Unettomuus vanhemmalla iällä

Hyvän yöunen esteiden voittaminen

Mitä vanhempi olet, sitä todennäköisemmin sinulla on uneen liittyviä vaikeuksia. National Institute on Aging -tutkimuksen mukaan yli 50 %:lla yli 65-vuotiaista on säännöllisesti univaikeuksia, jotka häiritsevät heitä yöllä tai vaikeuttavat heidän toimintaansa päiväsaikaan. Univaikeudet voivat ilmetä monella tavalla; niistä kärsivät eivät välttämättä pysty nukahtamaan silloin kun haluavat, he saattavat heräillä toistuvasti yön aikana tai herätä aamulla liian aikaisin. Univaikeuksista kärsivien uni ei ole laadultaan virkistävää, he saattavat olla koko päivän pää pyörryksissä tai tuntea itsensä uneliaiksi. Onneksi tietämyksemme unesta itsestään ja vanhemman iän unihäiriöistä on parantunut suuresti ja nykyään apua on saatavilla helpommin kuin koskaan aiemmin.

Uni kevenee ja lyhenee iän myötä. Monilta syvimmät unen vaiheet käytännöllisesti katsoen häviävät 50 vuoden ikään mennessä. Vanhetessamme emme vain nuku kevyemmin, vaan myös heräämme useammin, kärsimme useammin lyhyistä unettomuusjaksoista ja vietämme enemmän aikaa maaten hereillä (asiantuntijat sanovat tätä “huonoksi unitehokkuudeksi”). Saatamme nukahtaa ja herätä toivottua aiemmin ja mikäli mahdollista ottaa torkkuja päivällä kompensoidaksemme unettomat yöt.

Yksi seuraus on auton rattiin nukahtaminen sekä kuvainnollisesti (vireyden, keskittymiskyvyn ja muistin heikentyminen) että käytännössä (uneliaisuus saattaa olla syynä 100 000 autokolariin joka vuosi, ja monessa kolarissa on mukana vanhempia kuljettajia). Unettomuus voi olla hengenvaarallista monella muullakin tavalla. Erään tutkimuksen mukaan alle viisi tuntia yössä nukkuvilla henkilöillä on kaksi kertaa keskimääräistä enemmän sydänkohtauksia. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että vähintään puoli tuntia useimpina öinä hereillä makaavilla vanhemmilla henkilöillä kuolleisuus oli korkea, vaikka heidän yleinen terveytensä oli hyvä.

Riskitekijät

Unettomuudelle löytyy monia syitä. Kilpirauhasen liikatoiminta, diabetes, sydämen vajaatoiminta, korkea verenpaine, astma, emfyseema, nivelkivut, krooninen närästys ja virtsaamisvaikeudet ovat esimerkkejä unettomuutta aiheuttavista ruumiillisista sairauksista. Lääkkeistä ja päihdyttävistä aineista alkoholi, kofeiini, stimulantit, steroidit, diureetit, flunssa- ja allergialääkkeet, masennuslääkkeet ja rytmihäiriölääkkeet voivat aiheuttaa unettomuutta.

Unettomuus ja päiväaikainen väsymys ovat myös merkkejä monista unihäiriöistä, jotka esiintyvät keski-iästä alkaen. Yleisin on uniapnea, joka tarkoittaa hengityskatkoksia useita kertoja yössä. Hengityskatkos voi kestää kerralla jopa yli minuutin, koska roikkuva kudos painaa hengitystiet tukkoon tai aivoista ei tule luotettavasti käskyjä pallean hengityslihaksille. Uniapneasta kärsivät heräävät hetkeksi joka kerran, kun hengitys lakkaa. Heidän unensa ei ole virkistävää ja heillä saattaa olla aamupäänsärkyä sekä päiväaikaista uneliaisuutta. Uniapneasta kärsivän sydän joutuu koville yrittäessään viedä hapettunutta verta kehon eri osiin pitkien hengityskatkosten aikana. Riski on suurin ylipainoisilla miehillä, joilla sitä vielä lisää alkoholin juominen illalla.

