Seulonta aivoinfarktin ehkäisemiseksi

Jotkut yritykset pyrkivät tarmokkaasti suosittelemaan kaulavaltimoiden ultraäänitutkimuksia, mutta painopisteen tulisi olla primaaristen riskitekijöiden vähentämisessä.

Kaikkialla tuntuu olevan käytössä siirrettäviä aivohalvausriskiä mittaavia laitteita. Monet yritykset mittaavat aivohalvausriskiä ultraäänellä kaulavaltimoista.

Nämä yritykset lupaavat yleensä testin antavan ”mielenrauhan.” Verrattuna sairaalassa tehtävään testaukseen, siirrettävät laitteet voivat olla mukavampia, saavutettavampia ja hinnaltaan kohtuullisempia – yksi testi maksaa noin 35 euroa. Eräät yritykset tarjoavat palvelupaketteja, joihin kuuluu myös muita seulontatutkimuksia.

Kaulavaltimoiden tutkiminen ultraäänellä on silti yhä kiistanalaista. American Stroke Associationin kaltaiset järjestöt eivät kannata massaseulontaa. Eräät ammatilliset organisaatiot suhtautuvat siihen myönteisemmin, mutta rajaisivat seulonnan ikääntyneisiin henkilöihin, joilla on useita aivohalvauksen riskitekijöitä.

Omaa aivohalvausriskiään pohtiessaan kannattaa miettiä mm. seuraavia kysymyksiä: Onko kaulavaltimon ultraäänimittaus paras tapa arvioida aivohalvausriskiä? Jos testissä havaitaan poikkeamia, mitä tehdään seuraavaksi? Entä jos tulos on negatiivinen, ollaanko silloin kuitenkaan selvillä vesillä?

Usein kuin salama kirkkaalta taivaalta

Aivohalvauksia on kahta tyyppiä: aivovaltimotukokseen liittyviä eli iskeemisiä ja aivoverenvuotoon liittyviä. Aivovaltimotukos, joka käsittää yli 80 % aivohalvauksista, syntyy verihyytymän estäessä aivokudoksen verivirtauksen. Aivoverenvuotoon liittyvä aivohalvaus aiheutuu verisuonen repeämisestä. Ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt eli TIA-kohtaukset, joita joskus sanotaan pieniksi aivohalvauksiksi, muistuttavat iskeemisiä aivohalvauksia, vaikkakin määritelmän mukaan tukos on niissä lyhytaikainen.

Kuolleisuus aivohalvaukseen on pienentynyt jo usean vuosikymmenen ajan, mutta ilmaantuvuus eli vuosittain sairastuvien määrä saattaa olla kohoamassa. Aivohalvaus onkin johtava invaliditeetin syy. Seulontaa voisi puoltaa se tosiasia, että aivohalvaus näyttää monesti iskevän kuin salama kirkkaalta taivaalta. Yli 70 % näistä verisuonitapahtumista on potilaan ensimmäisiä, vaikka joiltakin potilailta varhaiset varoitusmerkit saattavatkin jäädä havaitsematta tai TIA-kohtauksen tai lievän aivohalvauksen oireet tunnistamatta.

Kudosten hapensaanti katkeaa

Ihmisellä on kaksi yhteistä kaulavaltimoa, yksi kummallakin puolella kaulan etuosaa. Jos tunnustelee pulssia kaulaltaan, voi tuntea veren virtaavan kaulavaltimoiden läpi. Lähellä leukaa yhteiset kaulavaltimot haarautuvat kasvoja ja muita pään osia huoltaviksi ulommiksi kaulavaltimoiksi sekä aivoja huoltaviksi sisemmiksi kaulavaltimoiksi.

Yhteiset ja sisemmät kaulavaltimot ovat tärkeimmät aivokuorta huoltavat verisuonet. Isojen aivojen aivokuori vastaa ihmisen ajattelusta. Yhdysvaltalaisista yli 65-vuotiaista 5 – 10 %:lla kaulavaltimot ovat plakkien takia merkittävästi ahtautuneet. Plakki on rasvasta ja kuolleiden solujen jäänteistä koostuvaa massaa, joka on varsin samanlaista kuin sepelvaltimoita ahtauttavat, mahdollisesti sydäninfarktiin johtavat plakit.

