Sairaudet

Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy kehittyy

Ison kliinisen tutkimuksen tulokset voivat merkitä uuden erittäin tiukkojen LDL-kolesterolin hoitotavoitteiden ja tulehdusta vastustavien strategioiden aikakauden alkua.

Teksti Harvard Medical School

26.7.2009 Terve.fi

Syksyn 2008 Yhdysvaltojen presidentinvaalien vaalikeskustelujenkommentaattoreilta kysyttiin toistuvasti, olivatko nämä nähneet mitään”ratkaisevaa käännettä”, eli jotakin ehdokkaiden sanomaa tai tekemää,joka olisi voinut ratkaista koko vaalin. Muutama päivä vaalipäivänjälkeen monet lääkärit (erityisesti sydäntautilääkärit) puhuivatratkaisevasta käänteestä tavassamme ehkäistä sydäninfarkteja jaaivohalvauksia.

He reagoivat ison kliinisen tutkimuksen tuloksiin, jotka osoittivat,että sydän- ja verisuonitapahtumat vähenivät puoleen kun potilaat,joiden ”paha” LDL-kolesteroli oli nykyisten suositusten perusteellanormaali eikä sitä olisi tarvinnut alentaa, käyttivät vahvaa statiinia.Kaiken lisäksi tulokset viittasivat siihenkin, että mittaamallatulehdusmerkkiaineena toimivaa C-reaktiivista proteiinia (CRP)voitaisiin tunnistaa ne potilaat, jotka hyötyisivät tällaisestaepäortodoksisesta statiinien käytöstä.

Lyhyellä aikavälillä yhä useammat lääkärit määräävätkin luultavastiCRP-kokeita, jotka maksavat 20 dollaria ja joita voidaan tehdä kaikissalaboratorioissa. Luultavasti näemme myös statiinireseptien määränkasvavan. Vuonna 2009 sydän- ja verisuonitautien ehkäisyn jakolesteroliarvojen hoitosuositusten päivityksessä Yhdysvalloissatullaan ottamaan kantaa siihen, miten pian ja millä tavoinlääketieteellinen käytäntö tässä suhteessa muuttuu.

Pitkällä aikavälillä nämä tulokset voivat johtaa sydän- javerisuonitautien ehkäisyn uuteen aikakauteen, joka perustuu CRP:hen jatulehdusreaktioon. Tämän aiheuttamat kustannukset kuitenkinhuolestuttavat: Voitaisiinko lisätesteillä ja statiiniresepteilläehkäistä riittävästi sydäninfarkteja, aivohalvauksia ja sydän- javerisuonitoimenpiteitä, jotta hyödyt vastaisivat lisäkustannuksia?

Lopetettiin ennen aikojaan

Nimensä mukaisesti JUPITER-tutkimus (Justification for the Use ofStatins in Primary Prevention: an Intervention Trial EvaluatingRosuvastatin) oli valtava. Siihen osallistui lähes 18 000 vapaaehtoista26 maasta. Tutkimusjoukosta lähes 40 % oli naisia, 13 %afroamerikkalaisia ja 13 % hispaanoja, joten se oli etnisestiedustavampi kuin monet muut merkittävät kliiniset kokeet. Miesten tuliolla vähintään 50-vuotiaita ja naisten vähintään 60-vuotiaita, joten healoittivat kokeen niinä vuosina, jolloin sydäninfarkteja jaaivohalvauksia alkaa yleisesti ilmetä.

Tutkimukseen kelpuutettiin henkilöitä, joiden LDL-kolesteroli olisuhteellisen matala (alle 3,4 mmol/l ja CRP suhteellisen korkea(vähintään 2 mg/l eli hieman matalampi kuin AHA:n viitealueen rajasydäntautien diagnostiikassa, joka on 3 mg/l).

