Rintasyövän seulominen eri menetelmillä

Uusimmat kuvantamistekniikat ovat muuttaneet lääketiedettä lähes joka suhteessa. Mammografia, joka on tärkein rintasyövän seulontamenetelmä, ei tee tässä suhteessa poikkeusta. Ultraäänitutkimuksella, magneettikuvauksella (MRI) ja digitaalisella mammografialla voidaan täydentää tavallista mammografiaa. Digitaalisella mammografialla voidaan perinteinen mammografia korvata jopa kokonaan.

Tekniikan kehittyessä on myös havaittavissa viitteitä siitä, että kiinnostus digitaalista mammografiaa kohtaan olisi laimenemassa. Vuonna 2007 Yhdysvaltain tartuntatautien valvonta- ja ehkäisykeskus (CDC) raportoi tutkimustuloksista, jotka osoittivat, että niiden naisten osuus, jotka ilmoittivat käyneensä mammografiassa viimeisten kahden vuoden aikana, oli vähentynyt 1,8 prosenttiyksiköllä vuosien 2000 ja 2005 välillä. Lasku ei näytä suurelta, mutta se merkitsee kuitenkin yli miljoonaa yhdysvaltalaista naista, jotka ovat aikaisemmin käyneet säännöllisesti mammografiassa. Vuonna 2006 julkaistussa tutkimuksessa, johon osallistui yli 146 000 yli 60-vuotiasta naista, osoittautui, että noin 40 % naisista ei ollut käynyt mammografiassa kahteen vuoteen.

Joidenkin asiantuntijoiden mielestä liiallinen itsetyytyväisyys on osaltaan vähentänyt mammografiaan osallistumista huolimatta kaikista rintasyöpätutkimushankkeista ja kampanjoista, joilla tietoisuutta on pyritty nostamaan. Rintasyöpä on edelleen pelottava sairaus, mutta hoitotulokset ovat dramaattisesti parantuneet. Potilaista on viiden vuoden kuluttua taudin toteamisesta elossa lähes 90 %. Tauti todetaan sitä paitsi yhä harvemmalla yhdysvaltalaisnaisella. Vuonna 2003 rintasyövän ilmaantuvuus alenikin merkittävästi.

Uusi teknologia voi tuoda mukanaan myös ei-toivottuja vaikutuksia. Luottamus perinteistä mammografiaa kohtaan voi vähentyä. Monet naiset voivat myös ajatella, että seulontaan osallistumista voi aivan hyvin lykätä tuonnemmaksi.

Naiset saattavat myös laiminlyödä mammografiaseulonnan puutteellisen vakuutusturvansa takia. Lääkärien keskuudessa esiintyy myös epävarmuutta siitä, missä iässä mammografiaseulonta tulisi aloittaa. Yhdysvalloissa suositellaan yleisimmin seulontaa aloitettavaksi noin 40 vuoden iässä, mutta jotkut tutkijat ovat kyseenalaistaneet seulonnan aloittamisen näin nuorella iällä. Käytännöllisesti katsoen kaikki asiantuntijat ovat kuitenkin yksimielisiä siitä, että yli 50-vuotiaiden naisten mammografiaseulonta kannattaa.

Perinteisessä mammografiassa käytetään pieniannoksista röntgensäteilyä muodostamaan kuva filmille. Tällä menetelmällä havaitaan 85 – 90 % rintasyövistä, myös kyhmyt, joita ei tunnustelemalla voida havaita. Säännöllisesti seulontatutkimuksiin osallistuvien naisten rintasyövistä 40 % todetaan pelkällä perinteisellä mammografialla.

Mammografiakuvassa voidaan havaita rintarauhasen sisäisiä rakenteita mustavalkoisena negatiivina, jossa näkyy valkoisen, harmaan ja mustan sävyjä. Normaalissa rintarauhasessa valkoisena näkyvät alueet ovat rauhaskudosta ja lähinnä maitotiehyiden muuta kudosta. Ne näkyvät valkoisina, koska heikot röntgensäteet eivät läpäise kudosta. Harmaat ja mustat alueet ovat rasvakudosta, joka läpäisee röntgensäteitä melko helposti. Riippuen koosta, muodosta ja sijainnista, filmillä näkyvät valkoiset pisteet kuvastavat erilaista epänormaalia kudosta, kuten kasvaimia, mutta myös hyvänlaatuisia, harmittomia muutoksia.

