Kenen kannattaa käyttää aspiriinia sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn?

Ristiriitaisia tutkimustuloksia naisten osalta.

Jos kärsii sydänongelmista tai jos tutkimuksissa on todettu merkkejä valtimonkovettumataudista, suositus aspiriinin käytöstä on selkeä ja sukupuolineutraali. Päivittäinen annos pienentää vaaraa kuolla sydäninfarktiin tai aivoverenkiertohäiriöön. Optimaalisesta annoksesta ei olla yksimielisiä, mutta useimmissa tutkimuksissa on osoitettu, että pienet annokset tehoavat yhtä hyvin, elleivät jopa paremmin kuin isot. Niinpä vakiosuositus on 75 – 162 mg asetyylisalisyylihappoa (aspiriini) päivässä. Yhdysvalloissa pieniannoksisissa aspiriinitableteissa on 81 mg vaikuttavaa ainetta.

Jos sydänongelmia ei ole ilmennyt, tilanne on jo epäselvempi eikä enää yhtä sukupuolineutraali. Aspiriini pienentää tähän ryhmään kuuluvien miesten sydäninfarktin, mutta ei aivoverenkiertohäiriön riskiä. Naisten osalta tilanteen on tutkimusten perusteella esitetty olevan päinvastainen. Aspiriini pienentää naisten aivoverenkiertohäiriön, mutta ei sydäninfarktin riskiä.

On myös etenkin kiistanalaista, pienentääkö säännöllinen aspiriinin käyttö sydän- ja verisuonitauteja sairastamattomien henkilöiden ennenaikaisen kuoleman riskiä, etenkin naisten.

Useissa ennaltaehkäisykokeissa, joissa on ollut mukana naisia, ei ole voitu osoittaa kuolleisuuseroja aspiriinia ja lumehoitoa saaneiden välillä.

Harvardin yliopistossa toteutettu Women’s Health Study suunniteltiin antamaan vastauksia tähän kysymykseen. Hallituksen tukemaan tutkimukseen osallistui lähes 40 000 vähintään 45-vuotiasta naista, joilla ei oltu todettu sydäntautia eikä syöpää. Aspiriinia saaneet saivat 100 milligramman tabletin joka toinen päivä kymmenen vuoden ajan. New England Journal of Medicine-lehdessä vuonna 2005 julkaistut tulokset osoittavat, että käytetty aspiriiniannos ei suojannut naisia yhtään lumehoitoa paremmin sydäninfarktilta tai sydänperäiseltä kuolemalta. Aspiriini tosin vähensi aivoinfarktin (verisuonitukoksesta johtuvan aivoverenkiertohäiriön) riskiä 24 prosentilla.

Maaliskuussa 2007 eräs toinen Harvardin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tutkimusryhmä mutkisti asiaa entisestään julkaisemalla aspiriinia tukevia tuloksia. Analysoituaan tietoja yliopiston pitkäaikaisesta Nurses’ Health Study -tutkimuksesta tutkimusryhmä havaitsi, että säännöllisesti käytettynä aspiriini vaikutti edullisesti useaan merkittävään riskiin. Se vähensi kuolemaan johtavia sydäninfarkteja 38 %, kuolemaan johtavia aivoverenkiertohäiriöitä niin ikään 38 %, syöpäkuolleisuutta 12 % ja kuolemanvaaraa kaikki kuolinsyyt huomioiden 25 %. Aspiriinin sydäninfarktilta ja aivoverenkiertohäiriöltä suojaava vaikutus näytti sitä paitsi alkavan jo ensimmäisinä vuosina lääkettä käytettäessä.

Women’s Health Study-tutkimuksesta ja muista satunnaistetuista kliinisistä kokeista on siis saatu kielteisiä ja Nurse’s Health Study-tutkimuksesta myönteisiä tuloksia. Voitaisiinko nämä tutkimustulokset sovittaa jotenkin yhteen?

Mistä ollaan samaa mieltä?

