Psykiatristen potilaiden sydämen suojaaminen

Skitsofreenikoiden sydäntautien ehkäisy ja hoito

Sydäntaudit ovat Yhdysvaltain johtava kuolinsyy. Skitsofreenikoilla ne ovat kaksi kertaa tappavampia kuin normaaliväestöllä: Noin 30 % normaaliväestöstä kuolee sydäninfarktiin tai muihin sydäntautien komplikaatioihin, mutta skitsofreenikoista peräti 50 – 75 %. Tutkijat ovat jo kauan pyrkineet löytämään tapoja ennusteen parantamiseksi ja päätyneet suuntalinjoihin skitsofreenikoiden sydäntautien riskitekijöiden arvioimiseksi ja hoitamiseksi. Suurimpana haasteena saattaa kuitenkin olla se, kuinka hoitavat lääkärit, potilaat ja heidän omaisensa saadaan tiedostamaan tämän terveysongelman vakavuus ja vaikuttamaan siihen.

Mielenterveyshuollon hoitavat lääkärit saattavat tuntea epävarmuutta antaessaan neuvoja. Potilaat ja heidän omaisensa saattavat olla haluttomia säätämään psykoosilääkitystä, jos se on lievittänyt oireita. Luovutusmielialakin saattaa vahvistua, etenkin jos potilas on jo lihonut merkittävästi ja tupakoi, jolloin hänen sydänriskinsä kohoaa. On kuitenkin aina mahdollista soveltaa interventioita, jotka voivat auttaa vähentämään sydäntautien vaaraa pelastaen siten ihmishenkiä.

Miksi riski on kohonnut?

Skitsofreniaa sairastavilla potilailla on muita yhdysvaltalaisia todennäköisemmin yksi tai useampi merkittävä sydäntaudin riskitekijä, kuten vaaralliset veren kolesteroliarvot, kohonnut verenpaine, lihavuus, tupakointi tai diabetes. Kaksi viimeksi mainittua ovat merkittävimmät. Diabetes kohottaa sydänperäisen kuoleman vaaran 2–4 -kertaiseksi, ja skitsofreenikoilla ilmeneekin diabetes noin kaksi kertaa normaaliväestöä todennäköisemmin. Tupakointi suunnilleen kolminkertaistaa sydäntautiriskin ja skitsofreenikoilla on taipumus tupakoida.

Tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että skitsofreenikot olisivat perinnöllisesti normaaliväestöä alttiimpia tyypin 2 diabetekselle ja muillekin sydäntautien vaaratekijöille. On myös selvää, että monet toisen sukupolven ”epätyypilliset” psykoosilääkkeet aiheuttavat painonnousua ja diabetesta sekä huonontavat kolesteroli- ja triglyseridiarvoja.

Tilannetta pahentaa vielä sekin, että skitsofreenikot saavat muita epätodennäköisemmin asianmukaista ennaltaehkäisevää hoitoa. Esimerkiksi skitsofreenikolle, jonka veren rasva-arvot ovat koholla, määrätään neljä kertaa harvemmin statiinilääkitys kuin keskivertoamerikkalaiselle, jolla on samanlaiset veriarvot. Kun skitsofreenikolle ilmaantuu sydäninfarkti, hän saa edelleen muita epätodennäköisemmin tavanomaista hoitoa, mikä kohottaa kuolemanvaaraa. Eräs tutkimus käsitti yli 80 000 vähintään 65-vuotiasta Medicaren asiakasta, jotka joutuivat sairaalahoitoon sydäninfarktin takia. Heistä ne, joilla oli skitsofreniadiagnoosi, kuolivat 34 % muita todennäköisemmin vuoden sisällä diagnoosista.

