Sari-Maija Nurmi (kuvassa) kuului ensimmäisiin munuaissyöpäpotilaisiin, joita alettiin hoitaa immuunivasteen muuntajilla. Niiden ansiosta hän on elossa.
”Suomessa todetaan vuosittain 900–1 000 uutta munuaissyöpää. ”
Elimistön oman puolustusjärjestelmän ominaisuuksia on yritetty hyödyntää syöpäsolujen tuhoamisessa jo 1800-luvulta asti. Varsinaista läpimurtoa saatiin kuitenkin odottaa vuoteen 2011, jolloin levinnyttä melanoomaa alettiin hoitaa ipilimumabinimisellä immuunivasteen muuntajalla. Se auttaa immuunijärjestelmän soluja hyökkäämään syöpäsoluja vastaan ja tuhoamaan niitä.
– Lääke herätti huomiota, vaikka läheskään kaikki potilaat eivät hyötyneet siitä. Ne 20 prosenttia, jotka hyötyivät, saivat kuitenkin pitkäkestoisen hyödyn. Valtaosa heistä on edelleen elossa. Tämän takia voidaan käyttää aikaisemmin kiellettyä p-sanaa eli puhua parantumisesta, kertoo syöpätautien professori Akseli Hemminki Helsingin yliopistosta.
– Levinneissä syövissä ei ole saavutettu vastaavaa hyötyä sädehoidolla, solunsalpaajilla, hormonaalisilla hoidoilla ja täsmähoidoilla joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta. Immunoterapia on ainut hoitomuoto, joka toimii näin.
Nykyisin immuunivasteen muuntajia on käytössä neljä: ipilimumabin lisäksi pembrolitsumabi, nivolumabi ja atetsolitsumabi. Pembrolitsumabi ja nivolumabi tulivat markkinoille pari vuotta ipilimumabin jälkeen, ja atetsolitsumabi hyväksyttiin tänä vuonna. Nämä lääkkeet ovat vielä tehokkaampia ja turvallisempia kuin ipilimumabi.
Aluksi myös niitä käytettiin levinneen melanooman hoidossa, mutta ne on sittemmin hyväksytty Euroopan maissa myös keuhko-, virtsateiden-, virtsarakon- ja munuaissyövän sekä tietyn lymfooman hoitoon. Yhdysvalloissa niitä käytetään jo yhdeksässä eri syövässä.
– Lähitulevaisuudessa nämä lääkkeet ovat käytössä muissakin syövissä. Kaikilla potilailla ne eivät ikävä kyllä toimi, vaan syöpätyypin mukaan ainoastaan 10–50 prosentilla. Useimmiten ollaan lähempänä 10:tä prosenttia, Hemminki kertoo.
”Hoitoa pitää jatkaa joskus jopa kaksi vuotta.”
Immuunivasteen muuntajat toimivat niin sanotuissa immunologisesti kuumissa kasvaimissa. Kasvaimen kuumuuden määrittävät kolme ennustetekijää: kasvain ilmentää PD-L1-tekijää, siinä on valtavan suuri määrä mutaatioita tai siinä on valkosoluja.
PD-L1-tekijä tarkoittaa, että kasvaimessa havaitaan senluonteista immunosuppressiota eli immuunivasteen vaimentumista, jonka immuunivasteen muuntajat voivat estää. Myös mutaatioiden suuri määrä ja kasvaimessa olevat valkosolut viittaavat siihen, että immuunivasteen muuntajat voivat toimia.
– Toistaiseksi näitä kolmea ennustetekijää käytetään harvoin apuna. Tämä on valitettavaa, koska käytön seurauksena nykyistä useammat potilaat hyötyisivät hoidosta. Turhan takia immunoterapiaa ei kannattaisi antaa. Kun immuunivasteen muuntajien teho on epätodennäköinen, voidaan käyttää muita hoitoja, Akseli Hemminki sanoo.
Hän painottaa, että hoitoja suunnitellessa pitäisi ottaa aina huomioon, että jokainen potilas on yksilö ja jokainen kasvain vielä enemmän yksilö.
– Jos verrattaisiin kymmentä keuhkosyöpäkasvainta ja ne olisivat eläimiä, ne eivät näyttäisi edes samalta eläinlajilta. Tämän vuoksi niitä tulisi hoitaa eri tavalla.
Tiputuksessa annettavia immuunivasteen muuntajia käytetään parhaimmassa tapauksessa vain kolme kuukautta, minkä jälkeen voidaan jäädä hoitotauolle. Tämä edellyttää, että potilas saa lääkkeestä hyvin nopeasti täydellisen hoitovasteen eli kasvain katoaa.
– Täydellinen hoitovaste ei ole aina pysyvä. Jos syöpä palaa, potilasta voidaan hoitaa uudestaan samalla lääkkeellä tai muilla hoidoilla, esimerkiksi solunsalpaajilla. Ne tehoavat paremmin immunoterapian jälkeen.
Suurin osa immuunivasteen muuntajia saavista potilaista saa hyödyn hitaammin. Yleensä kolmen kuukauden jälkeen voidaan nähdä, tapahtuuko jotain vai ei. Hoitoa pitää kuitenkin jatkaa joskus jopa kaksi vuotta.
– Kolmannella ryhmällä immuunivasteen muuntajat eivät tehoa lainkaan. Jos kolmen kuukauden aikana ei saavuteta mitään hyötyä, hoito on vaihdettava toiseen, Akseli Hemminki selvittää.
