"Sevoisi jatkua vuosia ja vuosia ja on jatkunut jo vuosisatoja". Näin kirjoittisumerilaisen Gilgameš-eepoksen kirjoittaja kolmannella vuosituhannella ennenajanlaskun alkua. Kirjoittaja on kuvannut tuntemattoman henkilön kärsimyksiähänen selvittyään hengissä hyökkäyksestä, jossa hänen ystävänsä oli kuollut.Tällaisilla järkyttävillä kokemuksilla on usein pitkäaikaisia psykologisiaseurauksia, mikä oli tiedetty jo tuhansia vuosia ennen vuotta 1980. TuolloinAmerican Psychiatric Association määritteli DSM-III -tautiluokituksessaantraumaperäisen stressihäiriön (PTSD) psykiatriseksi häiriöksi. Traumaperäinenstressihäiriö kuuluu niihin harvoihin psykiatrisiin häiriöihin, joidentäsmällinen syy mainitaan luokituksessa. Kukaan ei kyseenalaista sitä, ettäemotionaalisella traumalla saattaa olla tuhoisia vaikutuksia, mutta keskustelutästä diagnoosista on käynnistynyt ja muutoksia saattaa olla tulossa.
Sotaon traumaattisten kokemusten tärkein aiheuttaja ja koko traumaperäisenstressihäiriön käsitteen tärkein innoittaja. Yhdysvaltain sisällissodassailmenneitä oireita kuvattiin joskus taisteluväsymykseksi. Ensimmäisessämaailmansodassa niitä kutsuttiin kranaattisokiksi ja toisessa maailmansodassataisteluneuroosiksi tai traumaattiseksi neuroosiksi. Näissä sodissatraumaperäiseen stressihäiriöön sairastuneita sotilaita pidettiin joskusheikkoina tai kelvottomina, mutta näkemys muuttui, kun heidän kokemuksiaanalettiin ymmärtää entistä paremmin. Lääkärit ja mielenterveyden ammattilaisetalkoivat nähdä oireet tietyllä tavalla normaaleina reaktioina epätavallisiinolosuhteisiin. Korean sodan aikana DSM-I -luokitus käsitti "vakavanstressireaktion" diagnoosin. DSM-II -luokitus puolestaan kuvasi "ohimeneväätilannekohtaista häiriötä".
Diagnoosinvakiintuminen
DSM-III-luokitusta laadittaessa ammattilaiset olivat jo alkaneet korostaa traumanpysyvämpiä vaikutuksia. Tuolloin Vietnamin sota oli juuri päättynyt ja monetPTSD -diagnoosia kritisoivat tahot olivat esittäneet, että se palvelipoliittisia tarkoitusperiä vakiinnuttaen itse asiassa käsityksen, jonka mukaansota on mielenterveydelle vaarallista. DSM-III -luokituksen tekijät tunsivatvarmasti myötätuntoa yleisesti oikeuttamattomana pidetyn sodan veteraanejakohtaan ja etsivät syntyneestä kärsimyksestä yhteisiä piirteitä. Samaan aikaannaisliike pyrki kiinnittämään huomiota seksuaalisen ja fyysisen väkivallanvaikutuksiin naisiin ja lapsiin. Kaikki tämä historia on vaikuttanuttraumaperäisen stressihäiriön psykiatriseen ymmärtämiseen.
Nykyisinhäiriön määritelmä käsittää kolmenlaisia oireita.
Kohonnut vireystila. Traumaperäisestästressihäiriöstä kärsivät ovat ärtyviä, herkästi säpsähteleviä ja jatkuvastivaruillaan. He nukkuvat huonosti ja kärsivät keskittymisvaikeuksista.
Uudelleenkokeminen tai trauman tunkeutuminen tajuntaan yhä uudelleen. Traumaattinenkokemus tulee väkisin yhä uudelleen mieleen todentuntuisina muistoina,painajaisunina ja takaumina. Mikä tahansa traumasta muistuttava esine, tilannetai tunne saattaa aiheuttaa voimakasta hätää.
