Lastenreuman muuttuva hoito

Erityisesti tehokkaat biologiset lääkkeet ovat muuttaneet hoidon tavoitetasoa merkittävästi.

Nyt on mahdollista löytää lastenreumapotilaalle yksilöllinen lääkitys, jonka avulla niveltulehdukset eivät häiritse arkielämää, ja jolla ei ole haittavaikutuksia.

Aiemmin tavoitteet olivat nykyistä matalammalla tasolla, koska ilman suuriannoksista kortisonihoitoa niveltulehdusten sammuttaminen oli vaikeaa. Tällöin kortisonin sivuvaikutukset muodostuivat esteeksi käyttää riittävän tehokasta lääkitystä. Lastenreuman alku on hyvin usein varsin vähäoireista. Tauti alkaa hiipivästi, koska leikki-ikäiset sairastuneet lapset eivät juurikaan valita lastenreumakipua. Usein ensimmäinen havaittava oire on ontuminen, jonka syynä on alaraajojen tulehtuneiden nivelten aiheuttama arkuus. Oire on yleensä selvimmin havaittavissa aamulla tai päiväunilta herätessä ja selittyy sillä, että lepo on jäykistänyt ohimenevästi tulehtunutta niveltä. Aamujäykkyys helpottuu liikkumisen ansiosta eikä ontumista välttämättä havaitakaan päiväkodissa tai koulussa.

Lastenreumaan sairastuu Suomessa vajaa 200 lasta vuosittain. Alle 16-vuotiaita lastenreumaa sairastavia potilaita on Suomessa tällä hetkellä noin 2200. Suurella osalla potilaista taudinkuva on lievä tai melko lievä ja niveltulehdus ilmenee muutamissa nivelissä. Lastenreuman kesto lapsuudessa on osalla potilaista vain muutamia vuosia. Joillakin taudinkuva laajenee moniniveltulehdukseksi ja taudinkulku pitkittyy. Huomattavan usein niveltulehdus tai -tulehdukset jatkuvat kuitenkin pitkälle aikuisuuteen ja taudinkuvat vaihtelevat suuresti. Tällä on suuri merkitys lääkitysvalinnoissa. Vielä ei ole olemassa menetelmää ennustaa lastenreuman kestoa taudin alkuvaiheessa.

Noin kolmasosalla lastenreumaan sairastuvista taudinkuva on alusta lähtien polyartriitti eli moniniveltulehdus, jossa vähintään 5 niveltä on tulehtunut. Noin neljäsosalla lastenreumaa sairastavista todetaan silmien krooninen värikalvotulehdus eli iriitti. Silmän tulehdus on usein oireeton. Hoitamattomana ja pitkään kestävänä se voi vahingoittaa näkökykyä. Tavallisimmin iriitti liittyy oligoartriitteihin. Nykyaikaiseen lastenreuman seurantaan kuuluvat iriittiriskin takia silmälääkärin säännölliset tarkastukset.

Vaikka lastenreuman aiheuttajaa tai syytä ei tunnetakaan, pystytään nykyaikaisella lääkityksellä niveltulehdukset useimmiten hallitsemaan niin, että lapsi on oireeton ja kasvaa normaalisti. Hoidon tehossa on tapahtunut erittäin merkittävä edistysaskel viimeisen kymmenen vuoden aikana, jolloin aiempien reumalääkkeiden rinnalle on saatu ns. biologisia lääkkeitä. Varsinaista parantavaa hoitoa ei lastenreumaan (kuten ei aikuisten nivelreumaankaan) ole löydetty, vaikka niveltulehdukset saadaan pidettyä kurissa lääkkeiden avulla. Lastenreuman ennuste paranemisen suhteen on kuitenkin selvästi parempi kuin nivelreumassa. Tämä johtunee pääasiassa siitä, että lastenreumaan kuuluu useita varsin erilaisia niveltulehdustauteja (7 eri alaryhmää), jotka ovat biologiselta luonteeltaan erilaisia.