Hoito ei ole haitatonta, koska immuunivasteen muuntajat vaikuttavat koko elimistöön, eivät vain kasvaimeen. Noin 20 prosentille tulee autoimmuunioireita esimerkiksi keuhkoihin tai suoleen. Kaikki autoimmuunioireet ovat hoidettavissa kortisonilla, kunhan ne havaitaan ajoissa.
– Aluksi immuunivasteen muuntajiin liittyi jonkin verran kuolleisuutta. Potilas sai esimerkiksi suolitulehduksen, jota ei havaittu. Sitten suoli puhkesi, minkä seurauksena potilas kuoli. Nykyään kuolleisuutta ei ole, mutta noin viidellä prosentilla on vakavia oireita. Immuunivasteen muuntajat ovat silti hyvin siedettyjä verrattuna solunsalpaajiin, jotka aiheuttavat vakavia oireita jopa 75 prosentille.
Jo ennen immuunivasteen muuntajia käytössä oli joitain hyväksi havaittuja immunologisia hoitoja. Tuberkuloosirokotteesta tuttua BCG-bakteeria on käytetty paikallisen virtsarakon syövän hoidossa jo yli 40 vuotta, ja sen käyttö jatkuu edelleen. BCG-lääke säästää potilaan virtsarakon poistolta.
Myös 80-luvulla aloitetulla TIL-hoidolla on saatu erinomaisia tuloksia. Siinä levinnyttä syöpää sairastavan syöpäkudoksesta eristetään ja viljellään laboratoriossa T-lymfosyytteja, jotka monistetaan miljardikertaiseksi ja palautetaan potilaaseen ikään kuin elinsiirteenä. Monistetut ja aktivoidut valkosolut käyvät kasvaimen etäpesäkkeen kimppuun.
– Kyse ei ole varsinaisesta lääkkeestä, vaan soluterapiasta. Hoitomuoto on aika tehokas ja halpa verrattuna esimerkiksi immuunivasteen muuntajiin, mutta se ei ole Suomessa käytössä. Meiltä puuttuu solulaboratorio, jossa T-soluja voitaisiin kasvattaa. Sen sijaan esimerkiksi Ruotsissa, Tanskassa, Ranskassa ja Yhdysvalloissa soluterapiaa käytetään hyvin aktiivisesti. TIL-hoitoa saaneista potilaista on jo 20 vuoden seuranta, ja yli 90 prosentilla hoidosta hyötyneistä tauti on edelleen täydellisessä hoitovasteessa, Hemminki kertoo.
Myös esimerkiksi melanooman hoidossa käytetty interferoni on syövän immunologista hoitoa. Sitä pidettiin 70-luvulla lupaavana hoitona, mutta haitat havaittiin pian.
– Interferoni toimii kyllä hyvin laboratoriossa ja koeeläimissä, kun sitä pistetään suoraan kasvaimeen. Ihmiseen sitä pistetään kuitenkin ihonalaisesti. Tällöin annoksen on oltava hyvin pieni haittojen takia ja teho jää marginaaliseksi. Interferoni mainitaan yhä melanooman liitännäishoito- ohjeessa, mutta sitä ei enää juuri käytetä.
Uusinta uutta immunoterapian saralla ovat onkolyyttiset virukset. Ne tappavat syöpäsoluja tehokkaasti. Nämä virukset eivät lisäänny terveissä soluissa, joten ne ovat hyvin turvallisia lääkkeitä. Ensimmäinen onkolyyttinen viruslääke hyväksyttiin levinneen melanooman hoitoon kolme vuotta sitten.
”Yhdistelmällä voidaan päästä parempiin tuloksiin.”
– Onkolyyttinen virus toimii niin sanotuissa immunologisesti kylmissä kasvaimissa, joissa ei ole kolmea aiemmin mainittua immuunivasteen muuntajien ennustetekijää. Erityisen mielenkiintoinen on viruksen kyky muuttaa kylmät kasvaimet kuumiksi. Tämän jälkeen hoitona voidaan käyttää immuunivasteen muuntajia. Paras hyöty saadaan siis yhdistelmähoidosta. Tulevaisuudessa potilaita hoidetaan todennäköisesti myös sädehoidon ja immuunivasteen muuntajien yhdistelmällä. Sen tehosta on jo lupaavaa näyttöä, Akseli Hemminki kertoo.
Vielä rutiinikäytössä ei ole muita yhdistelmähoitoja kuin kahden eri immuunivasteen muuntajan yhdistelmä, jolla voidaan hoitaa levinnyttä melanoomaa. Yhdistelmällä päästään parempiin tuloksiin, mutta myös haitat lisääntyvät dramaattisesti. Yli puolet hoitoa saavista joutuu sairaalahoitoon. Tämän takia hoito ei ole laajassa käytössä Suomessa. Lääkärit pitävät sitä liian myrkyllisenä.
– Kymmenen viime vuotta ovat tuoneet levinnyttä syöpää sairastaville aivan uutta toivoa, ja tulevat vuodet tuovat sitä taatusti lisää. Arvioisin, että seuraavan kymmenen vuoden aikana hyväksytään 30–50 uutta immuunivasteen muuntajaa ja 20–30 onkolyyttista virusta. On hienoa, että 1800-luvulla esille otettu teoria on osoittautunut viimein todeksi: elimistön omaa puolustusjärjestelmää voidaan aktivoida siten, että se pystyy hävittämään olemassa olevia kasvaimia, Hemminki sanoo.
Juttu on julkaistu Apu Terveys -lehdessä 6/2018.
