Miten psykiatrisesta hoitotahdosta voi saada eniten irti

Mahdolliset hyödyt, ristiriidat ja tiimityön tärkeys.

Harvat lääketieteelliset tilanteet ovat yhtä vaikeita kuin psykiatriset hätätilanteet. Laadukkaan hoidon tarjoamisen perustekijät – oireista keskusteleminen, sairaushistorian tarkastelu, diagnoosin tekeminen ja hoidon määrääminen – saattavat käydä ylivoimaisiksi, jos potilaalla on harhoja, hän on psykoottinen tai muuten vajaavaltainen. Hoitava lääkäri saattaa haluta potilaan hoitotahdon tietoonsa, mutta joutuu tekemään nopeita päätöksiä hätätilanteessa pelastaakseen ehkä potilaan hengen.

Teoriassa psykiatrinen hoitotahto tarjoaa lääkärille keinon noudattaa potilaan tahtoa myös hätätilanteissa. Nämä juridiset dokumentit tarjoavat mekanismin, jolla yksilö voi määrätä etukäteen, millaisia psykiatrisia hoitoja hän toivoo saavansa tai ilmoittaa oman edunvalvojansa, joka voi tehdä tällaisia päätöksiä hänen puolestaan, mikäli hän itse on vajaavaltainen.

Perusteet

Psykiatrista hoitotahtoa säätelevät direktiivit ovat kehittyneet yleisemmästä hoitotahdosta, mutta eroavat niistä kahdella merkittävällä tavalla. Ensinnäkin, yleistä hoitotahtoa laativat henkilöt tekevät usein päätöksiä saattohoidosta, jollaisesta heillä ei ole mitään kokemuksia. Psykiatriset potilaat sen sijaan ovat yleisesti kroonisesti sairaita ja heillä on tästä syystä todennäköisesti kokemuksia kuvailemistaan hoidoista. (Skitsofreniaa sairastavalla voi esimerkiksi olla käsityksiä siitä, mitkä antipsykoottiset lääkkeet ovat tehonneet hänellä parhaiten ja mitkä ovat osoittautuneet tehottomiksi.) Toiseksi yleisen hoitotahdon tavoitteena on tavallisesti parantaa mahdollisuuksia elämän tuskattomaan ja arvokkaaseen päättymiseen, mutta psykiatrisen hoitotahdon tavoitteena on maksimoida toipumisen mahdollisuus ja minimoida ei-toivotut interventiot.

Psykiatrista hoitotahtoa, kuten yleistäkin hoitotahtoa, säädellään Yhdysvalloissa osavaltiotasoisilla laeilla. Tällä hetkellä 25 osavaltiossa on psykiatrisen hoitotahdon laatimista koskevia erityissäädöksiä. Muissa osavaltioissa potilas voi soveltaa osavaltiokohtaisia yleistä hoitotahtoa koskevia säädöksiä käytettäviksi psykiatrisissa sairaaloissa määräämällä oman edunvalvojansa, jolla on valtuudet tehdä päätöksiä, mikäli potilas itse tulee vajaavaltaiseksi.

Lainsäädäntö vaihtelee osavaltiosta toiseen, mutta psykiatrinen hoitotahto käsittää useimmiten kahdenlaisia dokumentteja. Ensimmäiset sisältävät erityisiä ohjeita ja hoidollisia preferenssejä. Toisissa potilas määrää oman edunvalvojansa. Pätevän psykiatrisen hoitotahdon laatimiseksi potilaan on käytettävä soveltuvia osavaltiokohtaisia lomakkeita ja noudatettava ohjeita.