Toinen yleinen vanhemmalla iällä ilmaantuva vaiva on vuorokausirytmin muutos. Sisäinen 24 tunnin unen ja valveillaolon rytmiä kontrolloiva kello siirtyy eteenpäin (siis aiemmaksi) vanhoilla ihmisillä, joten he nukahtavat todennäköisemmin aiemmin illalla ja heräävät keskellä yötä. Jos he yrittävät valvoa pidempään, he saattavat olla väsyneitä koko päivän. Tilaa kutsutaan aikaistuneen unijakson syndroomaksi.

Unettomuus ja psykiatriset sairaudet

Psykiatriset syyt ovat tärkeitä unettomuuden aiheuttajia vanhemmalla iällä. Epidemiologic Catchment Area (ECA) -tutkimuksessa, jossa oli mukana melkein tuhat amerikkalaista, noin puolella unettomuudesta kärsivistä henkilöistä havaittiin psykiatrinen sairaus, yleensä ahdistuneisuushäiriö, masennus, alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus.

Noin kaksi kolmasosaa masentuneista potilaista nukkuu liian vähän. Tavallisin unioire on liian aikaisin herääminen, mutta masentuneilla esiintyy myös vähemmän syvää unta ja usein heidän REM-unensa (REM=rapid eye movements, vilkkaan unennäon vaihe) alkaa epätavallisen aikaisin yöllä. Tätä ilmiötä kutsutaan lyhyeksi REM-unen latenssiksi. Tutkimusten mukaan masentuneet ihmiset luulevat usein nukkuvansa vielä vähemmän kuin he tosiasiassa nukkuvat. Kaamosmasennuksesta kärsivä vähemmistö tai bipolaarihäiriön depressiovaiheessa olevat henkilöt sen sijaan nukkuvat liikaa, eivät liian vähän.

Yhteys toimii molempiin suuntiin. Henkilö voi olla ahdistunut tai masentunut, koska hän makaa sängyssä valveilla tai hän voi pysyä valveilla koska on ahdistunut tai masentunut. ECA-tutkimuksessa vuoden ajan unettomuudesta kärsineistä henkilöistä 17 %:lle kehittyi psykiatrinen sairaus seuraavan vuoden aikana. Toisessa tutkimuksessa niille nuorille henkilöille, jotka sanoivat kärsineensä joskus unettomuudesta ainakin kahden viikon ajan, kehittyi neljä kertaa keskimääräistä todennäköisemmin vakava masennus seuraavan kolmen vuoden aikana. Unen puute hidastaa myös toipumista ruumiillisesta tai psyykkisestä sairaudesta. Depressiosta parantuneella mutta unettomuudesta edelleen kärsivällä henkilöllä on keskimääräiseen verrattuna viisinkertainen relapsiriski.

Masennuksella, ahdistuneisuudella ja unettomuudella saattaa olla yhteinen syy: aivojen herätemekanismien yliaktiviteetti ja hypotalamus-aivolisäkeakselin säätelemän stressihormonijärjestelmän toimintahäiriö. Unettomuus voi siis olla joko masennusta ja ahdistuneisuushäiriötä ennakoiva löydös, niiden varsinainen oire tai sitten itsenäinen seuraus, joka aiheutuu taustalla olevista samankaltaisista mekanismeista.

Primaarinen unettomuus

Sairaus, henkinen stressi tai ympäristön muutos aiheuttavat usein ohimenevää unettomuutta. Noin 5 %:lla tila kroonistuu. Tämän tyyppistä unettomuutta, joka ei ole yhteydessä mihinkään ruumiilliseen tai psykiatriseen sairauteen, kutsutaan “primaariksi”, ja se saattaa olla yleisin vanhemmalla iällä ilmenevän unihäiriön syy. Tällaista unettomuutta kutsutaan myös opituksi tai ehdolliseksi unettomuudeksi, koska se on seurausta assosiaatiosta, jonka mieli tekee valveilla olon ja sängyssä olon välille. Tuo assosiaatio vahvistuu ja pitkittyy itse unettomuudesta aiheutuneen ahdistuksen vuoksi.

