Terve.fi

Onko protonipumpun estäjillä pitkäaikaisia haittavaikutuksia?

1

Esomepratsoli ja muut protonipumpun estäjät vähentävät erinomaisesti mahahapon eritystä, mutta niillä voi olla myös joitakin ei-toivottuja seurauks

Esomepratsoli ja muut protonipumpun estäjät vähentävät erinomaisesti mahahapon eritystä, mutta niillä voi olla myös joitakin ei-toivottuja seurauksia.

Kun syventyy mihin tahansa fysiologian oppikirjaan, huomaa, että mahahapolla on useita rakentavia tehtäviä. Pepsiinientsyymi, joka on välttämätön proteiinien alkuvaiheen ruoansulatukselle, vaatii happaman ympäristön toimiakseen mahalaukussa. Mahalaukun seinämien erittämällä hyvin happamalla suolahapollakin on tärkeä rooli tiettyjen ruokien sulatuksen alkuvaiheessa. Mahan happamuus on kaiken lisäksi suojamuuri infektioita vastaan: monet bakteerit ja muut taudinaiheuttajat eivät selviä hengissä mahalaukun happamuudesta.

Pitkäaikainen käyttö

Miljoonat ihmiset käyttävät joka vuosi miljardeja dollareita valmisteisiin ja lääkkeisiin, joiden tarkoituksena on vähentää mahahappoa tai päästä siitä kokonaan eroon. Lääkkeet, joiden avulla päästään itse ongelman ytimeen pikemminkin vaikuttamalla suolahappoa tuottaviin soluihin kuin vain neutraloimalla happoa, ovat suureksi osaksi korvanneet vanhat peruslääkkeet eli antasidit. 1970-luvun lopussa markkinoille tulivat histamiini-2-reseptorin (H2) salpaajat, kuten simetidiini, famotidiini ja ranitidiini. Niitä seurasivat protonipumpun estäjät (PPI), joihin kuuluvat mm. omepratsoli ja esomepratsoli ja lansopratsoli.

Protonipumpun estäjiä käytetään yhä enemmän vähentämään haponeritystä, koska ne ovat paljon tehokkaampia kuin H2-salpaajat. Ne ovat tosin myös selvästi kalliimpia. Esimerkiksi ilman reseptiä myytävä omepratsolivalmiste maksaa kaksi kertaa enemmän kuin myös ilman reseptiä myytävät famotidiini- ja ranitidiinivalmisteet. Omepratsolia saa tosin nykyisin reseptillä geneerisenä valmisteena.

Ihmiset käyttävät mahahappoa vähentäviä lääkkeitä useista eri syistä. Protonipumpun estäjät ovat osa kolmoishoitoa, jolla helikobakteeri (Helicobacter pylori) yritetään häätää elimistöstä. Tämä bakteeri aiheuttaa maha- ja pohjukaissuolihaavaa. Hoito kestää kuitenkin yleensä vain 1–2 viikkoa. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) pitkäaikaisen käytön yhteydessä määrätään usein myös mahahapon eritystä vähentävä lääkitys. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että pitkäaikainen protonipumpun estäjien käyttö saattaa suojata potilaita NSAID-lääkkeiden käyttöön liittyvältä maha- ja pohjukaissuolihaavalta. On kuitenkin epäselvää, pitäisikö protonipumpun estäjiä määrätä rutiininomaisesti myös sydäninfarktia ja aivohalvausta ehkäisevän pieniannoksisen aspiriinihoidon yhteydessä, vaikkakin joissakin tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että se voisi olla hyvä ajatus. Jotkut lääkärit suosittelevatkin sitä potilaille, jotka kärsivät herkästi NSAID-lääkkeisiin liittyvistä maha-suolikanavaoireista.