Mitä on otettava huomioon

Lääkäreitä saattaa askarruttaa se, että psykiatrinen hoitotahto saattaa sisältää kohtuuttomien vaatimusten ostoslistan, ja potilaita puolestaan se, että heidän antamiaan ohjeita ei noudateta. Alustavien tutkimustulosten mukaan näin ei kuitenkaan ole. Yhdessä tutkimuksessa, johon osallistui 106 mielenterveystoimiston avohoitopotilasta, ilmeni, että 95 % potilaiden laatimista hoitotahdoista sisälsi ohjeita, jotka olivat järkeviä ja vakiohoidon kanssa yhteensopivia. Toisessa saman potilasjoukon analyysissä, jossa selvitettiin, miten psykiatrista hoitotahtoa todellisuudessa noudatettiin 90 kriisitilanteessa, ilmeni, että potilaiden saama hoito vastasi johdonmukaisesti potilaiden antamia ohjeita kahdessa tapauksessa kolmesta.

Jotta psykiatrinen hoitotahto olisi käyttökelpoinen, seuraavia seikkoja kannattaa kuitenkin huolellisesti pohtia.

Oikeustoimikelpoisuus. Jotta psykiatrinen hoitotahto olisi laillinen, sen laatijan on oltava täysi-ikäinen ja lääketieteellisesti oikeustoimikelpoinen. (Joissakin osavaltioissa tietyillä kriteereillä ala-ikäisiä nuoria voidaan kohdella juridisesti aikuisina, esim. avioliiton tai raskauden takia.) Laissa katsotaan, että henkilö on oikeustoimikelpoinen, ellei tuomioistuin ole toisin määrännyt. Näin ollen psykiatrista hoitotahtoa laativan henkilön oikeustoimikelpoisuutta ei yleensä tarvitse erikseen selvittää. Jos herää epäilys psykiatrisen hoitotahdon pätevyydestä, henkilön oikeustoimikelpoisuus voidaan kuitenkin saattaa kyseenalaiseksi tosiseikkojen perusteella, joten saattaa olla järkevää antaa psykiatrin arvioida potilaan toimintakyky ajoissa.

Vajaavaltaisuus. Psykiatrinen hoitotahto astuu voimaan, kun potilas on laillisesti todettu vajaavaltaiseksi ja siten kykenemättömäksi tekemään hoitoaan koskevia päätöksiä. Päätöksen tekee yleensä yksi tai useampi hoitava lääkäri, tuomari tai erilaisista ammattilaisista koostuva ryhmä. Hoitotahdon laatimista suunnittelevien pitäisi ymmärtää määritelmä vajaavaltaisuudesta sekä tiedettävä, kuka tekee tästä päätöksen ja mitä vaihtoehtoja potilaalla on päätöksen kumoamiseksi.

Edunvalvoja. Kaikissa osavaltioissa ei vaadita potilasta määräämään edunvalvojaa, mutta käytännössä psykiatrisen hoitotahdon käyttökelpoisuus saattaa riippua tästä. Missään kirjallisessa dokumentissa ei ole mahdollista ennakoida kaikkia lääketieteellisiä tilanteita. Joissakin tilanteissa hoitotahto saattaa olla liian ohut tarjotakseen lääkäreille heidän tarvitsemansa ohjeet. Edunvalvojan määrääminen antaa tällöin tärkeää pelivaraa. Edunvalvoja voi olla ystävä, sukulainen tai lääkäri, joka ei kuitenkaan vastaa potilaan hoidosta. Viimeksi mainitulla ehdolla vältetään jääviyskysymykset. Myös yhden tai useamman edunvalvojan sijaisen määrääminen voi olla järkevää, koska edunvalvoja ei aina ole käytettävissä psykiatrisen hoitotahdon astuessa voimaan. Edunvalvojan pitää noudattaa hoitotahdon ohjeita ja tehdä päätöksiä ottaen huomioon potilaan arvot ja mieltymykset. Siksi on tärkeää, että potilas löytää edunvalvojan, joka ottaa riittävän hyvin huomioon hänen preferenssinsä ja johon hän voi luottaa.