Hoito

Lääkkeet: Helppoako? Reseptillä saatavia unilääkkeitä käytetään nykyään enemmän kuin koskaan. Sedatiivisten ja hypnoottisten lääkkeiden reseptien määrä kaksinkertaistui vuosien 2000 ja 2004 välillä. Kasvun selittävät pääosin uudet lääkkeet, joiden uskotaan olevan turvallisempia ja tehokkaampia kuin vanhojen. Edelleen on kuitenkin paljon näyttöä siitä, että unilääkkeet ovat usein epäluotettavia ja riskialttiita erityisesti pitkään käytettäessä ja vanhemmilla ihmisillä.

Bentsodiatsepiinit

Nämä myös ahdistuneisuuteen ja kouristusten hoitoon käytetyt lääkkeet olivat joskus lääkärien eniten määräämiä unilääkkeitä. Ne lisäävät inhibitorisen hermovälittäjäaineen, gamma-aminovoihapon (GABA) aktiviteettia. Ryhmän lääkkeitä ovat mm. triatsolaami, tematsepaami, loratsepaami ja klonatsepaami. Nykyisin näitä lääkkeitä ei enää käytetä niin paljon unettomuuden hoitoon ja bentsodiatsepiinireseptorin agonistit (BRAt) ovat syrjäyttäneet ne.

Bentsodiatsepiinireseptorin agonistit

Näiden lääkkeiden uskotaan olevan bentsodiatsepiineja selektiivisempia ja sivuvaikutuksiltaan vähäisempiä, vaikka ne vaikuttavat aivoihin samalla tavalla. Ryhmään kuuluvat mm. tsolpideemi, tsaleploni ja estsopikloni . Bentsodiatsepiineihin verrattuna bentsodiatsepiinireseptorin agonistien käyttäjillä saattaa olla pienempi riski kärsiä poisjättöunettomuudesta (rebound insomnia), vieroitusoireista ja riippuvuudesta. Estsopikloni on edelleen ainoa unilääke, jonka käytön FDA on hyväksynyt jopa kuudeksi kuukaudeksi kerrallaan. Koska sen vaikutusaika on muita pidempi, se saattaa auttaa unihäiriöisiä pysymään paremmin unessa (eikä vain nukahtamaan), mikä voi muuten olla erityisen vaikeaa vanhemmille ja masentuneille henkilöille.

Bentsodiatsepiinien ja bentsodiatsepiinireseptorien agonistien riskit, erityisesti päiväajalle siirtyvät, ovat vanhemmilla henkilöillä suuremmat, koska heidän kehonsa ei siedä samaa kuin nuorempien. Lisäksi lääkkeiden hajoaminen ja erittyminen on vanhemmilla ihmisillä hitaampaa.

Ramelteoni

Tämä lääke on uudenlainen unilääke. Se eroaa bentsodiatsepiineista ja bentsodiatsepiinireseptorien agonisteista vaikutusmekanismiltaan. Se toimii melatoniinihormonin reseptoreissa. Toistaiseksi ramelteonin ei ole todettu juurikaan aiheuttavan poisjättöunettomuutta tai vieroitusoireita. Sen pitkäaikaisvaikutuksista ei kuitenkaan tiedetä ennen kuin suurempi määrä potilaita on käyttänyt sitä pidempään.

Masennuslääkkeet

Sedatiivisia masennuslääkkeitä, kuten amitriptyliiniä ja tratsodonia käytetään usein bentsodiatsepiinireseptorien agonistien sijasta, koska niihin ei kehity yhtä helposti riippuvuutta. Kestää kuitenkin useita viikkoja ennen kuin niiden vaikutus alkaa, ja on vain vähän kontrolloituja tutkimuksia, joissa olisi osoitettu niiden teho unettomuuden hoidossa. Masennuslääkkeen vaikutuksen alkua odotellessa sedatiivisen lääkkeen lisääminen saattaa auttaa niille, joilla on sekä masennusta että unettomuutta. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että estsopiklonin ja fluoksetiinin yhdistelmä lievensi sekä masennuksen että unettomuuden oireita nopeammin ja tehokkaammin kuin kumpikaan lääkkeistä yksinään.