Huono hoitomyöntyvyys lääkehoitoon on usein mainittu hyvän hoidon este. Tutkimus viittaakin siihen, että ainakin puolet skitsofreenikoista lopettaa jossakin vaiheessa antipsykoottisen lääkityksensä, osaksi siksi, että heillä ei ole käsitystä sairauden luonteesta ja osaksi lääkityksen haittavaikutusten takia. Lääkärien mielestä tämä saattaa merkitä, että hoitomyöntyvyys on muidenkin lääkkeiden osalta huono.

Hoidon huono saatavuus ja pirstoutunut terveydenhuoltojärjestelmä voivat olla kuitenkin tätäkin isompia ongelmia. Skitsofreenikoiden on vaikeampi päästä yleislääkärin tai sydäntautilääkärin kuin psykiatrin tai muun mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle. Tämä kasaa mielenterveystiimille, potilaille ja heidän omaisilleen paineita sydänongelmien arvioinnissa ja seurannassa. Tilanteen ei kuitenkaan tarvitse välttämättä olla ylivoimaisen vaikea.

Sydäntaudin varoitusmerkit

Skitsofreenikoiden sydäntautiriski on kohonnut, mikäli heillä todetaan jokin seuraavista merkeistä tai oireista:

Ehkäisy ja hoito

Skitsofreenikon sydäntautiriskin vähentäminen alkaa antipsykoottisen lääkkeen valinnasta. Harvardin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan psykiatrian apulaisprofessorin ja Massachusetts General Hospitalin Schizophrenia, Diabetes and Weight Reduction Research ohjelman johtajan, David Hendersonin, mukaan aluksi kannattaisi määrätä kaikkein ”puhtainta” lääkettä. Tämä tarkoittaa vähiten haittavaikutuksia aiheuttavia lääkkeitä. Hänen mukaansa on ongelmallista, että psykiatri saattaa ajatella lyhytaikaisia haittavaikutuksia, kuten sedaatiota, vaikka juuri pitkäaikaiset haittavaikutukset ovat potilaille hengenvaarallisia.

Psykoosilääkkeitä jo saavien potilaiden painonnousua ja kolesteroliongelmia on tärkeää tarkkailla. Mikäli ongelmia havaitaan, psykiatri voi Hendersonin mukaan helpottaa tilannetta muuttamalla näitä ongelmia aiheuttavaa lääkitystä. Muilta osin skitsofreenikoiden sydäntautiriskin vähentäminen toimii lähes samalla tavalla kuin muillakin. Tupakointi kannattaa lopettaa. Ruokavalio kannattaa muuttaa terveellisemmäksi. Liikuntakin on hyväksi. Jos elintapamuutokset eivät riitä, kohonnutta verenpainetta, verensokeria ja veren kolesterolia voidaan hoitaa lääkkeillä.

Skitsofreenikoiden sydäntautiriski on joka tapauksessa suuri ja heidän haasteensa ovat paljon muita suurempia, joten asiantuntijat suosittelevat erikoisseurantaa. Psykoosilääkitystä määrättäessä tarvitaan tiettyjä perusverikokeita ja muita mittauksia. Näihin kuuluvat mm. verenpaineen mittaukset, paastoverenglukoosi ja kolesterolimittaukset sekä painon ja pituuden mittaukset painoindeksin (BMI) määrittämiseksi. Myös vyötärönympäryksen mittaaminen saattaa osaltaan auttaa paljastamaan metabolisen oireyhtymän, joka on sydämen kannalta erityisen vaarallinen tila. Hoito käsittää lääkkeitä ja käyttäytymisinterventioita.

Tupakointi pitäisi lopettaa. Psyykkisesti vaikeasti sairaat saavat muita huonommin apua tupakoinnin lopettamiseen. Tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että noin 10 – 55 % skitsofreenikoista lopettaisi tupakoinnin, jos heitä hoidettaisiin käyttäytymisintervention ja lääkehoidon yhdistelmällä nikotiiniriippuvuuden katkaisemiseksi. Skitsofreenikot törmäävät kuitenkin erityishaasteisiin. Nikotiinivieroitusoireet, kuten unettomuus ja ärtyisyys ovat oireina samanlaisia kuin heidän jo sairautensa alkuvaiheessa kohtaamansa oireet. Sosiaalinen tuki voi olla vähäistä. Kuten normaaliväestölläkin, tupakoinnin lopettaminen vaatii usein lukuisia yrityksiä.

