Reumasairaudet ja raskaus

Vaikka SLE-potilas tulee yleensä raskaaksi yhtä helposti kuin terve nainen, voivat aktiivinen sairaus ja suuret kortisoniannokset aiheuttaa kuukautisten epäsäännöllisyyttä. Myös edennyt munuaisen vajaatoiminta alentaa hedelmällisyyttä. Toisaalta onnistuneen munuaissiirron jälkeen kuukautiskierto palautuu useimmiten normaaliksi ja raskaus on jälleen mahdollinen.

Vaikeassa SLE:ssä käytetty syklofosfamidi voi aiheuttaa pysyvän hedelmättömyyden. Tämä komplikaatio on sitä tavallisempi mitä iäkkäämpi nainen on hoidon alkaessa ja mitä suurempi on lääkkeen annos. Alle 40-vuotiailla SLE -potilailla ei pysyvää hedelmättömyyttä ole esiintynyt kuuden kuukauden suonensisäisen syklofosfamidihoidon jälkeen, jos jatkolääkityksenä on käytetty atsatiopriinia ja kortisonia.

Synteettisiä estrogeeneja sisältävät yhdistelmäpillerit voivat joskus pahentaa SLE-potilaiden oireita, nostaa verenpainetta ja altistaa verisuonitukoksille. Yhdistelmäpillereiden käyttöä tulee SLE-potilaan yleensä välttää, mutta sääntö ei ole ehdoton, jos muut menetelmät eivät sovi. Ehdottomia esteitä ovat vaikea munuaistulehdus ja verenpainetauti, sairastettu verisuonitukos tai koholla olevat fosfolipidivasta-aineet. Suhteellisia esteitä ovat yli 35 vuoden ikä, korkea kolesteroli ja runsas tupakointi.

Keltarauhashormonia sisältävät minipillerit ovat hyvä vaihtoehto, jos yhdistelmäpillereitä ei voi käyttää. Kierukka sopii myös useimmille, mutta senkin käyttöä on syytä välttää, mikäli potilaalla on selvä vuoto- tai tulehdustaipumus. Käytännössä tehokkaan, turvallisen ja hyvin siedetyn ehkäisymenetelmän löytäminen voi olla hankalaa. Suomessa suurin osa ehkäisyä tarvitsevista SLE -potilaista käyttävät estemenetelmiä tai kierukkaa.

Pahentaako raskaus SLE:tä? Lopullista vastausta tähän kysymykseen ei voi antaa. Aiheesta on tehty kuusi tutkimusta, joista kolmessa raskaus pahensi SLE:n oireita ja kolmessa tällaista ei todettu. Lieviä pahenemisvaiheita esiintyy tasaisesti koko raskauksien aikana, ja ne saadaan hallintaan vähäisellä lääkityksen lisäyksellä. Raskauden jälkeistä sairauden aktivaatiota esiintyy vain pienellä osalla potilaista. Pahenemisvaiheet ovat yleisempiä ja hankalampia, jos äidin sairaus on ennen raskautta aktiivinen.

SLE-potilaiden raskaudenaikainen ennuste on viime vuosikymmeninä selvästi parantunut. Syinä tähän ovat raskauksien tiiviimpi seuranta ja kehittyneet hoitomenetelmät.

Vaikka SLE-äitien ennuste on parantunut, ovat raskauskomplikaatiot edelleen kohtalaisen tavallisia. Keskenmenoriski on normaaliväestöön verrattuna 2-3 -kertainen, joka neljäs SLE-potilaan lapsi syntyy ennenaikaisesti, ja yhdellä kymmenestä vastasyntyneestä on kasvuhidastumaa.

Pre-eklampsiaa (korkea verenpaine ja proteiinia virtsassa) tavataan joka viidennellä potilaalla. Komplikaatioiden riskiä lisäävät erityisesti SLE:n paheneminen raskauden aikana, aktiivi munuaistulehdus, munuaisten vajaatoiminta, verenpainetauti ja fosfolipidivasta-aineet.

SLE-äitien lapsilla ei ole todettu synnynnäisiä sairauksia sen enempää kuin terveidenkään äitien lapsilla. Miten sitten ennenaikaisuus ja kasvuhidastuma vaikuttavat lapsen myöhempään kehitykseen? Tätä emme tiedä, koska hyviä tutkimuksia ei aiheesta ole tehty.

Fosfolipidivasta-aineet lisäävät riskiä saada valtimo- ja laskimosuonten tukoksia ja toistuvia keskenmenoja. Korkeat vasta-ainetasot liittyvät myös ennenaikaiseen synnytykseen, sikiön kasvuhidastumaan ja vaikeaan pre-eklampsiaan. Näiden raskauskomplikaatioiden syynä on istukan verisuonitukosten pohjalta syntyvä sikiön hapen ja ravinnon puute.