Koska lastenreuma on pitkäaikainen tauti, on potilaiden hoidossa ja seurannassa edelleen olennaista, että moniammatillinen terveydenhuollon ammattilaisten tiimi huolehtii lapsipotilaista. Tiimiin tarvitaan lasten reumalääkärin lisäksi sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja ja psykologi. Seurannassa on tärkeää huolehtia myös silmälääkärin (iriittiriski) ja hammaslääkärin (leukanivelet ja purenta) tarkastuksista. Joskus ortopedin konsultaatiot ovat tarpeen, vaikka uusien ja tehokkaampien lääkitysten myötä leikkaushoitojen (esim. nivelten puhdistusleikkaukset) tarve lastenreuman hoidossa on nykyään vähäistä. Samasta syystä myös säännöllisen fysioterapian ja kuntoutuksen tarve on viime vuosina selvästi vähentynyt.

Taudin suhteellisen harvinaisuuden takia lastenreuman hoito on Suomessa keskitetty erikoissairaanhoitoon. Kaikkein vaikeimpia lastenreumamuotoja sairastavien potilaiden hoitovastuu on yliopistollisissa keskussairaaloissa. Tähän asti myös Heinolan Reumasäätiön sairaalalla on ollut merkittävä valtakunnallinen vastuu lastenreumapotilaiden hoidosta ja kuntoutuksessa. Lastenreumapotilaiden välikontrollit ja lievempiä tautimuotoja sairastavien kaikki seurantakäynnit voidaan järjestää myös keskussairaaloissa, joissa vastuulääkärinä on joko lastenreumatologi tai lastenreuman hoitoon perehtynyt lastentautien erikoislääkäri.

Lastenreumaksi kutsutaan lapsilla ja nuorilla alle 16 vuoden iässä alkavia niveltulehduksia, joiden aiheuttajaa ei pystytä tunnistamaan ja jotka eivät parane itsestään tai tavanomaisten tulehduskipulääkkeiden avulla kuudessa viikossa.

Lapsuuden aikana tavataan ohimeneviä niveltulehduksia, joiden arvellaan syntyvän reaktiona tavanomaisiin infektioihin (esimerkiksi useat virusinfektiot). Lievät, ohimenevät, usein alaraajanivelissä olevat tulehdukset ovatkin varhaislapsuudessa tavallisempia kuin lastenreuma. Taudinkuvan perusteella ohimeneviä niveltulehduksia on usein vaikea erottaa varsinaisesta lastenreumasta, eikä laboratoriokokeistakaan ole välttämättä apua.

Käytettävissä ei ole sellaisia laboratoriotutkimuksia, jotka yksiselitteisesti osoittaisivat potilaan sairastavan lastenreumaa. On tärkeää tietää, että verestä osoitettavissa olevaa reumatekijää (reumafaktori) tavataan lastenreuman yhteydessä äärimmäisen harvoin päinvastoin kuin aikuisten nivelreumassa.

Lastenreuman lääkehoidon perustana ovat Suomessa jo pitkään olleet metotreksaatti ja tulehtuneisiin niveliin pistettävät kortisonipistokset ja tarvittaessa otettava tulehduskipulääke. Osa oligoartriiteista saattaa pysyä kurissa pelkillä kortisonipistoshoidoilla. Jos nivelpistoksia kuitenkin joudutaan toistamaan usein tai niveltulehdus ei rauhoitu, on suositeltavaa aloittaa metotreksaattihoito.

Moniniveltulehduksessa metotreksaattihoito aloitetaan yleensä välittömästi. Laajan yhteiseurooppalaisen tutkimuksen perusteella (1) , jossa tutkittiin lähes 700 lasta, nykyinen annossuositus on 10-15 mg kerta-annoksena viikottain. Annos suhteutetaan ihon pinta-alaan, joka on riippuvainen potilaan koosta. Mieluiten pyritään nykyään alusta lähtien käyttämään hiukan isompaa annosta (15 mg per ihon pinta-ala/neliömetri), koska annos on osoittautunut pienempää tehokkaammaksi ilman sivuvaikutusten lisääntymistä. Metotreksaatin teho ja turvallisuus pitkäaikaiskäytössä on Suomessa yli 25 vuoden kokemuksen perusteella hyvä. Sen etuna on harva annostelu kerran viikossa, kun kaikkia muita perinteisiä reumalääkkeitä nautitaan päivittäin. Vaihtoehtoja metotreksaattilääkitykselle ovat sulfasalatsiini, leflunomidi tai atsatiopriini, joita käytetään erityisesti silloin kun metotreksaatti aiheuttaa sivuvaikutuksia. Kaikista kolmesta lääkkeestä on hyviä kokemuksia lapsilla. Tutkimusten perusteella niillä on hyvä teho lastenreumassa. Perinteisiinn reumalääkkeisiin kuuluvan hydroksiklorokiinin käyttö lastenreumassa on vähenemässä.