Laihduttaminen. Ylipaino tekee tuhojaan kohottamalla verenpainetta ja veren lipidiarvoja sekä diabeteksen riskiä. Tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että vain 5 %:n suuruinen painonlasku (5 kiloa satakiloisella) saattaa riittää vähentämään jo kehittyneitä vaurioita. Parhaiten toimivaan lähestymistapaan kuuluu energiansaannin rajoittaminen, liikunnan lisääminen ja kognitiivinen käyttäytymisterapia. Myös psykoosilääkkeiden valinta on skitsofreenikoilla tärkeää. Jos potilas lihoo vähintään 5 % lähtöpainostaan tai hänen BMI-arvonsa kasvaa vähintään yhdellä yksiköllä, psykiatrin kannattaa harkita psykoosilääkkeen vaihtamista.

Verensokerin seuranta. Uusimmissa ohjeistuksissaan American Diabetes Association suosittelee, että kaikilla potilailla, joilla on hiljattain todettu diabetes, pyrittäisiin kahteen tavoitteeseen: laihtuminen ja metformiinilääkityksen aloittaminen. Jos tämä strategia ei toimi, voidaan kokeilla muitakin diabeteslääkkeitä.

Veren rasva-arvojen parantaminen. Elintapamuutokset ovat ensisijaisia. Potilas voi yrittää laihtua, vähentää tyydyttyneiden rasvojen ja transrasvojen kulutusta sekä lisätä tyydyttymättömien, erityisesti monissa kaloissa esiintyvien, sydänystävällisten omega-3-rasvojen saantia. Kannattaa syödä enemmän hedelmiä, vihanneksia ja kuitupitoisia ruoka-aineita. Jos nämä keinot eivät auta, lääkäri voi määrätä statiinilääkitystä tai muita dyslipidemialääkkeitä. Verenpaineen hallinta. Jo mainittujen ravitsemuksellisten muutosten lisäksi potilaalle voidaan myös aloittaa verenpainelääkitys.

Toisen sukupolven psykoosilääkkeiden vertailu

Eräät toisen sukupolven psykoosilääkkeet edistävät painonnousua ja kohottavat veren lipiditasoa muita enemmän.

Geneerinen nimi:

Vaikutus painoon:

Diabetesriski:

Vaikutus veren rasvaprofiiliin:

Aripipratsoli*

Vähän tai ei lainkaan

Ei osoitettu

Ei osoitettu

Tsiprasidoni*

Vähän tai ei lainkaan

Ei osoitettu

Ei osoitettu

Risperidoni*

Kohtalainen

Ristiriitaisia tuloksia

Ristiriitaisia tuloksia, mutta ainakin kohtalainen

Ketiapiini

Kohtalainen

Ristiriitaisia tuloksia

Ristiriitaisia tuloksia, mutta ainakin kohtalainen

Olantsapiini

Voimakkain

Kohonnut riski

Kohottaa kokonaiskolesterolia, LDL-kolesterolia, triglyseridejä ja alentaa HDL-kolesterolia

Klotsapiini

Voimakkain

Kohonnut riski

Kohottaa kokonaiskolesterolia, LDL-kolesterolia, triglyseridejä ja alentaa HDL-kolesterolia

* Tiedot pitkäaikaisista vaikutuksista puutteellisia

Riskitekijät vertailussa:

Riskitekijä

Vallitsevuus yhdysvaltalaisessa normaaliväestössä

Vallitsevuus yhdysvaltalaisilla skitsofreenikoilla

Tupakointi

23 – 25 %

75 – 85 %

Kohonnut verenpaine

15 %

19 %

Painoindeksi vähintään 27 kg/m²

27 %

42 %

Miten se onnistuu?