Kun rintakudos on tiivistä, jolloin siinä on enemmän maitotiehyitä suhteessa rasvakudoksen määrään, epänormaalin kudoksen filmillä aikaansaamat valkoiset kohdat eivät erotu kovin hyvin. Tällöin perinteinen mammografiakuva saattaa olla epätarkempi. Tästä syystä perinteinen mammografia onkin vähemmän käyttökelpoinen naisilla, joilla on vielä kuukautiset kuin niillä, joiden kuukautiset ovat jo loppuneet. Tästä syystä onkin pyritty kehittämään parempia kuvantamismenetelmiä nuorille naisille, erityisesti niille, joiden suvussa on ilmennyt normaalia enemmän rintasyöpää.

Kaiken kaikkiaan mammografiassa saadaan 5 – 10 % vääriä negatiivisia tuloksia, jolloin syöpä on siis jäänyt toteamatta. Osuus on kuitenkin suurempi naisilla, joiden rintakudos on tiivistä ja vähemmän rasvapitoista. Myös väärien positiivisten tulosten osuus, jolloin havaittu muutos ei liitykään syöpään, on suurempi naisilla, joiden rintakudos on tiivistä.

Mammografian aiheuttama epämukavuuskin on ongelma. Jotta mammografialaitteella voitaisiin saada luotettava ja vakaa kuva, kone vetää rintaa kehosta poispäin ja puristaa sitä kahden lasilevyn välissä. Jo tämän ajatteleminenkin saa monet naiset kauhistumaan. Useissa tutkimuksissa onkin havaittu, että mammografia aiheuttaa huomattavalle osalle naisista kohtalaista tai voimakasta kipua.

Nykyisin laitesuunnittelijat ovat alkaneet sijoittaa alemman levyn päälle vaahtotyynyn tehdäkseen mammografiasta hieman miellyttävämmän. Rintakudoksen tiiviys ja kipuherkkyys vaihtelevat jonkin verran kuukautiskierron mukana, joten vaihdevuosi-ikää nuorempia naisia kehotetaan usein ajoittamaan mammografiassa käyntinsä kuukautiskiertonsa kahden ensimmäisen viikon ajalle.

Kuten perinteisessäkin mammografiassa, myös digitaalisessa mammografiassa käytetään röntgensäteilyä kuvan muodostamiseen. Digitaalisessa mammografiassa kuvaa ei kuitenkaan tallenneta lainkaan filmille vaan sähköisesti. Potilas luultavasti huomaa eron vain siinä, että tässä menetelmässä käytetään enemmän laitteita ja monitoreja. Rinnan asettaminen ja puristaminen tehdään samalla tavalla. Digitaalisessa mammografiassa nainen saa vähemmän säteilyä kuin perinteisessä, mutta tämä etu menetetään joidenkin naisten osalta, koska toisinaan rinnasta tarvitaan useampia kuvia.

Mammografiassa siirrytään digitaaliaikaan samoista syistä kuin valokuvauksessakin. Menetelmässä kuva saadaan heti. Digitaalisia kuvia on helpompi arkistoida ja lähettää eteenpäin kuin perinteisiä röntgenkuvia. Radiologit ottavat myös käyttöönsä yhä hienostuneempia tietokoneohjelmia, jotka auttavat kuvien tulkinnassa. He voivat lisätä kontrastia, suurentaa kuvia ja muokata niitä muutamalla näppäimen painalluksella. Tällöin voisi, ainakin teoriassa, olla mahdollista havaita pieniä, mutta informatiivisia muutoksia, joita ei kyettäisi havaitsemaan tavalliselta filmiltä.