Jos niveltulehdukset pysyvät aktiivisina em. lääkityksestä huolimatta, metotreksaattiannosta voi suurentaa ja/tai siirtyä tableteista lääkepistoksiin ihon alle. Suomessa on pitkään kokemusperäisesti käytetty usean reumalääkkeen yhdistelmiä, vaikka tutkittua tietoa yhdistelmähoidosta on kovin vähän. Usean päivittäisen tablettilääkkeen oton lapsi voi tosin kokea epämiellyttäväksi ja hankalaksi. Em. lääkkeiden rinnalla voidaan laaja-alaisissa moniniveltulehduksissa käyttää kortisonivalmistetta tabletteina. Sivuvaikutusten välttämiseksi kortisonia annostellaan yleensä vain joka toinen päivä. Lasten kortisonihoito vaatii aina erityistä perehtyneisyyttä kyseisiin lääkeaineisiin sekä huolellista potilaan seurantaa.

Perinteisten reumalääkkeiden rinnalle on viime vuosikymmenen aikana saatu uusia ja tehokkaita biologisia lääkkeitä. Nimitys tulee siitä, että niitä valmistetaan elävissä soluviljelmissä päinvastoin kuin perinteisiä (reuma)lääkkeitä, jotka ovat kemiallisia yhdisteitä. Biologisia lääkkeitä tuotetaan luonnollisista valkuaisaineista. Uusien teknologioiden avulla on valmistettu biologisia reumalääkkeitä tulehduksen välittäjäaineita kohtaan. Ne ovat osoittautuneet erittäin tehokkaiksi reumatulehduksen sammuttamisessa. Lääkkeitä annetaan tiputuksena laskimoverisuoneen tai ihonalaisina pistoksina valmisteesta riippuen. Niitä käytetään yleensä yhdessä perinteisen reumalääkkeen – yleensä metotreksaatin – kanssa.

TNF:n vaikutusta estävät ns. TNF-modulaattorit ovat vakiinnuttaneet paikkansa vaikean lastenreuman hoidossa. Suomalaisessa aineistossa infliksimabin ja etanerseptin tehoissa ei vaikeaa lastenreumaa sairastavilla havaittu eroja. Adalimumabi on myös todettu tehokkaaksi, vaikka keskinäisiä vertailututkimuksia TNF-modulaattoreiden välillä lastenreumassa ei olekaan julkaistu. Oletettavasti kaikki TNF-modulaattorit ovat tehokkaita lastenreumaan liittyvän niveltulehduksen hoidossa. Sen sijaan lähinnä suomalaistutkimusten perusteella tiedetään, että lastenreumaan liittyvän vaikean iriitin hoidossa infliksimabi ja adalimumabi näyttävät tehokkaammilta kuin etanersepti.

Interleukiini-1 näyttää olevan erityisen keskeinen välittäjäaine yleisoireisessa lastenreumassa samoin kuin joissakin muissa harvinaisissa tulehduksellisissa oireyhtymissä. Anakinra on interleukiini-1-reseptorin vastavaikuttaja eli antagonisti. Sitä annetaan ihon alle pistoksina päivittäin. Sen teho niveltulehdukseen ei ole yhtä hyvä kuin TNF-modulaattoreiden. On kuitenkin viitettä siitä, että anakinra saattaa toimia hyvin nimenomaan yleisoireisessa lastenreumassa.