Ilman reseptiä saatavat lääkkeet (USA)

Antihistamiini (yleensä difenhydramiini) on pääasiallinen vaikuttava aine ilman reseptiä saatavissa unilääkkeissä ja joskus mukana on myös kipulääke. Näiden lääkkeiden teho ei vedä vertoja niiden suosiolle. Niillä ei ole hyvää tai pitkäaikaista tehoa unettomuuden hoidossa, ja vanhemmat henkilöt ovat erityisen herkkiä niiden ei-toivotuille sivuvaikutuksille, kuten päivisin vaivaavalle pökerryttävälle ololle ja näön hämärtymiselle. Useimmat asiantuntijat eivät suosittele näitä lääkkeitä.

Vaihtoehtoisia hoitoja

Useita yrttilääkkeitä myydään “luonnollisina” uneen auttajina. Tavallisimpia ovat valeriaana, kava ja kamomilla. Näistä yrteistä on hyvin vähän varmaa tietoa ja sekin vähäinen tieto antaa viitteitä, etteivät ne olisi erityisen tehokkaita. Yrttilääkkeet sisältävät erilaisia kemiallisia aineita, joiden yhteisvaikutuksista ei ole tietoa eikä suurinta osaa niistä ole huolellisesti testattu vanhemmilla ihmisillä.

Melatoniini-hormonia markkinoidaan ravintolisänä unettomuuden hoitoon, mutta tutkimusten mukaan se ei ole tehokasta. Siitä voi kuitenkin olla hieman hyötyä erityisesti vanhemmille ihmisille, joiden melatoniinitaso on matala tai joilla on aikaistuneen unijakson syndrooma.

FDA ei aseta säädöksiä luontaistuotteille ja ravintolisille. Näiden valmisteiden laatu ja puhtaus voivat siis olla kyseenalaisia eikä niiden sivuvaikutuksia ole huolellisesti kirjattu tai kuvattu.

Unilääkkeet: Harhakuvia?

Parhaimmillaankin unilääkkeet ovat vain kohtalaisen tehokkaita. 24 kontrolloidusta, yhteensä yli 2000 potilasta käsittäneestä tutkimuksesta vuonna 2005 tehdyssä katsauksessa todettiin, että bentsodiatsepiineista ja bentsodiatsepiinireseptorien agonisteista oli joskus enemmän haittaa kuin hyötyä. Plaseboon verrattuna lääkkeet pidensivät nukkumisaikaa keskimäärin puolella tunnilla ja vähensivät yöllisiä heräämisiä keskimäärin 0,63:lla. Tutkijat arvioivat, että piti hoitaa 13 henkilöä, jotta yhden henkilön unen laatu parani merkittävästi. Lisäksi yksi kuudesta käyttäjästä sai jonkinlaisen haittavaikutuksen.

Tämä näennäisesti helppo tapa auttaa itsensä yön läpi on siis joskus vain harhakuvaa. Mainostuksesta huolimatta useimmat ihmiset ovat skeptisiä. Vuonna 2005 tehdyssä gallupissa yli 75 % yli 60-vuotiaista sanoi olevansa huolissaan rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikaisvaikutuksista, ja vähemmän kuin yksi kymmenestä piti niitä “erittäin turvallisina”.

Tämä ei tarkoita, että lääkkeet olisivat kaikille ja kaikissa tilanteissa tehottomia. Joillekin kroonisesta unettomuudesta kärsiville vanhemmille ihmisille sedatiivinen masennuslääke tai bentsodiatsepiinireseptorin agonisti saattaa olla lähes välttämättömyys. Useimpien ihmisten pitäisi käyttää unilääkkeitä vain, kun he tarvitsevat keskeytymätöntä unta erityistilaisuutta varten tai korkeintaan muutaman viikon ajan estääkseen akuutin unettomuuden kehittymistä krooniseksi, primaariksi unettomuudeksi. Emme voi sanoa, että estsopiklonin ja ramelteonin tulo markkinoille muuttaa tilannetta ennen kuin niiden pitkäaikaisvaikutuksista on saatu lisää tietoa.

