.

Pienissä, kontrolloiduissa kokeissa on saatu viitteitä siitä, että topiramaatti saattaisi tehota, mikäli serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet eivät tehoa. Tämä lääke aiheuttaa kuitenkin usein haittavaikutuksia, kuten painonlaskua.

Perheterapiaa nuoremmille potilaille

Suurin osa eri psykoterapioiden tehoa bulimia nervosaan selvittäneistä tutkimuksista on tehty aikuisilla. Koska Maudsleyn metodina tunnettu perheterapiamuoto on auttanut monia anorexia nervosasta kärsineitä nuoria, tutkijat ovat alkaneet arvioida tämän terapian erään version tehoa nuorten bulimia nervosan hoidossa.

Erääseen satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen, jossa arvioitiin perheterapian tehoa nuorten bulimia nervosan hoidossa, osallistui 80 potilasta, jotka olivat 12–19-vuotiaita. Tutkijat päätyivät siihen, että perheterapia tehosi paremmin kuin supportiivinen psykoterapia (jossa keskitytään pikemminkin yleisiin psykologisiin seikkoihin kuin syömismallien muuttamiseen). Kuuden kuukauden hoidon jälkeen 39 % perheterapian läpikäyneistä nuorista potilaista oli päässyt eroon ahmimisen ja oksentelun kierteestä, supportiivista psykoterapiaa saaneista vain 18 %. Kuusi kuukautta hoidon päättymisen jälkeen 30 % perheterapiaa saaneista nuorista ja 10 % supportiivista psykoterapiaa saaneista söivät normaalisti retkahtamatta uudelleen. Seuranta-analyysissään tutkijat raportoivat, että perheterapiaan reagoivat nuorista potilaista todennäköisimmin ne, joiden syömiskäyttäytyminen oli ollut vähiten häiriintynyttä.

Pitkäaikaistulokset

Bulimia nervosan hoidossa voidaan käyttää monenlaisia hoitovaihtoehtoja, mutta lyhytaikaiset hoitotulokset ovat edelleenkin masentavan huonoja, joten sinnikkyys on paikallaan. Cochrane Collaborationin katsauksessa todetaan, että 42–49 % buliimikoista pääsi lyhytaikaiseen remissioon saatuaan psykoterapiaa ja lääkehoitoa käsittänyttä yhdistelmähoitoa, kun pelkästään jotakin psykoterapiaa saaneista potilaista vain 36–39 % pääsi remissioon ja pelkkää masennuslääkitystä saaneista vain 20–23 %.

Pitkäaikaiset hoitotulokset ovat jo rohkaisevampia. Tutkimuksissa, joissa bulimiapotilaita on seurattu 10 vuoden ajan heidän saatuaan erikoissairaanhoitoa, on havaittu, että heistä 70 % on parantunut.

Kommentoi »