Rilonasepti ja canakinumabi ovat uusia pitkävaikutteisia lääkemolekyylejä, jotka estävät IL-1:n vaikutusta (eivät vielä Suomessa käytössä). Interleukiini-6-reseptorin vasta-aine tosilitsumabi on myös osoittautunut lupaavaksi yleisoireisen lastenreuman hoidon alustavissa tutkimuksissa. Myös valkosoluihin kohdistuvia vasta-ainemolekyylejä on tullut käyttöön lastenreumassa. Toistaiseksi näitä on käytetty lähinnä TNF-modulaattoreille huonosti reagoivien polyartriittipotilaiden hoitoon. Uusimpiin lääkemolekyyleihin kuuluvat rituksimabi on B-lymfosyytin pintarakenteen CD20:n vasta-aine, abatasepti taas estää T- lymfosyyttien stimuloitumista.

Kaikki biologiset lääkkeet lisäävät jonkin verran potilaiden vaaraa sairastua tulehdustauteihin. Huolenaiheena on myös TNF-modulaattoreiden pitkäaikaiskäyttöön mahdollisesti liittyvä pahanlaatuisten kasvainten esiintyvyyden lisääntyminen. Suomessa emme ole kymmenen vuoden TNF-modulaattoreiden käytön aikana havainneet mitään tällaiseen viittaavaa. Asiaa selvitellään parasta aikaa Euroopan ja USA:n lääkevalvontaviranomaisten toimesta. Joitakin ulkomaisia raportteja on infliksimabihoidon aikana nuorilla kroonista suolistotulehdusta sairastaville potilaille ilmaantuneista pahanlaatuisista imukudoksen kasvaimista. Tietämys näistä asioista kasvaa pitkäaikaisseurantarekisterien raporttien myötä.

Lastenreuman luokittelu alaryhmiin on ollut pitkään aktiivisen tutkimus- ja kehitystyön kohteena.

Tämänhetkinen luokittelu jakaa lastenreuman seuraaviin seitsemään alaryhmään. Osassa alaryhmistä on tunnusomaisia kliinisiä piirteitä ja myös tyypillinen ikäjakauma.

1. Yleisoireinen lastenreuma ilmenee kaikenikäisillä lapsilla.

2. Harvoihin niveliin kohdistuva tulehdus eli oligoartriitti. Tähän ryhmään kuuluu noin 40-50 % lastenreumaa sairastavista potilaista.

2 b) Noin kolmasosalla oligoartriittiin sairastuneista todetaan leviävä tautimuoto, jolloin viides (tai useampi) nivel tulehtuu sen jälkeen kun taudin alusta on kulunut vähintään 6 kuukautta.

3. Moniniveltulehdus eli polyartriitti ilman reumatekijää.

4. Reumatekijäpositiivinen moniniveltulehdus. Tähän alaryhmään kuuluu alle 5 % lastenreumaan sairastuneista. Tyypillisesti kyseessä on teini-ikäinen tyttö. Tauti käyttäytyy paljolti aikuisten taudin tapaan (nivelreuma) eli nivelsyöpymien (eroosioiden) vaara on suuri.

5. Psoriaasiin liittyvä niveltulehdus eli psoriaasiartriitti.

6. Jänteiden ja nivelsiteiden luukiinnityskohtien tulehdukseen eli entesiittiin liittyvä niveltulehdus. Tähän alaryhmään luokitellaan noin 10 % potilaista, jotka tavallisimmin ovat yli 8-vuotiaita, tyypillisesti teini-ikäisiä poikia. Näillä potilailla on todettavissa HLAB27-kudostyyppi. Taudinkuvaan voi liittyä selkärangan tai ristiluunivelten tulehdus eli sakroiliitti.

7. Muu niveltulehdus. Osaa niveltulehduksista ei voida luokitella mihinkään edellä mainituista ryhmistä (1-6), jolloin ne kuuluvat tähän alaryhmään.

Teksti: Pekka Lahdenne

lastenreumatologi, lastentautien dosentti

Lastenklinikka, Helsingin yliopisto

Lähde: Reuma-lehti 2/2010