Käyttäytymishoito

Parhaiten todennetussa ja eniten suositellussa pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa, erityisesti vanhempien ihmisten ja psykiatrisista häiriöistä kärsivien kohdalla, on useita yhteisiä piirteitä:

Ärsykekontrolli (uudelleen ehdollistaminen). Liian kauan sängyssä hereillä aikaa viettävä henkilö (huono unen tehokkuus) yhdistää makuuhuoneen valveillaoloon. Ongelma on erityisen yleinen kroonisesta fyysisestä tai psyykkisestä sairaudesta kärsivillä. Ratkaisuna on tämän assosiaatioketjun katkaisu muuttamalla nukkumistottumuksia. Potilaita käsketään pitämään päiväkirjaa tottumuksistaan, jotta nähdään mitkä ajatukset ja teot edistävät ja toisaalta mitkä estävät rauhallista yötä. Heitä kehotetaan menemään nukkumaan vasta kun heitä nukuttaa, välttämään lukemista ja TV:n katselua sängyssä sekä heräämään samaan aikaan riippumatta siitä, kuinka vähän he ovat nukkuneet. Heitä kehotetaan myös lähtemään pois makuuhuoneesta maattuaan hereillä 20 minuuttia ja palaamaan vasta, kun olo alkaa olla taas väsynyt.

Useimpien ärsykekontrollihoitoa saavien henkilöiden pitäisi välttää päiväunia. Tämä ei kuitenkaan aina päde vanhempiin henkilöihin heidän suhteellisen pinnallisen ja katkonaisen yöunensa vuoksi. Säännöllinen, puolesta kahteen tuntia kestävä iltapäiväuni voi olla heille hyödyllistä, kunhan sen tarkoitus on ymmärretty; se ei auta nukkumaan pidempään yöllä vaan olemaan aktiivisempi ja ajattelemaan selkeämmin päivällä.

Unirajoitus

Tämä on ärsykekontrollin laajennus. Potilas menee nukkumaan tavallista myöhemmin (jotta hän todennäköisemmin nukahtaisi heti) mutta herää tavalliseen aikaan. Nukkumaanmenoaikaa siirretään vähitellen takaisinpäin.

Unihygieniakoulutus

Päiväajan tekemiset vaikuttavat yöuneen. Tavallisia ohjeita ovat säännöllinen kuntoilu, (ei kuitenkaan illalla); ulkoilu auringossa mikäli mahdollista (useimmat vanhemmat ihmiset viettävät enemmän aikaa sisällä); tupakoimattomuus; raskaiden aterioiden välttäminen juuri ennen nukkumaanmenoaikaa sekä myös alkoholin ja kofeiinin välttäminen. Makuuhuone pitäisi pitää pimeänä ja hiljaisena käyttäen paksuja verhoja ja korvatulppia. Lämmin kylpy ennen nukkumaanmenoa voi myös auttaa.

Rentoutusharjoittelu

Keho ja mieli voidaan valmistaa nukkumista varten mietiskelyllä, itsehypnoosilla, hitaalla rytmikkäällä hengityksellä, neutraalien sanojen toistolla tai rauhoittavilla ajatuksilla. Toinen tekniikka on progressiivinen lihasrelaksaatio, mihin sisältyy lihasten jännitys ja rentoutus vuorotellen jaloista alkaen. Vanhat ihmiset voivat jättää jännitysvaiheen väliin, jos se tuntuu liian vaikealta tai epämiellyttävältä.

Kognitiivinen terapia

Tarkoituksena on muuttaa epärealistiset täydellisen (nuoren) unen odotukset ja katastrofaaliset ajatukset epätäydellisen unen seurauksista, mikä joskus voi estää rentoutumisen ja pitää ihmisen valveilla. Kognitiivinen terapia on yleensä osa hoitoa, johon kuuluu myös käyttäytymisterapia.

Psyykkisesti sairaiden henkilöiden unettomuuden hoito

Masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä kärsivän unettomuutta kutsutaan usein sekundaariseksi unettomuudeksi, jolla viitataan siihen, että se on ahdistuneisuuden tai masennuksen seurausta tai niiden oire. Monet ajattelivat aiemmin, että erityisesti vanhemmilla henkilöillä unettomuutta ei kannattanut hoitaa erikseen. Sitä joko pidettiin normaalina tai väistämättömänä ikään kuuluvana ilmiönä tai asiantuntijat ajattelivat, että vain taustalla olevan psykiatrisen häiriön hoito auttaisi.