Välttämisoireiluja emotionaalinen turtuminen. Traumaattisesta stressihäiriöstäkärsivät välttelevät tunteita, ajatuksia, henkilöitä, paikkoja ja tilanteita,jotka herättävät muistoja traumasta. He kadottavat mielenkiintonsa tavallisiatoimintojaan kohtaan ja tuntevat itsensä vieraantuneiksi muista ihmisistä jajopa omista tunteistaan.
Näilläkolmella oireryhmällä on yhteisenä teemana traumaan fiksoituminen. Traumaattinentapahtuma hallitsee ja säätelee traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivienelämää. He eivät ole sisäistäneet kokemusta, joten he toistuvasti kokevat sen yhäuudelleen alkuperäisessä hirvittävässä muodossaan. He ovat emotionaalisesti turtiaja jatkuvasti varuillaan vaikka vaara ei enää uhkaakaan, koska tuntevat epätoivoisenristiriitaisia valppauden ja mielenrauhan tarpeita.
Mikäon trauma?
DSM-III-luokituksessa trauma määriteltiin tapahtumana, joka ylittää tavanomaisenihmisen kokemusmaailman rajat. Se on tapahtuma, joka voisi periaatteessa ahdistaaketä tahansa. Sittemmin määritelmää on muutettu. Nykyisessä tautiluokituksessa(DSM-IV-TR), joka on korjattu versio vuonna 2000 julkaistusta DSM-IV -luokituksesta,traumaattinen kokemus määritellään kokemuksena, joka käsittää kuoleman uhkaa(tai todellisuutta), vaikeita vammoja tai fyysisen kokonaisuudenvaurioitumista, jotka aikaansaavat voimakasta pelkoa, avuttomuutta tai kauhua.Uhri saattaa kokea tapahtuman suoranaisesti, olla silminnäkijänä tai kohdata senjollakin muulla tavalla.
Jotkutovat tulkinneet nämä muutokset huomion siirtämisenä pois itse traumaattisestakokemuksesta kohti yksilöllisiä reaktioita. Tapahtuma ei enää välttämättä oletavanomaisesta täysin poikkeava tai sellainen, joka voisi ahdistaa lähestulkoonketä tahansa. Mikä herättää voimakasta pelkoa, avuttomuutta ja kauhua yhdenihmisen mielessä, saattaa vaikuttaa toiseen vain vähän. DSM-IV-TR -luokituksenkuvauksen mukaan edes välitöntä trauman kokemista ei enää tarvita, vaan traumankohtaamiseksi voidaan tulkita riittävän myös siitä kuuleminen. Nykyisin eitietynlaisten oireiden ja tietyntyyppisten kokemusten välillä enää vallitsetällaista läheistä suhdetta. Niinpä käsitys oireet traumaan kytkevästäfiksoitumisesta ei enää olekaan selviö.
DSM-IV-TR-luokituksen mukaan monenlaiset tapahtumat voidaan kuvailla traumaattisina.Monien ihmisten voidaan sanoa läpikäyneen traumaattisen kokemuksen.Yhdysvaltain kansallisen mielenterveysinstituutin (National Institute of MentalHealth) Epidemiologic Catchment Area -tutkimuksessa havaittiin, että yli 60 %yhdysvaltalaisista miehistä ja yli 50 % naisista on läpikäynyt tällaisenkokemuksen. Valtavalle enemmistölle, lähes 90 %:lle traumaattisen kokemuksenläpikäyneistä naisista ja yli 97 %:lle miehistä, ei erään isonsaksalaistutkimuksen mukaan kehity traumaperäistä stressihäiriötä.
Toisessatutkimuksessa Duken yliopiston tutkijat haastattelivat satoja 9 – 16 -vuotiaitalapsia ja heidän vanhempiaan vuoden välein kysyen traumaattisista kokemuksistaja traumaperäisen stressihäiriön oireista. Yli kaksi kolmasosaa lapsista olikokenut ainakin yhden traumaattisen tapahtuman ja kolmannes heistä oli kokenutsellaisen useammin kuin kerran. Yleisimmin lapset olivat olleet silminnäkijöinäjonkun muun henkilön joutuessa trauman uhriksi tai kuulleet jonkun muunkohtaamasta traumasta. Vain 13 % kertoi kärsivänsä tyypillisistä traumaperäisenstressihäiriön oireista, ja harvemmalla kuin yhdellä kahdestasadasta oli varsinainentraumaperäinen stressihäiriö.