Hyvä lähtökohta voisi olla tunnustaa, että kummallakaan osapuolella ei ole oikeutta totuuteen. Satunnaistettuja kokeita käytetään yleensä lääketieteellisen tutkimuksen mittatikkuina. Ei kuitenkaan ole itsestään selvää, miten käyttökelpoisia tulokset ovat, koska osallistujamäärä voi olla pieni, kokeet voivat olla lyhytaikaisia tai molemmista syistä. Ongelmana voi myös olla se, että kliinisiin kokeisiin osallistuvat henkilöt eivät välttämättä pitäydy riittävän hyvin heille arvotussa lääke- tai lumehoito-ohjelmassa.

Nurses’ Health Study-tutkimuksen kaltaisten havaintotutkimusten löydöksiä on myös tulkittava varovaisesti. Henkilöillä, joilla on yksi terveellinen elintapa, on yleensä muitakin. Niinpä aspiriinia sen edullisten sydän- ja verisuonivaikutusten takia käyttävät naiset saattavat myös liikkua enemmän, kuluttaa enemmän hedelmiä ja vihanneksia sekä noudattaa muita elintapoja, jotka pitävät heidän sydämensä ja verisuonistonsa kunnossa. Kuinka hyödyllistä aspiriinin käyttö sitten onkaan? Tutkijat tekevät tilastollisia korjauksia tämän selvittämiseksi, mutta eivät pysty täysin ratkaisemaan, johtuuko parantunut terveys juuri aspiriinista.

Ristiriitaisia tuloksia voidaan myös osittain sovittaa yhteen tarkastelemalla niitä yhdistäviä tekijöitä. Niitä voikin löytyä enemmän kuin ensi silmäyksellä näyttää. Useimmissa tutkimuksissa on esimerkiksi havaittu aivoverenkiertohäiriöiden riskin pieneneminen. Myös iän merkityksestä ollaan melko lailla yksimielisiä. Kokonaisuutena Women’s Health Study tutkimuksen tulokset olivat kielteisiä, mutta kun tutkijat pilkkoivat ne ikäryhmittäin osiin, he havaitsivat, että aspiriini pienensikin yli 65-vuotiaiden naisten sydäninfarktin ja aivoverenkiertohäiriön riskiä. Nurses’ Health Study -tutkimuksessa puolestaan ilmeni, että aspiriinin suoja sydän ja verisuonitauteja vastaan parani iän myötä.

Kun yhdysvaltalainen sydänjärjestö American Heart Association (AHA) päivitti vuonna 2007 suosituksiaan naisten osalta, järjestö korosti iän merkitystä aspiriinin käytön kannalta. Suositusten mukaan terveiden, alle 65-vuotiaiden naisten ei pidä rutiininomaisesti käyttää aspiriinia sydäninfarktin ehkäisemiseksi, mutta 65 vuotta täyttäneiden naisten kannattaisi harkita tätä punnittuaan riskejä ja hyötyjä (mikä on parasta tehdä yhdessä lääkärin kanssa).

Tässä seitsemän neuvoa, joiden tarkoituksena on auttaa päättämään pieniannoksisen aspiriinin käytöstä.

1. Ensiksi potilaan kannattaa keskustella lääkärin kanssa

Jopa pieninä annoksina, jotka riittävät suojaamaan sydän- ja verisuonitaudeilta, aspiriini voi aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja kohottaa aivoverenvuodon riskiä. Hyvin ajan tasalla oleva lääkäri voi auttaa punnitsemaan näitä, absoluuttisesti katsottuina varsin pieniä riskejä ja mahdollisia hyötyjä.

2. Asiassa ei ole epäselvyyttä, mikäli on jo ilmennyt sydäninfarkti tai muu sydän- ja verisuonitapahtuma

Sekä miesten että naisten osalta on olemassa vankkaa näyttöä siitä, että aspiriinin säännöllinen käyttö pienentää uuden sydäninfarktin ja aivoverenkiertohäiriön riskiä.