Mahahapon eritystä vähentävien lääkkeiden tärkein käyttöaihe on kuitenkin refluksitaudin hoito. Tässä vaivassa mahahappoa nousee mahalaukusta ruokatorveen. Useimmilla ihmisillä on silloin tällöin satunnaista refluksia ja sen aiheuttamaa närästystä. Varsinainen refluksitauti voi sen sijaan olla vakava, krooninen ongelma, joka voi johtaa hyvin kivuliaaseen ruokatorven tulehdukseen, ruokatorven haavaumaan, ruokatorvikudoksen verenvuotoon ja pahimmillaan ruokatorven syöpään. Refluksitaudista kärsivät potilaat saattavat käyttää jatkuvasti H2-salpaajia tai protonipumpun estäjiä. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että tauti uusiutuu herkästi, mikäli ylläpitohoito lopetetaan.

Muiden lääkkeiden tavoin myös protonipumpun estäjillä on haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia ja päänsärkyä. Lääkärit ovat tietoisia siitä, että protonipumpun estäjät voivat epäsuorasti edistää erään tärkeän mahalaukun hormonin, gastriinin, eritystä. Liian suuri määrä gastriinia saattaa aiheuttaa monenlaisia ongelmia, kuten rebound-tyyppistä erittäin voimakasta mahahapon eritystä lääkkeen käyttöä lopetettaessa. Protonipumpun estäjät saattavat myös häiritä klopidogreelin aineenvaihduntaa. Protonipumpun estäjiä pidetään kuitenkin yleisesti ottaen turvallisina lääkkeinä, joilla on vain vähän varjopuolia.

Jotkut potilaat – samoin kuin lääkärit ja tutkijat – ovat miettineet, voisiko mahalaukun erityksen kaltaisen luonnollisen prosessin estäminen saada aikaan myös ei-toivottuja seurauksia. Useissa tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että muutamasta asiasta kannattaisi olla varuillaan. Tässä kannattaa kuitenkin pitää pää kylmänä, koska tutkimusalue on vasta muotoutumassa, eikä meidän kannata unohtaa mahahapon erityksen vähentämisen monille potilaille tuomia hyötyjä.

Miten mahahapon erityksen vähentäminen voi johtaa infektioihin

  • Taudinaiheuttajia sisältävän mahanesteen hengittäminen keuhkoihin voi aiheuttaa keuhkokuumeen.
  • Mahahapon erityksen vähentämisen ansiosta mikro-organismit pääsevät helpommin aiheuttamaan maha-suolikanavan infektioita.

Protonipumpun estäjiin liittyvä keuhkokuume

Hengityselimistö ja maha-suolikanava ovat mitä ilmeisimmin täysin erilliset järjestelmät, mutta ne molemmat alkavat suusta ja kurkun takaosasta ennen haarautumistaan kahdeksi erilliseksi ”putkeksi”: kaulan etupuolella ruston ympäröimäksi henkitorveksi ja taempana solakaksi, lihaksikkaaksi ruokatorveksi, joka johtaa mahalaukkuun (katso kuva). Kun tiedämme niiden jakavan alkutaipaleellaan saman ontelon ja sen jälkeen niillä olevan ahdasta, on oikeastaan yllättävää, että asiat eivät useammin mene vikaan.

Kurkunkannesta, joka peittää niellessämme henkitorven aukon, on tässä suhteessa paljon apua. Erityisesti maatessamme ja nukkuessamme pieniä määriä mahalaukun sisältöä pyrkii kulkeutumaan ruokatorvea pitkin ylöspäin aina henkitorveen asti. Tätä aspiraatiota ilmenee myös henkilöillä, joiden hengityselimistö ja maha-suolikanava ovat täysin terveet.

Bakteerit lisääntyvät parhaiten protonipumpun estäjien aikaansaamassa vähemmän happamassa ympäristössä, joten näitä lääkkeitä käyttävillä pieni aspiraatioannos saattaa kuljettaa bakteereja keuhkoihin aiheuttamaan keuhkokuumetta. Tämä ongelma tunnetaan hyvin sairaalapotilailla, joiden puolustusmekanismit hengitysteiden sairauksia vastaan ovat usein heikentyneet (esimerkiksi heikentynyt yskänrefleksi).