Digitaalisen mammografian ylivoimaisuutta on kuitenkin vaikea osoittaa. Joissakin pienissä tutkimuksissa digitaalinen ja perinteinen mammografia ovat päätyneet tasapeliin. Digitaalinen mammografia on kuitenkin neljä kertaa kalliimpaa, joten kokonaisuutena perinteinen mammografia on osoittautunut kustannustehokkaammaksi.

Asiaa selkiyttämään suunniteltiin Digital Mammographic Imaging Screening Trial -tutkimus (DMIST). Tutkimus maksoi 26 miljoonaa dollaria ja sitä tuki kansallinen syöväntutkimuslaitos NCI. Tutkimukseen osallistui lähes 50 000 yhdysvaltalaista ja kanadalaista naista. Tulokset, jotka julkaistiin vuonna 2005, eivät olleet yksiselitteisiä. Digitaalinen mammografia osoittautui perinteistä herkemmäksi (vähemmän syöpiä jäi havaitsematta) kolmella naisryhmällä: alle 50-vuotiailla naisilla (riippumatta rintakudoksen tiiviydestä); naisilla, joiden rintarauhaskudos oli hyvin tiivistä (riippumatta iästä) sekä naisilla, joilla ei vielä ollut vaihdevuosia tai joiden vaihdevuodet olivat menossa (riippumatta iästä). Lähes kaksi kolmesta tutkimukseen osallistuneesta naisesta kuului ainakin johonkin näistä kolmesta ryhmästä.

Toisaalta tutkimus osoitti, että perinteisellä mammografialla voidaan havaita yhtä hyvin kuin digitaalisella mammografialla niiden yli 50-vuotiaiden naisten rintasyövät, joiden rintakudos ei ollut kovin tiivistä ja joilla ei ollut enää kuukautisia.

Rintarauhasen ultraäänitutkimuksessa eli kaikututkimuksessa käytetään röntgensäteilyn sijasta korkeataajuista ääntä muodostamaan kuva rintarauhasen sisäisistä rakenteista. Ultraäänitutkimus on täysin kivuton eikä kuvattava saa lainkaan säteilyä. Menetelmässä käytetään käsikäyttöistä tutkimusanturia, joka lähettää ääniaallot ihon läpi. Äänen johtumista tehostetaan voitelevalla geelillä.

Ultraäänitutkimusta on käytetty jo kauan. FDA hyväksyi sen mammografiaseurantaan jo vuonna 1977. Se on erityisen käyttökelpoinen määritettäessä, onko rinnassa havaittu tiivis alue kiinteä massa (jolloin se voisi olla syövän esiaste) tai vain hyvänlaatuinen, nesteen täyttämä kysta. Korkeataajuinen ääni läpäisee nesteet, joten ultraäänellä saadussa kuvassa kystat erottuvat pieninä tummina ympyröinä.

Lääkärit saattavat ilman mammografiaakin tutkia ultraäänellä havaittavia rintojen kyhmyjä, erityisesti lasta odottavien naisten. Mammografian aiheuttama riski on luultavasti pieni, mutta lääkärit ja potilaat eivät mielellään halua sikiön altistuvan säteilylle. Niinpä mammografian sijasta käytetäänkin usein ultraääntä. Rintakudoksen tiiviys ei vaikuta ultraäänitutkimukseen, joten sitä voidaan hyvin käyttää myös tutkittaessa rinnan muutoksia naisilla, joiden rintakudos on tiivistä.

Ultraäänitutkimus ei voi korvata kokonaan mammografiaa rintasyövän seulonnassa. Tämä johtuu osaksi siitä, että se on hidas menetelmä. Ultraäänitutkimuksessa voidaan samalla kerralla tarkastella vain pientä osaa rinnasta. Ultraäänitutkimuksessa mikrokalkit voivat sitä paitsi jäädä havaitsematta. Ne ovat jakautuvien solujen jättämiä kalsiumkerääntymiä, jotka voivat viitata duktaaliseen karsinoomaan in situ (DCIS). Se on rintasyövän varhainen muoto, jossa tauti on vielä rajoittunut maitotiehyisiin. Tämä tauti on ongelma, koska tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että joissakin tapauksissa tämä muutos ei etenekään pahanlaatuiseksi. Siksi sen toteaminen (joka oli harvinaista ennen mammografian käyttöönottoa) ja hoito voivat osoittautua turhiksi tai jopa vahingollisiksi. Toisaalta näitä tapauksia ei voida erottaa pahanlaatuisiksi etenevistä. Asiantuntijat ovat kuitenkin melko yksimielisiä siitä, että tämän taudin varhainen toteaminen ja hoito on viisasta.