Traumaaiheuttaa vain satunnaisesti traumaperäisen stressihäiriön oireita ja tähändiagnoosiin liittyvät oireet eivät aina aiheudukaan traumasta. Joissakintutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että ihmisillä, jotka kokevattavanomaista sairauden, avioeron, läheisen menetyksen tai työttömäksijoutumisen aiheuttamaa stressiä, ilmenee tällaisia oireita yhtä usein kuinniillä, jotka altistuvat traumaperäiselle stressille. Kyselyssä, johon vastasi 600Templen yliopiston opiskelijaa, noin 70 % kertoi traumaattisena pitämästäänkokemuksesta. Noin puolet näistä tapahtumista, kuten esimerkiksi parisuhteenpäättyminen tai sukulaisen odotettu kuolema, eivät olleet DSM-IV-TR -kriteerientai useimpien muidenkaan kriteerien mukaan traumaattisia. Toisaaltaopiskelijat, joilla oli ollut näitä ilmeisen lieviä kokemuksia, kertoivatkärsineensä yhtä voimakkaasti kuin ne, jotka kärsivät katastrofaalisestatraumasta.
Sukupuolenvaikutus
On osoittautunut,että traumaperäiseen stressihäiriöön sairastuvat eroavat muista monella eritavalla, jotka eivät ole yhteydessä itse traumaattisen kokemuksen luonteeseen.Ainakin naiset näyttävät olevan 2 – 3 kertaa miehiä alttiimpia. He voivat ollaperinnöllisistä tai hormonaalisista syistä biologisesti haavoittuvampia. Hesaattavat myös olla taipuvaisempia kokemaan erilaisia traumoja kuin miehet.Miehet kärsivät enemmän ei-seksuaalisesta väkivallasta, naiset puolestaanraiskauksista ja hyväksikäytöstä lapsuudessa. On mahdollista, että naistenkokemat traumat, kuten esimerkiksi pahoinpidellyn vaimon, ovat useamminpitkittyneitä kuin miesten, kuten esimerkiksi kadun kasvatin. Pitkäaikaisellastressillä voikin olla perinpohjaisempia vaikutuksia kuin yksittäisillätapahtumilla. Silloinkin, kun molempien sukupuolten kokemukset ovatsamanlaisia, naisille kehittyy miehiä todennäköisemmin traumaperäinenstressihäiriö. Kuusi kuukautta Oklahoma-Cityn liittovaltion rakennuksenpommiattentaatin jälkeen 45 % räjähdyksen kokeneista naisista kärsi häiriöstä,mutta vain 23 % miehistä.
Erotsosiaalisessa tuessa saattavat vaikuttaa sukupuolten väliseen eroon.Esimerkiksi vaimot saattavat onnistua rauhoittamaan miehiään paremmin kuinpäinvastoin. Naiset saattavat olla suostuvaisempia myöntämään, että heillä onoireita ja hakemaan apua sen sijaan, että vetäytyisivät yksinäisyyden kurimukseentai peittäisivät ongelmansa alkoholiin ja aggressioon. Eräässä kyselyssä, johonosallistui 10 000 australialaista, naiset raportoivat seuraaviatraumaattisia oireita useammin kuin miehet: traumaan liittyvien ajatusten jatunteiden välttäminen, unihäiriöt ja voimakas säpsähtelytaipumus. Miehetraportoivat yhdestä oireesta naisia useammin – emotionaalisesta jasosiaalisesta vetäytymisestä.
Muutyksilölliset erot
Monetmuut yksilölliset erot vaikuttavat alttiuteen. Traumaperäinen stressihäiriökehittyy todennäköisemmin henkilöillä, joilla on aikaisemminkin olluttraumaattisia kokemuksia. Tahallinen vahingoittaminen, joko ruumiillinen taiseksuaalinen, kohottaa traumaperäisen stressihäiriön riskiä enemmän kuinluonnonkatastrofi tai onnettomuus. Riski on tätäkin suurempi uhreilla, jotkatuntevat syyllisyyttä uskoessaan olevansa jollakin tavalla vastuussatapahtumasta. Korkea älykkyys saattaa vaimentaa traumaattisen kokemuksenvaikutusta mielenterveyteen, matala älykkyys sen sijaan saattaa voimistaa sitä.