Useissa tutkimuksissa on kuitenkin saatu viitteitä siitä, että myös suhteellisen terveet henkilöt sairaaloiden ulkopuolella ovat vaarassa sairastua protonipumpun estäjiin liittyvään aspiraatiokeuhkokuumeeseen. Vuonna 2007 tanskalaistutkijat julkaisivat tuloksiaan, jotka osoittivat protonipumpun estäjien käytön kohottavan keuhkokuumeen riskiä 50 %. Vähemmän tehokkaiden H2-salpaajien ja keuhkokuumeen välillä ei sen sijaan havaittu yhteyttä.

Toisenlaisiakin tutkimustuloksia on saatu: Vuonna 2008 Pennsylvanian yliopiston tutkijat eivät havainneet yhteyttä keuhkokuumeen ja pitkäaikaisen protonipumpun estäjien käytön välillä louhittuaan tietoa isosta brittiläisestä potilasrekisterien tietokannasta. Heidän analyysinsä osoitti, että henkilöillä, jotka olivat aloittaneet protonipumpun estäjien käytön tutkimusta edeltäneen kuukauden aikana, todettiin enemmän keuhkokuumetta kuin protonipumpun estäjiä käyttämättömillä, mutta tämä on luultavasti johtunut haponsalpaukseen ja protonipumpun estäjiin liittymättömistä syistä.

Yhteys Clostridium difficileen

Clostridium difficile on bakteeri, joka pystyy aiheuttamaan hengenvaarallista ripulia (yli 10 löysää ulostusta päivässä) ja paksusuolitulehduksen kaltaisia tiloja. Yhä useampi ihminen sairastuu C. difficile-infektioon, jonka hyvin virulentit ”superbakteerikannat” ovatkin synnyttäneet huolestuttavan ongelman.

Yleisen käsityksen mukaan C. difficile-infektion tärkeimmät riskitekijät ovat ikä ja suoliston luontaista ekologiaa häiritsevien antibioottien käyttö. Viime vuosina useissa tutkimuksissa on kuitenkin tunnistettu tämän bakteerin mahdollinen yhteys protonipumpun estäjiin, jolloin syyllisiä olisivat joko itse protonipumpun estäjät tai sitten nämä lääkkeet yhdessä antibioottien kanssa. Käyttämällä samaa tietokantaa kuin Pennsylvanian yliopiston tutkijat, Montrealissa toimivan McGillin yliopiston tutkimusryhmä löysi protonipumpun estäjien käytön ja C. difficile-infektion välisen yhteyden avohoitopotilailta. Syyskuussa 2008 American Journal of Gastroenterology lehdessä julkaistussa, huolellisesti suunnitellussa sairaalapotilaita käsittäneessä tapaus-verrokkitutkimuksessa havaittiin, että henkilöt, joiden ripuli oli yhteydessä C. difficileen, käyttivät kolme kertaa todennäköisemmin protonipumpun estäjiä kuin ne, joilla ei ollut C. difficile-infektiota.

Monet sairastuvat C. difficile-infektioon nielemällä bakteereja. Kun mahalaukun happamuutta vähennetään, protonipumpun estäjät saattavat avata bakteereille oven. Näin potilas voi sairastua infektioihin, joita ei kehittyisi, jos mahahapon eritys säilyisi normaalina, jolloin pH olisi korkeintaan 4. Tässä teoriassa on vain se heikkous, että C. difficile leviää haponkestävinä itiöinä, vaikkakin tutkijoiden mukaan korkeat pH-arvot saattavat toki vaikuttaa itiöiden elinkiertoon siten, että infektion todennäköisyys kasvaa.

Heikentävät luustoa – entä B12-vitamiinitaso?