Käytettävyys. Psykiatrinen hoitotahto on käyttökelpoinen vain, jos lääkäreillä on se käytettävissään hätätilanteessa. Potilaan kannattaa lisätä hoitotahdon kopio kaikkien asiaankuuluvien hoitopaikkojen potilastietoihin ja jakaa kopioita myös terveydenhoitotiimin jäsenille, perheenjäsenille ja ystäville.

Jotkut potilaat pitävät jatkuvasti mukanaan kopiota hoitotahdostaan, mutta helppokäyttöisempi vaihtoehto on lompakossa säilytettävä kortti, joka kertoo lääkärille, että potilaalla on olemassa hoitotahto ja mistä se on löydettävissä. U.S. Living Will Registry tarjoaa virallista rekisteröintikorttia, joka muistuttaa elintestamenttikorttia, mutta monet potilaat tekevät itse lompakossa säilytettävät korttinsa.

Päivitykset. Koska potilaan preferenssit ja hoitovaihtoehdot muuttuvat ajan mukana, on tärkeää pitää hoitotahto aina ajan tasalla. Sitä voi helpottaa kirjaamalla potilastietoihin säännöllinen muistutus hoitotahdon tarkistamisesta ja päivittämisestä.

Tärkeimmät kiistanaiheet

Kaksi kiistanalaisinta psykiatriseen hoitotahtoon liittyvää asiaa koskevat tilanteita, jossa lääkärit voivat kumota nämä dokumentit, ja tilanteita, joissa potilaat voivat itse mitätöidä ne.

Hoitotahdon kumoaminen lääkärin toimesta. Useimmissa osavaltioissa lääkäri voi oman harkintansa perusteella kumota psykiatrisen hoitotahdon. Laissa määrätään, että lääkäri voi jättää hoitotahdon ohjeita noudattamatta, kun potilas on tahdonvastaisesti suljettu laitokseen tai kun hänen toiveensa ovat epärealistisia tai ristiriidassa tavanomaisen hyvän hoidon kanssa. Kuitenkin, näissäkin olosuhteissa lääkärien odotetaan kunnioittavan muita psykiatrisessa hoitotahdossa esitettyjä toiveita.

Vain yksi liittovaltion tuomioistuin on toistaiseksi tehnyt päätöksen psykiatrisen hoitotahdon kumoamisen laillisuudesta. Tämä tunnetaan Hargrave vs. Vermont -tapauksena. Koska Vermontin osavaltiossa ei ole lakia, joka nimenomaan hyväksyy psykiatrisen hoitotahdon, potilaat soveltavat osavaltiossa yleistä hoitotahtoa. Nancy Hargrave, jutun kantaja, oli tahdonvastaisesti lääkitty psykiatrisen sairauden takia huolimatta hänen toiveistaan, joista hän oli erikseen määrännyt valtuuttamalla edunvalvojansa tekemään lääketieteellisiä päätöksiä.

Oli ratkaistava, voisiko Vermontin osavaltio saattaa voimaan lain, jolla se voisi kumota hänen hoitotahtonsa ja antaa hoitoa. Juttua käsiteltäessä osavaltion laki salli lääkärin mitätöidä psykiatrisiin hoitoihin liittyvän hoitotahdon, mutta ei muunlaisiin hoitoihin liittyvää hoitotahtoa. Tuomioistuin päätti, että tämä säädös oli ristiriidassa Americans with Disabilities -lain kanssa.

Tapaus herättää edelleen keskustelua hoitavien lääkärien ollessa huolestuneita siitä, että heitä vastaan voitaisiin nostaa kanne, jos he kumoavat psykiatrisen hoitotahdon. On kuitenkin tärkeää todeta, että ainakin tällä hetkellä Hargrave-päätöstä voidaan soveltaa vain Vermontissa. Muissa osavaltioissa laki yleensä sallii lääkärin kumota psykiatrisen hoitotahdon, kun se on hänen kliinisen arvostelukykynsä mukaan tarpeen. On toki mahdollista, että tulevaisuudessa ilmaantuu muitakin uusia juridisia haasteita.