Masennus,ahdistuneisuus, alkoholi- ja huumeongelma, lapsuuden käytöshäiriöt januorisorikollisuus, epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö ja muutpersoonallisuushäiriöt lisäävät myös alttiutta traumaperäiselle stressihäiriölle.Saksalaistutkijat haastattelivat ryhmää palomiehiä, joilla traumaperäinenstressihäiriö on ammatillinen riski, välittömästi peruskoulutuksen jälkeen jauudelleen säännöllisesti kahden vuoden aikana. He havaitsivat, että miehillä,jotka osoittivat enemmän vihamielisyyttä ja luottivat vähemmän omiinkykyihinsä, kehittyi muita todennäköisemmin traumaperäisen stressihäiriönoireita.
Kaksoskokeissaja adoptoituja lapsia käsittävissä kokeissa on saatu viitteitä siitä, ettäperinnöllisyyskin vaikuttaa. Yhdessä tutkimuksessa, johon osallistui identtisiäkaksosia, vain toinen kaksosista oli Vietnamin sodan veteraani. Noin puolellaveteraaneista oli todettu traumaperäinen stressihäiriö. Testit osoittivatpieniä heikkouksia kognitiivisissa toiminnoissa, joiden osalta he erosivatveteraaneista, joille ei kehittynyt traumaperäistä stressihäiriötä. Heidänidenttisillä sisaruksillaan, jotka eivät olleet sodassa, todettiin samatheikkoudet, mikä viittaa siihen, että ne olivat traumaperäisen stressihäiriönriskitekijöitä eivätkä traumaattisen kokemuksen seurauksia.
Yllättäenon olemassa näyttöä siitäkin, että traumaattista tapahtumaa seuraavattapahtumat vaikuttavat traumaperäisen stressihäiriön kehittymisen todennäköisyyteenyhtä paljon tai enemmän kuin sitä edeltävät tapahtumat. Meillä on taipumus muokatakuvaustamme kokemuksistamme myöhempien oireiden valossa. Tutkimuksessa, johonosallistui ensimmäisen Irakin sodan veteraaneja, 70 % heistä muistitraumaattisen kokemuksen kaksi vuotta myöhemmin, mutta ei kuukauden kuluttuatapahtumasta. Useimmat veteraanit muistivat ajan myötä yhä enemmän tällaisia kokemuksia,erityisesti sellaisia, joihin ei ollut liittynyt suoranaista heihin itseensäkohdistuvaa kuoleman tai vammautumisen uhkaa.
Koskamuisti on mukautuvainen ja traumaa edeltävät ja seuraavat tapahtumatvaikuttavat siihen niin voimakkaasti, on olemassa vaara, että muista syistäjohtuvat oireet voidaan virheellisesti tulkita liittyviksi itse traumaattiseenkokemukseen. Monet Vietnamin sodan veteraanit ovat viime aikoina hakeneetkorvauksia traumaperäisen stressihäiriön perusteella, vaikka heidän palveluksensapäättyi jo 1970-luvulla. Kriittiset tahot väittävät, että ihmiset haluavat monistaeri syistä ymmärtää ongelmiaan syyttämällä niistä kauan sitten kokemiaanasioita. Nämä kriitikot pelkäävät, että tutkijat ja lääkärit eivät oleriittävän huolellisia erottaakseen mahdolliset väärät traumaperäiset stressihäiriötaidoista.
Täsmällinendiagnoosi?
Traumaperäisenstressihäiriön oireet menevät limittäin muiden psykiatristen häiriöiden kanssa,erityisesti masennuksen ja ahdistuneisuuden. Duken yliopistossa tehdyssätutkimuksessa, johon osallistui lapsia ja nuoria, näytti siltä, että traumallealtistuminen ei johtanut traumaperäisen stressihäiriön oireisiin, muttatoisaalta lähes kaksinkertaisti muiden psykiatristen häiriöiden riskin.Harvardin yliopiston tutkijat, jotka tutkivat masennustutkimukseenvapaaehtoisesti osallistuvia miehiä ja naisia, havaitsivat, että DSM-IV-TR -kriteerienmukaan lähes 80 % tutkituista oli läpikäynyt traumaattisen kokemuksen ja monetheistä täyttivät myös muodollisesti traumaperäisen stressihäiriön diagnostisetkriteerit.