Mielipiteet ovat muuttuneet. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että unihäiriöiden käyttäytymisterapia voi olla tehokasta jopa masentuneille, ahdistuneille ja traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville. Hoitoa varten ei ehkä ole tarpeellista erottaa primaarista ja sekundaarista unettomuutta. Eräässä katsauksessa todettiin, että unettomuuden käyttäytymisterapia voidaan tehokkaasti yhdistää masennusta, ahdistuneisuutta, traumaperäistä stressihäiriötä, pakko-oireista häiriötä ja muita psykiatrisia tiloja varten annettuun psykoterapiaan. Hyviä kontrolloituja tutkimuksia on vähän, mutta yleensä tulokset näyttävät olevan samanlaisia primaarissa ja sekundaarisessa unettomuudessa.

On kuitenkin syytä antaa yksi varoituksen sana: unen rajoittaminen voi olla vaarallista joillekin psykiatrisista häiriöistä kärsiville. Se saattaa lisätä ahdistuneisuutta, saada aikaan maanisia episodeja bipolaarihäiriöisille tai lisätä päiväsaikaisten paniikkihäiriöiden riskiä paniikkihäiriöistä ja agorafobiasta (avaran paikan kammosta) kärsivillä.

Monet asiantuntijat ovat vakuuttuneita, että käyttäytymisterapia, vaikka se vaikuttaakin hitaammalta ja vaikeammalta, toimii paremmin pitkällä tähtäimellä useimmille potilaille. Vuonna 2006 julkaistussa, aiempia tutkimuksia vahvistaneessa kontrolloidussa kokeessa todettiin, että kognitiivisen ja käyttäytymisterapian yhdistelmä oli uusinta suosittua sedatiivis-hypnoottista lääkettä estsopiklonia tehokkaampi sekä lyhyellä että pitkällä (6 kk) aikavälillä primaarin unettomuuden hoidossa keskimäärin 61-vuotiailla henkilöillä.

Lääkkeellä oli juuri ja juuri enemmän vaikutusta kuin lumelääkkeellä (sokeripilleri). Käyttäytymisterapiassa olleet viettivät vähemmän aikaa maaten hereillä sängyssä, heillä esiintyi enemmän syvää unta ja heidän toimintansa päivisin parantui hieman enemmän. Valitettavasti parantumistulokset ovat edelleen vaatimattomia verrattuna siihen apuun, mitä potilaat saavat ahdistuneisuuteen ja masennukseen tarkoitetulla vastaavanlaisella hoidolla. Ei ole selvää, tarvitaanko hoidossa kaikkia kognitiivisen käyttäytymisterapian keinoja. Vuonna 2006 tehdyssä meta-analyysissa, jossa oli mukana 23 kontrolloitua tutkimusta, havaittiin sekä ärsykekontrollin että rentoutumisharjoittelun riittävän yksinään.

Unilääkkeiden tulevaisuus

Unilääkkeiden tutkijoilla on vielä paljon opittavaa. He etsivät haittavaikutuksiltaan nykyistä vähäisempiä, selektiivisempiä lääkkeitä ja tapoja vaikuttaa tiettyihin uniongelmiin. Siis lääkkeitä, jotka vaikuttavat uni-valverytmiin, aivojen vireyspiireihin, stressihormonijärjestelmään sekä useisiin unen säätelyn välittäjäaineisiin ja hormoneihin. Yksi näistä hormoneista saattaa olla oreksiini, joka nykyisin tunnetaan lähinnä ruokahalun säätelijänä.

Kliinikot hoitavat unettomuutta yhä enemmän sekä oireena että sairautena, joka on usein erityisesti vanhoilla ihmisillä krooninen. American Academy of Sleep Medicine on aloittanut käyttäytymistieteellisen unilääketieteen koulutusohjelman ja yrittää saattaa käyttäytymistieteelliset hoidot helpommin saataviksi kannustamalla ryhmäterapiaan ja sairaanhoitajien käyttöön terapeutteina. Toiveena on, että ymmärtäisimme unta ja sen kontrolloimista paremmin, eikä meidän tarvitsisi hyväksyä unettomuutta ja sen seurauksia normaalina tai väistämättömänä missään iässä.

Copyright © 2006 President and Fellows of Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lue lisää:

Unettomuus, oireet ja hoito