Milloin lääkärit voivat kumota hoitotahdon?

Tyypillisiä kohtia

Hoitotahdon kumoaminen potilaan tomesta. Laillisesti täysivaltainen henkilö voi kumota psykiatrisen hoitotahtonsa milloin tahansa. Kiista herää, kun potilas yrittää kumota dokumentin kriisinsä aikana. Jotkut potilaat päättävät lisätä hoitotahtoonsa ns. Odysseuksen turvalausekkeen, jossa erityisesti ilmoitetaan, että siinä mainittuja hoito-ohjeita ei voida kumota potilaan tullessa kyvyttömäksi tekemään päätöksiä. Termi on muistuma myyttisen sankarin Odysseuksen strategiasta hänen pelätessään kovasti joutuvansa seireenien kauniin laulun lumoihin, koska olisi tällöin voinut ohjata laivansa saaren kallioihin. Odysseus määräsi miehensä sitomaan hänet mastoon ja jatkamaan purjehdusta hänen protestoinnistaan välittämättä.

Jotkut lääkärit näkevät Odysseuksen lisäehdon keinona parantaa mahdollisuuksia siihen, että ohjeita, jotka potilas on antanut ollessaan täysivaltainen, kunnioitetaan silloin, kun potilas on vajaavaltainen. Toisten lääkärien mielestä nämä lisäehdot asettavat heidät kiusalliseen ja eettisesti vaikeaan tilanteeseen, jossa potilaan aikaisemmin tekemiä valintoja tulisi kunnioittaa samalla, kun hänen senhetkinen tahtonsa jätetään huomiotta tai sen yli kävellään kylmästi.

Tiimityö toimii parhaiten

Tutkimukset viittaavat siihen, että potilaat laativat todennäköisemmin psykiatrisen hoitotahdon, kun he saavat apua lomakkeiden täytössä. Vuonna 2007 Duken yliopiston tutkijat raportoivat, että 61 % potilaista, jotka laativat hoitotahtonsa avustajan kanssa, saivat sen tehtyä tai onnistuivat määräämään edunvalvojan. Niistä potilaista, jotka saivat ohjeistusta, mutta joutuivat täyttämään lomakkeet yksin, vain 3 % onnistui tässä. Erillisissä aineiston analyyseissä tutkijat tulivat siihen johtopäätökseen, että itse interventio paransi joidenkin potilaiden kykyä täyttää lomakkeita tai tehdä hoitoaan koskevia päätöksiä – eli asianajajan sanoin heidän oikeustoimikelpoisuuttaan.

Laillisuus on asia erikseen, mutta useimmat tarkkailijat ovat kuitenkin samaa mieltä siitä, että ihannetapauksessa sekä lääkäri että potilas voivat käyttää psykiatrista hoitotahtoa keinona herättää suorapuheista keskustelua hoitopreferensseistä hätätilanteissa. Dokumentin laatimisen ansiosta potilas ja lääkäri voivat ennakoida vaikeita aikoja, ajatella asioita huolellisesti ja puhua avoimesti, mikä kaikki on omiaan parantamaan hoitoa. Tällä tavalla psykiatrinen hoitotahto saattaa edesauttaa hoitosuhdetta, jossa voidaan saada enemmän aikaan kuin voitaisiin saada millään laillisella dokumentilla.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Srebnik DS, et al. “The Content and Clinical Utility of Psychiatric Advance Directives,” Psychiatric Services (May 2005): Vol. 56, No. 5, pp. 592-98.

Swanson JW, et al. “Superseding Psychiatric Advance Directives: Ethical and Legal Considerations,” Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law (2006): Vol. 34, No. 3, pp. 385-94.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.

Lue lisää:

Psykiatristen potilaiden sydämen suojaaminen