Puolet osallistujista arvottiin saamaan 20 mg rosuvastatiinia päivässä,mikä on kaksinkertainen määrä normaaliin aloitusannokseen verrattuna.Muut saivat lumevalmistetta. Tutkimusta rahoitti rosuvastatiinia(Crestor) valmistava Lontoossa päämajaansa pitävä lääkeyritysAstraZeneca, mutta tutkijoiden mukaan yrityksellä ei ollut aineistonanalyysissä varsinaista roolia. Johtava tutkija Paul Ridker ja hänensairaalansa, Harvardin yliopiston yhteydessä Bostonissa toimiva BrighamAnd Women’s Hospital -sairaala, on puolestaan kokeessa käytetynCRP-testin patentin haltija.

JUPITER- tutkimuksen oli tarkoitus kestää neljä vuotta, mutta sekeskeytettiin maaliskuussa 2008 edettyään noin puoliväliin, kunvälianalyysi osoitti rosuvastatiinia saaneilla ilmenneen merkittävästivähemmän vakavia sydän- ja verisuonitapahtumia (sydäninfarkti,aivohalvaus, sairaalahoito rasitusrintakivun takia ym.) kuin lumehoitoasaaneilla.

Lopullinen analyysi oli sopusoinnussa välianalyysin kanssa.Rosuvastatiinia saaneiden potilaiden LDL-kolesterolin mediaanitasolaski kuin osakekurssit pahimmillaan, jopa 50 % (2,8:sta 1,4:äänmmol/l) ja CRP-taso 37 %. Verrattuna lumehoitoa saaneisiin,rosuvastatiinia saaneilla ilmeni 54 % epätodennäköisemminsydäninfarkti, 48 % epätodennäköisemmin aivohalvaus ja 44 %epätodennäköisemmin mikä tahansa vakava sydän- ja verisuonitapahtuma.

Näitä suhteellisia vaikutuksia on kuitenkin järkevintä arvioida siinävalossa, kuinka monta sydän- ja verisuonitapahtumaa kokeessa kyettiinteoriassa ehkäisemään. JUPITER- tutkimus oli suunniteltu selvittämäänsuhteellisen pienen riskin omaavien henkilöiden riskejä. Niinpä 18 000osallistujan joukossa ilmeni vain 393 vakavaa sydän- javerisuonitapahtumaa. Tämä merkitsee sitä, ettei suurikaan suhteellinenmuutos välttämättä merkitse suuria absoluuttisia lukuja. Tutkijattodellakin laskivat, että 95 henkilön on käytettävä rosuvastatiiniakahden vuoden ajan yhden ainoan vakavan sydän- ja verisuonitapahtumanehkäisemiseksi.

Haitallisista reaktioista kerätyissä tiedoissa ei ilmennytlihasheikkouden kaltaisia haittavaikutuksia, mikä olisi statiineilletyypillistä, mutta aineiston perusteella näytti hieman siltä, ettärosuvastatiini saattaisi kylläkin kohottaa diabetesriskiä.

Mitä seuraavaksi?

Yhteen tärkeään kysymykseen koe ei tuonut vastausta. Vaikuttavatkomuutkin statiinit yhtä voimakkaasti? Jos halvat geneeriset statiinittoimivat yhtä lailla, tämä voisi vaikuttaa dramaattisestihoitokustannuksiin.

JUPITER- tutkimuksen tulokset saatiin välittömästi sen jälkeen, kunmuissakin tutkimuksissa oli osoitettu LDL-kolesterolin alentamisenennenkuulumattoman alas olevan hyödyksi. Elintapojen muutokset ovatedelleen elintärkeitä, mutta kokeen tulokset merkitsevät käytännössäsitä, että miljoonia ihmisiä neuvotaan käyttämään statiineja.

Meidän on seurattava niiden pitkäaikaisia vaikutuksia tiiviimmin kuin koskaan.

Jos CRP-testaus saa tuulta purjeisiinsa, JUPITER- tutkimus saattaasuunnata sydän- ja verisuonitautien ehkäisyn kolesterolin alentamisestatulehduksen vaimentamiseen. Tutkijat ovat tienneet, että tulehdus onmerkittävä osa ateroskleroosiprosessia, mutta tähän asti on ollutepäselvää, miten tätä tietoa voitaisiin soveltaa käytäntöön.CRP-testauksen laajamittaisempi käyttö saattaisi olla tässä ensi askel.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.