Kaulavaltimoissa plakki voi aiheuttaa isoja ongelmia. Se voi revetä, jolloin muodostuu verihyytymiä, jotka tukkivat valtimon ja estävät verenkierron aivoihin. Verihyytymät saattavat myös irtautua tukkimaan valtimoita edempänä verenkierrossa. On myös mahdollista, että plakki irtoaa kokonaan levittäen rasvaista massaa tukkimaan aivojen pienempiä verisuonia.

Nämä ovat vain mahdollisuuksia. Tosiasiassa ateroskleroottiset ahtaumat eivät aiheuta useimmilla ihmisillä mitään oireita, saati sitten aivohalvausta. Ahtautunut valtimo kuulostaa pelottavalta ja tuntuisi myös hyödylliseltä havaita se ultraääniseulonnassa, mutta asia on paljon monimutkaisempi. Aiheesta on tehty useita tutkimuksia ja tulokset vaihtelevat sen mukaan, miten kauan osallistujia on seurattu, miten ahtauma on määritelty (lääketieteellinen termi on stenoosi) sekä useiden muiden tekijöiden mukaan. Kaiken kaikkiaan tulokset kuitenkin viittaavat siihen, että jos otetaan sata ihmistä, joilla on selviä merkkejä kaulavaltimostenoosista, mutta ei aikaisempaa aivohalvausta, aivohalvauksen oireita eikä TIA-kohtausta ja joita ei hoideta mitenkään, ehkä yksi tai kaksi heistä saisi aivohalvauksen jokaisen seuraavan vuoden aikana. Riski ei todellakaan ole olematon, mutta se on varsin pieni.

Asiaa voi ajatella toisinkin. Useimmat aivohalvaukset eivät ole yhteydessä kaulavaltimostenoosiin. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että alle 10 % ensimmäiseen aivohalvaukseensa sairastuneista potilaista on kärsinyt kaulavaltimon ateroskleroosista. Niinpä ahtautuneiden kaulavaltimoiden seulonta päästää monet kohonneen aivohalvausriskin omaavat henkilöt kuin koirat veräjästä.

Plakin poisto kaulavaltimosta

Jo vuosien ajan endarterektomia on ollut tärkein kaulavaltimostenoosin hoito. Yhdysvalloissa tehdäänkin vuosittain noin 100 000 tällaista leikkausta. Kirurgi tekee pienen viillon kaulaan ja kaulavaltimoon ja avaa ahtautuneen valtimon kauhomalla ateroskleroottisen plakin pois. Toimenpidettä on varjostanut huoli siitä, että se voisikin itse asiassa aiheuttaa ongelman, jota sen olisi tarkoitus ehkäistä, päästäessään verenkiertoon plakinpaloja ja pieniä verihyytymiä, jotka voivat aiheuttaa toimenpiteen aikana aivohalvauksen tai mahdollisesti edesauttaa aivohalvauksen kehittymistä myöhemmin.

On kuitenkin osoitettu, että endarterektomia todellisuudessa pienentää aivohalvauksen riskiä henkilöillä, joilla on todettu vaikeaa kaulavaltimostenoosia ja joilla on jo ollut oireita (mukaan lukien TIA-kohtaus). Tilanne on kuitenkin ongelmallisempi, mikäli stenoosi ei ole kovin vaikea. Kaikkein vaikeinta arviointi on henkilöillä, joilla on todettu kaulavaltimostenoosi, mutta joilla ei ole ollut TIA-kohtausta tai muita oireita. Kaulavaltimon seulontaohjelmalla voitaisiin tunnistaa juuri nämä henkilöt. Pitkälle erikoistuneissa sairaaloissa tehdyissä isoissa tutkimuksissa on osoitettu, että endarterektomian hyödyt saattavat olla suuremmat kuin riskit, mutta tällaiset laskelmat perustuvat todennäköisesti pienempään komplikaatioiden määrään kuin useimmissa muissa sairaaloissa.

American Stroke Association päätyi vuonna 2007 suosittelemaan kaulavaltimon endarterektomiaa oireettoman stenoosin hoidossa, mutta rajasi suosituksensa tiukasti valikoituihin potilaisiin. Linjauksen mukaan vain kirurgien, joiden leikkauskuolleisuus on matala ja leikkauskomplikaatiot vähäisiä, pitäisi tehdä näitä leikkauksia.