Australialaispsykologityrittivät erottaa traumaperäisen stressihäiriön ja masennuksen toisistaan yli350 henkilöllä, jotka olivat kärsineet liikenneonnettomuuksissa vakaviavammoja. Kolme kuukautta onnettomuuden jälkeen 4 – 12 %:lla vammautuneistatodettiin traumaperäinen stressihäiriö ja sen lisäksi 16 – 30 %:lla todettiinsekä traumaperäinen stressihäiriö että masennus. Puolella näistä potilaistadiagnoosi muuttui vuoden kuluessa traumaperäisestä stressihäiriöstä masennukseksitai päinvastoin. Tutkijat esittävät, että traumaperäisen stressihäiriön oireetovat vaikeasti eroteltavissa reaktioista traumaattiseen stressiin.
Muutoksiatulossa
Tutkimuksennostaessa esiin monia kysymyksiä asiantuntijat ovat alkaneet arvioidauudelleen, kuinka traumaattista stressiä, traumaperäistä stressihäiriötä janiiden välistä suhdetta pitäisi kuvailla. American Psychiatric Associationindiagnostisen luokituksen tulevassa viidennessä painoksessa luultavastikorostetaan vähemmän traumaperäisen stressihäiriön diagnoosia ja enemmänerilaisia reaktioita, jotka riippuvat suuresti itse traumaattisen tapahtumanulkopuolisista asioista. Tulevaisuuden tutkimuksessa voidaan keskittyä enemmänyksilölliseen haavoittuvuuteen ja potilaiden elämään ennen kokemusta ja senjälkeen. Kun käynnissä on enemmän pitkäaikaisia, heti tapahtuman jälkeenalkavia tutkimuksia, tarvitsee ehkä luottaa vähemmän pelkkään muistiin.
Toistaiseksion tärkeää pitää mielessä, että traumat eivät ole samanlaisia ja että mikätahansa trauma vaikuttaa eri ihmisiin eri tavalla. Lisäksi pitää muistaa, ettätraumaperäisen stressihäiriön ei välttämättä tarvitse olla oletusdiagnoosinaoireiden ilmaantuessa tietynlaisen traumaattisen kokemuksen jälkeen. Mitennykyiset kiistat ratkeavatkin, viime vuosisadalla saavutettu tietämys ei katoamihinkään. Traumaattiset tapahtumat uhkaavat mielenterveyttä, niidenvaikutukset voivat olla pitkäaikaisia ja niistä kärsivät henkilöt usein tarvitsevatja ansaitsevat apua.
Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rightsreserved.
Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.
Lähteet:
Breslau N, et al. "Intelligence and Other Predisposing Factors inExposure to Trauma and Posttraumatic Stress Disorder: A Follow-Up Study at Age17 Years," Archives of General Psychiatry (November 2006): Vol. 63, No.11, pp. 1238-45.
Gold SD, et al. "Is Life Stress More TraumaticThan Traumatic Stress?" Journal of Anxiety Disorders (2005): Vol. 19, No.6, pp. 687-98.
Lasiuk GC, et al. "Post Traumatic StressDisorder Part II: Development of the Construct within the North AmericanPsychiatric Taxonomy," Perspectives in Psychiatric Care (May 2006): Vol.42, No. 1, pp. 72-81.
McHugh PR, et al. "PTSD: A ProblematicDiagnostic Category," Journal of Anxiety Disorders (2007): Vol. 21, No. 2,pp. 211-22.
Nemeroff CB, et al. "Posttraumatic StressDisorder: A State-of-the-Science Review," Journal of Psychiatric Research(February 2006): Vol. 40, No. 1, pp. 1-21.
Rosen GM, et al. "Pseudo-PTSD," Journal ofAnxiety Disorders (2007): Vol. 21, No. 2, pp. 201-10.
Spitzer RL, et al. "Saving PTSD from Itself inDSM-V," Journal of Anxiety Disorders (2007): Vol. 21, No. 2, pp. 233-41.