Vähentämällä mahalaukun happamuutta protonipumpun estäjät saattavat heikentää kalsiumin imeytymistä, mikä puolestaan voisi johtaa osteoporoosiin ja luunmurtumiin. Pennsylvanian yliopiston tutkimusryhmä, joka ei havainnut yhteyttä protonipumpun estäjien ja keuhkokuumeen välillä, löysi sen sijaan yhteyden pitkäaikaisen protonipumpun estäjien käytön ja lonkkamurtumien välillä. Heidän tuloksensa viittaavat myös siihen, että riski oli sitä suurempi, mitä kauemmin potilaat olivat protonipumpun estäjiä käyttäneet. Tutkijat pyrkivätkin löytämään juuri tällaisia annos-vastesuhteita arvioidessaan, viittaako jokin tilastollinen korrelaatio syy-seuraussuhteeseen. Vuonna 2008 Manitoban yliopiston tutkijat kertoivat viiden vuoden yhtäjaksoinen protonipumpun estäjien käytön kohottaneen lonkkamurtuman vaaraa. Seitsemän vuoden kohdalla näillä lääkkeillä oli tilastollinen yhteys kaikenlaisiin osteoporoottisiin luunmurtumiin.

Protonipumpun estäjät saattavat vaikuttaa myös veren B12-vitamiinitasoon, koska tämä vitamiini tarvitsee imeytyäkseen mahahappoa, joka irrottaa vitamiinin ruoan proteiineista. Monet lääkärit seuraavatkin protonipumpun estäjiä käyttävien potilaidensa veren B12-vitamiinitasoa. Tablettimuodossa B12-vitamiini ei imeytyäkseen vaadi mahahappoa, joten jotkut protonipumpun estäjiä pitkäaikaisesti käyttävät potilaat saattavat käyttää B12-vitamiinia tabletteina tai saada sitä B12-vitamiinia sisältävistä monivitamiinitableteista.

Aika harkita

Protonipumpun estäjät ovat todella edistyksellisiä lääkkeitä. Miljoonat potilaat ovat hyötyneet niiden kyvystä vähentää liiallista mahahapon eritystä, joka aiheuttaa närästystä ja edistää NSAID-lääkkeiden aiheuttamaa maha ja pohjukaissuolihaavaa sekä muitakin vakavia sairauksia. Toisaalta, niitä markkinoidaan aggressiivisesti (etenkin patenttisuojattua esomepratsolia).

Kun tutkimuksissa on alkanut ilmetä, että protonipumpun estäjät voisivat – tätä ei varmuudella vielä tiedetä – aiheuttaa ongelmia, on ehkä aika harkita hetki ja kysyä, käytetäänkö protonipumpun estäjiä liian herkästi ja liian suurina annoksina. Satunnaista refluksia voidaan tehokkaasti hoitaa myös vanhanaikaisilla antasideillä. Jotkut henkilöt ovat sitä mieltä, että vain tietyt ruoat (esimerkiksi suklaa, kahvi ja rasvainen ruoka) laukaisevat refluksitautiin liittyvän närästyksen, joten he oppivat kyllä välttämään niitä. Purukumin pureskelu lisää syljen eritystä, mikä voi rauhoittaa ärtynyttä ruokatorvea ja huuhtoa mahahappoa takaisin mahalaukkuun. Jos ongelmana on yöllinen närästys, vuoteen pääpuolen kohottaminen saattaa auttaa.

Potilaiden, jotka tarvitsevat voimakasta mahahapon eritystä vähentävää lääkitystä, pitäisi käyttää protonipumpun estäjiä, mutta yhteistyössä lääkärin kanssa on hyvä varmistua siitä, että niitä todellakin tarvitsee ennen kuin aloittaa pitkäaikaisen suhteen tämän lääkeryhmän kanssa.

© 2009 Copyright Harvard Health Publications

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lue myös:

Lääkärikirja: Aivohalvaus

Lääkärikirja: Refluksi

Lääkärikirja: Sydäninfarkti

Julkaistu: 26.7.2009