Pitäisikö ultraääntä sitten käyttää rutiininomaisesti yhdessä mammografian kanssa, ainakin tietyillä naisilla? Tämä on yhä avoin kysymys. Joidenkin tutkimusten mukaan tällainen kaksinkertainen seulonta mammografialla ja ultraäänellä merkitsisi sitä, että yhä harvempi rintasyöpä jäisi havaitsematta, erityisesti naisilla, joiden rintakudos on tiivistä. Keskustelu kuitenkin jatkunee, erityisesti kun puhutaan tutkimukseen kuluvasta lisäajasta ja lisäkustannuksista.

Asian selvittämiseksi NCI on käynnistänyt ison monikeskustutkimuksen, jossa verrataan mammografian ja ultraäänitutkimuksen yhdistelmää pelkkään mammografiaan. Tutkimukseen on värvätty 2 800 naista. Lopullisia tuloksia on odotettavissa vasta vuosien kuluttua.

Magneettikuvauksessa (MRI) käytetään voimakasta magneettia muodostamaan kuva kehosta. Potilas makaa tutkimuksen aikana mahallaan rintojen ollessa tutkimuspöydän syvennyksessä. Pöydän ympärillä on magneettikäämejä, jotka lukevat magneettisia signaaleja. Tutkimukseen ei liity säteilyä, mutta potilaalle annetaan usein ensimmäisen kuvauksen jälkeen laskimon kautta varjoainetta kuvien selventämiseksi.

Vaikka rintojen magneettikuvausta mainostetaankin harhaanjohtavasti, kukaan ei kuitenkaan ehdota niiden ottamista osaksi rutiiniseulontaa. Niillä on toki paikkansa niiden naisten rintojen tutkimuksessa, joiden rintasyöpäriski on poikkeuksellisen korkea. Tällaisia ovat erityisesti BRCA1- ja BRCA2-geenivirheiden kantajat. Nämä naiset sairastuvat muita todennäköisemmin rintasyöpään, vieläpä keskimääräistä nuorempina. Näiden naisten rintasyövät sitä paitsi etenevät muita nopeammin. Erään vuonna 2006 Breast Cancer Research and Treatment -lehdessä julkaistun hollantilaistutkimuksen mukaan magneettikuvauksella havaituista 45 tällaisesta rintasyövästä 22 jäi havaitsematta tavanomaisella mammografialla.

Rintasyöpäseulonta on tähän mennessä ollut karkeaa sarjavalmistusta. Sen pitäisi pikemminkin olla kohdennettua mittatilaustyötä.

Riippuen kliinisistä koetuloksista tavanomaisen mammografian ja ultraäänitutkimuksen yhdistelmä saattaa sopia naisille, joiden rintakudos on keskimääräistä tiheämpää. Naisten, joiden rintasyöpäriski on muita suurempi, tutkitaan jo nyt rutiininomaisesti magneettikuvauksella.

Digitaalinen mammografia on tullut jäädäkseen. Monet naiset hyötyvät siitä. Sitä voidaan kuitenkin käyttää vasta pienessä osassa seulontapisteitä. Se on myös huomattavasti tavanomaista mammografiaa kalliimpi menetelmä, vaikka hinnat ovatkin jo jonkin verran laskeneet. Monille naisille, erityisesti ikääntyneille, tavanomainen mammografia riittääkin hyvin. On myös muistettava, että mikä tahansa seulontamenetelmä on parempi kuin seulonnan laiminlyöminen.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.