3. Mitä suurempi on sydämeen ja verisuonistoon kohdistuva riski, sitä suurempi hyöty aspiriinista saadaan

Aspiriinista hyötyvät eniten miehet ja naiset, joilla on eniten sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Tämä näyttää itsestään selvältä, mutta tutkimus on monesti osoittanut itsestäänselvyyksiä vääriksi. Tässä tapauksessa väite näyttää pitävän paikkansa.

4. Omat riskinsä kannattaa tarkistaa

Huomattavan riskin kynnys vaihtelee, samoin sitä arvioivat menetelmät. Monissa suosituksissa käytetään riskinarviointia, joka perustuu Framinghamin sydäntutkimuksen aineistoon. Kun laskuriin syötetään sukupuoli, ikä, kolesteroliarvot ja muita tekijöitä, se arvioi riskin saada sydäninfarkti tai kuolla sydänsairauteen seuraavien kymmenen vuoden aikana. Riskinarviointiin perustuvaan laskuriin voi tutustua osoitteessa www.health.harvard.edu/104.

5. Miesten kannattaa aloittaa aspiriinin käyttö nuoremmalla iällä kuin naisten

Miesten, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, kannattaisi harkita aspiriinin käytön aloittamista jo täyttäessään 40 vuotta. Ei ole ihan yhtä selvää, miten naisten kannattaisi menetellä, vaikka koko ajan kertyykin lisää näyttöä siitä, että yli 65-vuotiaiden naisten kannattaisi, keskusteltuaan lääkärin kanssa, harkita aspiriinin käyttöä sydäninfarktin ja aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi.

6. Diabeetikkojen kannattaa harkita aspiriinin käytön aloittamista täyttäessään 40 vuotta

Diabetes on niin suuri sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, että nuorten diabeetikkojen kannattaisi harkita aspiriinin käyttöä, vaikka heillä ei olisikaan muita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä.

7. Isojen annosten käyttöön ei ole mitään syytä

Aspiriini suojaa sydänsairauksilta ja aivoverenkiertohäiriöiltä vähentämällä verihiutaleiden takertumistaipumusta, mikä puolestaan vähentää verihyytymien kehittymistaipumusta. Verihiutaleet ovat erittäin herkkiä aspiriinille. Pieni annos (75 – 160 mg päivässä) tehoaa yhtä hyvin kuin suuri mutta ei aiheuta yhtä herkästi maha-suolikanavan verenvuotoa.

Enterotabletit eivät ratkaise ongelmaa

Aspiriinin säännöllinen käyttö saattaa tehdä tehtävänsä ehkäisemällä sydäninfarkteja ja aivoverenkiertohäiriöitä. Toisinaan tällä suojavaikutuksella on kuitenkin samalla huomattavia haittavaikutuksia maha-suolikanavaan. Aspiriini voi aiheuttaa ulkuksia eli haavaumia, jotka ovat syöpymiä ja tulehdusmuutoksia mahalaukun ja ruokatorven limakalvoilla. Sillä on myös taipumus lisätä tällaiseen ulkustautiin liittyvää verenvuotoa vähentämällä verihiutaleiden takertumistaipumusta, jolloin veren hyytymistaipumuskin vähenee. Tästä syystä se tietysti myös suojaa sydän- ja aivoinfarkteilta. Lääketieteen keinovalikoima on täynnä tällaisia kaksiteräisiä miekkoja.

Verenvuodon riski on pieni, mutta hyvin dokumentoitu. Erään vuosia sitten julkaistun analyysin mukaan jokaista tuhatta sydän- ja verisuonitaudeilta suojaavaa pieniannoksista aspiriinia käyttävää potilasta kohti ilmenee keskimäärin 2 – 4 merkittävää maha-suolikanavan verenvuotoa.