Kaulavaltimon pallolaajennus on kaulavaltimon endarterektomian vaihtoehto joillakin potilailla. Kuten sepelvaltimoiden pallolaajennuksessa, myös tässä toimenpiteessä avataan ahtautunut valtimo (tässä tapauksessa siis kaulavaltimo) ilmanpaineella ja pidetään se avoimena stentin avulla. Stentti on pieni putkimainen metalliverkko. Jotkut lääkärit ovat kaulavaltimon pallolaajennusten suhteen hyvin optimistisia, mutta on vaikea arvioida tutkimustulosten perusteella, onko tämä kaulavaltimon endarterektomiaan verrattuna edistysaskel.

Kaulavaltimon ahtautumista ei tarvitse aina hoitaa kirurginveitsellä tai stentillä. Aspiriinikin vähentää verihyytymien todennäköisyyttä. Korkeasta verenpaineesta kärsivillä mikä tahansa verenpainetta alentava lääkitys pienentää myös aivohalvausriskiä. Tutkimuksissa on osoitettu, että korkean riskin omaavilla henkilöillä, eli kohonneesta verenpaineesta kärsivillä ja niillä, joilla on aikaisemmin ollut sydänongelmia, statiinit pienentävät aivohalvausriskiä, ilmeisesti vakauttamalla ateroskleroottisia plakkeja eikä niinkään alentamalla LDL-kolesterolia. Yhdysvaltalaisjärjestön linjauksessa suositellaan kaikkia kaulavaltimostenoosipotilaita käyttämään statiinilääkitystä.

Perusasioiden äärellä

Ultraäänitutkimusta käytetään jo sydän- ja verisuonitautien seulonnassa. Medicare korvaa nykyisin suuren riskin henkilöille yhden ultraäänitutkimuksen vatsa-aortan aneurysman toteamiseksi (henkilöille, joilla on sukurasitus tai 65 – 75-vuotiaille tupakoineille miehille).

Onko kaulavaltimoiden ultraäänitutkimuksessa järkeä, etenkään siirrettävällä laitteella toteutettavan ohjelman puitteissa?

Mainoksilla on katetta: tutkimus on nopea ja kivuton. Teknikko liikuttaa anturia edestakaisin kaulalla muutaman minuutin ajan, minkä jälkeen tietokone muuntaa heijastuneet ääniaallot kuvaksi kaulavaltimoista. Tutkimuksella on mahdollista havaita kaulavaltimostenoosi.

Tavatessamme Farzaneh Sorondin, joka on Harvardin yliopiston yhteydessä toimivan Brigham and Women’s Hospital -sairaalan aivohalvausspesialisti, hän luetteli menetelmän varjopuolia:

Kaulavaltimon ultraäänitutkimuksen käyttö aivohalvauksen ehkäisyssä hyödyttää Farzaneh Sorondin mukaan enemmän yrityksiä kuin potilaita.

Sorond myöntää, että kaulavaltimon ultraäänitutkimuksilla voidaan joissakin tapauksissa havaita hoidettavissa oleva stenoosi ennen oireiden ilmaantumista, mutta todennäköisyys on niin pieni, että hän ei kannata massaseulontaa. Tulevaisuudessa on ehkä mahdollista tunnistaa ne oireettomat henkilöt, jotka kannattaisi tutkia, mutta toistaiseksi ei ole olemassa yhteisymmärrystä siitä, keitä he ovat ja miten heidät voitaisiin tunnistaa.

Sen sijaan, että seulottaisiin kaulavaltimostenoosia, Sorondin mukaan voisi olla tehokkaampaa keskittyä tekijöihin, jotka aiheuttavat tai edistävät stenoosia. Tällaisia ovat mm. diabetes, kohonnut kolesteroli, kohonnut verenpaine ja lihavuus. Seuraava askel on näiden riskitekijöiden saaminen hallintaan. Tämä merkitsee usein lääkitystä, etenkin verenpainelääkkeillä ja yhä lisääntyvässä määrin myös statiineilla, sekä liikunnan lisäämisen tapaisia tuttuja elintapamuutoksia, joiden toteuttaminen onkin vaikeampaa kuin suunnittelu. Neuvo on konservatiivinen, mutta joskus varovaisuus on paikallaan.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.