Neuvoja on tietenkin helpompi antaa kuin noudattaa. Skitsofreenikot törmäävät sitä paitsi haasteisiin, joita muut eivät kohtaa. Pelkkä ruokakaupassa käynti voi olla julkisen liikenteen tai ystävien kuljetusavun varassa oleville vaikeaa. Terveellinen syöminenkin voi tulla kalliiksi. Tuoreet vihannekset saattavat maksaa enemmän kuin säilötyt ja vähärasvainen lihakin maksaa enemmän kuin rasvainen. Joka tapauksessa skitsofreniaa sairastavaa voidaan Corinne Catherin mukaan rohkaista tekemään terveyttä edistäviä elintapamuutoksia.

Cather toimii psykiatrian opettajana Harvardin yliopistossa ja antaa kognitiivista käyttäytymisterapiaa Massachusetts General Hospital -sairaalassa. Hänen mukaansa vähäisetkin muutokset ovat kumulatiivisia. Hän ehdottaakin seuraavia käytännön toimenpiteitä: Ruokailuun liittyvään ympäristöön kannattaa yrittää vaikuttaa. Laitosolosuhteissa, kuten ryhmäkodeissa, päiväkeskuksissa ja mielenterveyskeskuksissa, lääkärien pitäisi seurata, millaista ruokaa ja juomaa aulojen automaateista voi ostaa. Perheenjäseniä ja potilaita pitäisi myös pyytää arvioimaan, mitä he ovat ruokakaappiinsa ostaneet. Potilaita kannattaa aina kehottaa valitsemaan terveellisempiä vaihtoehtoja ulkona syötäessä ja ostamaan sellaisia myös ruokakaupasta.

Juomista saatavaa energiaa on vältettävä. Virvoitusjuomat kattavat yli neljänneksen yhdysvaltalaisten juomista. Tyypillinen tölkki sokeroitua virvoitusjuomaa sisältää yli 150 kilokaloria. Vain yksi tölkillinen sokeroitua virvoitusjuomaa päivässä liikuntaa lisäämättä merkitsee keskivertokuluttajalle seitsemän kilon painonnousua vuodessa. Kevytvaihtoehtojakin kannattaa harkita, mieluiten tietenkin pelkkää vettä.

Ystävällisyydellä ei pidä aiheuttaa vahinkoa. Perheenjäsenillä ja lääkäreillä on toisinaan vääränlainen asenne, jonka mukaan skitsofreenikko törmää joka tapauksessa niin suuriin haasteisiin, että tupakointi tai lihottavat välipalat tuovat potilaalle vain hyväksyttävää lohdutusta. He saattavat myös ajatella, että skitsofreenikot eivät voi tai halua muuttaa käyttäytymistään. Totuus saattaa kuitenkin olla toisenlainen. On muistettava, että skitsofreenikot kärsivät sairautensa vuoksi stigmasta, jota lihominen ja tupakointi vain pahentavat.

Realististen tavoitteiden asettaminen saattaa olla järkevää. Laihduttaminen ja terveempien elintapojen omaksuminen on vaikeaa. Niinpä voikin olla parasta aloittaa realistisilla tavoitteilla. Laihtumisessa tämä saattaa merkitä 5 – 10 % painonlaskutavoitetta vuoden aikana, yleensä noin puolesta kilosta yhteen kiloon kuukaudessa.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

American Diabetes Association, et al. “Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes,” Diabetes Care (February 2004): Vol. 27, No. 2, pp. 596-601.

Goff DC, et al. “Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists,” Journal of Clinical Psychiatry (February 2005): Vol. 66, No. 2, pp. 183-94.

Hennekens CH, et al. “Schizophrenia and Increased Risks of Cardiovascular Disease,” American Heart Journal (December 2005): Vol. 150, No. 6, pp. 1,115-21.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.