Maha-suolikanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia voi yrittää vähentää monella tavalla. Perusneuvo on ottaa aspiriini aterian yhteydessä. Lääkäri saattaa määrätä protonipumpun estäjiä, jotka ovat mahahapon eritystä vähentäviä lääkkeitä. Tutkimuksissa on kuitenkin saatu viitteitä siitä, että nämä lääkkeet saattavat häiritä aspiriinin imeytymistä, mutta tulokset ovat olleet vasta alustavia. Aspiriini saattaa vaikeuttaa Helicobacter pylori infektion aiheuttamaa maha ja pohjukaissuolihaavaa. Tällaisissa tapauksissa bakteerin häätäminen saattaa parantaa aspiriinin siedettävyyttä. Häätöhoito käsittää tavallisesti kolmoishoidon: kaksi antibioottia yhdessä protonipumpun estäjän kaltaisen mahalääkkeen kanssa.

Enterotablettien käyttö on ehkä suosituin keino ehkäistä aspiriiniin liittyviä maha-suolikanavaoireita. Useimpia aspiriinivalmisteita onkin saatavissa tässä muodossa. Jos haluaa suojata mahalaukkuaan, näistä päällystetyistä valmisteista ei kuitenkaan liene apua.

Kun ottaa tavallisen aspiriinitabletin, lääke imeytyy mahalaukusta ja ohutsuolen yläosasta. Se pääsee hyvin nopeasti verenkiertoon. Huippupitoisuus saavutetaan jo 30 – 40 minuutissa lääkkeen ottamisesta.

Enterotablettien päällyste on yleensä selluloosapohjainen. Se on suunniteltu siten, että tabletti kulkeutuu imeytymättömänä hyvin happaman mahalaukun läpi liueten mahalaukun sijasta huomattavasti neutraalimmassa ohutsuolessa. Päällystettyjä aspiriinitabletteja kutsutaan toisinaan enterotableteiksi. Sana “entero” tulee kreikan kielen sanasta “enteron”, joka tarkoittaa suolta. Imeytymisen siirtyminen alaspäin ohutsuoleen hidastaa imeytymisnopeutta. Huippupitoisuus saavutetaan puolen tunnin sijasta vasta 3 – 4 tunnin kuluttua. Päällystäminen saattaa myös vähentää aktiivisen aspiriinin imeytymistä noin neljänneksellä.

Toukokuussa 2006 Cleveland Clinicin tutkijat raportoivat tutkimustuloksista, joiden mukaan tavallisen ja enterotabletteina annostellun aspiriinin verihiutaletehon välillä ei havaittu eroja 81 milligramman annoksella. Kuukausia myöhemmin irlantilaistutkijat julkaisivat tutkimuksen, jossa tavallinen aspiriini osoittautui paremmaksi. Heidän laskelmiensa mukaan 100 milligramman enterotabletti vaikuttaisi yhtä tehokkaasti verihiutaleiden toimintaan kuin 75 milligramman tavallinen aspiriini.

Toinen avoin kysymys on, suojaavatko enterotabletit todellakin mahalaukun limakalvoa. Pieniannoksinen aspiriini toimii estämällä COX-1-entsyymiä (syklo-oksigenaasi-1). Entsyymin toiminnan estyessä tromboksaani A2 vähenee. Se on “liimaa”, joka saa verihiutaleet takertumaan toisiinsa. COX-1:n toiminnan estäminen heikentää kuitenkin myös niiden proteiinien toimintaa, joilla on keskeinen merkitys maha-suolikanavan limakalvojen kyvylle korjata vaurioita ja suojautua.

Enterotablettien idean taustalla on oletus, jonka mukaan aspiriinin aiheuttama mahaärsytys syntyy lääkkeen ollessa yhteydessä mahalaukun limakalvoon. COX-1:n esto vaikuttaa kuitenkin maha-suolikanavaa suojaaviin proteiineihin riippumatta siitä, miten aspiriini päätyy kehoon, siis myös imeytymällä enterotableteista ohutsuolessa. Jo 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa havaittiin, että enterotabletit aiheuttavat yhtä paljon maha-suolikanavan verenvuotoa ja ulkustautia kuin tavallinen aspiriinikin. “Enterotablettien käyttö ei luultavasti olekaan lainkaan perusteltua,” sanoo Harold Demonaco, joka on Massachusetts General Hospitalin varttunut tutkija.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.