Fosfolipidivasta-aineita voidaan mitata lupusantikoagulanttikokeilla ja kardiolipiinivasta-ainetestillä. Lupus-antikoagulanttia tavataan n. 20-30 prosentilla SLE-potilaista ja kardiolipiinivasta-aineita n. 30-40 prosentilla.

SLE-potilaan raskaus on syytä suunnitella ennalta. Sairauden aktiivisuus ja vaikeusaste ennen raskautta voidaan arvioida oireiden ja tavanomaisten laboratoriotutkimusten perusteella. Riskien kartoittamiseksi tulisi määrittää myös fosfolipidivasta-aineet ja SS-A- ja SS-B-vasta-aineet (neonataalilupus).

Raskauden ennuste on yleensä hyvä jos SLE on ollut rauhallinen kuuden kuukauden ajan ennen hedelmöitystä, kortisoniannos on pieni (alle 10 mg prednisonia), verenpaine on tasapainossa, proteinuriaa ei ole, munuaisen toiminta on normaalin rajoissa ja fosfolipidivasta-aineiden taso on matala.

SLE-potilaiden raskauksia hoidetaan ja seurataan Suomessa yleensä keskussairaaloiden tai yliopistosairaaloiden äitiyspoliklinikoilla. Mikäli tauti aktivoituu raskauden aikana, joudutaan useimmiten aloittamaan kortisonihoito tai nostamaan aiemmin käytettyä annosta.

Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvää keskenmenotaipumusta on pyritty hoitamaan istukan verisuonitukoksia estävällä lääkityksellä. Yksi tehokkaimmista ja hyvin siedetyistä lääkkeistä näyttää olevan asetosalisyylihappo. Raskaudenaikaisesta ihonalaisesta hepariinihoidosta on saatu myös hyviä kokemuksia, samoin kuin yllämainittujen lääkkeiden yhdistämisestä. Kortisonihoito katsotaan tarpeelliseksi vain silloin, kun hoidetaan äidin SLE:hen liittyviä oireita raskauden aikana.

Suhteellisia esteitä raskaudelle ovat aktiivinen SLE, korkea verenpaine ja lievä tai keskivaikea munuaisen vajaatoiminta. Ehdottomia esteitä ovat pitemmälle edennyt munuaisen vajaatoiminta ja vaikea sydämen, keuhkojen tai keskushermoston sairaus.

Raskauden keskeytyksiä on syytä välttää, sillä toimenpide voi aktivoida SLE:n entistä vaikeammin.

Primaari Sjögrenin syndrooma on ainakin 10 kertaa yleisempi kuin SLE, lähes kaikki potilaat ovat naisia, ja heidän keski-ikänsä on taudin toteamishetkellä hieman yli 40 vuotta. Taudin ensioireet alkavat kuitenkin 5-7 vuotta ennen diagnoosin asettamista, joten piilevää primaaria Sjögrenin syndroomaa esiintyy nuorilla naisilla kohtalaisen paljon.

Tavallisimmat oireet primaaria Sjögrenin syndroomaa sairastavilla nuorilla naisilla ovat limakalvojen kuivuus, väsymys ja nivelsäryt. Vaikeammat komplikaatiot, kuten munuais- ja keuhkotulehdus sekä keskushermosto-oireet ovat harvinaisia.

Jos vaikeita komplikaatioita ei ole, on hedelmällisyys normaali eikä raskaudelle ole esteitä. Lievä tauti ei aseta rajoituksia ehkäisymenetelmän valinnalle. Raskaus voi joillakin potilailla pahentaa primaariin Sjögrenin syndroomaan liittyviä limakalvojen kuivuusoireita.

Raskauden ennuste on yleisesti ottaen hyvä. Keskenmenoja ja lievää kasvuhidastumaa esiintyy kuitenkin jonkin verran useammin kuin normaaliväestöllä. Ainoa selvästi primaariin Sjögrenin syndroomaan liittyvä vakavampi raskauskomplikaatio on neonataalilupus.

Neonataalilupuksen aiheuttavat äidin SS-A- ja SS-B-vasta-aineet, jotka kulkeutuvat raskauden kuudennentoista viikon jälkeen istukan läpi sikiöön ja voivat aiheuttaa immunologisen tulehduksen.

Neonataalilupusta sairastavista vastasyntyneistä noin puolella on SLE:n kaltainen ihottuma ja puolella on synnynnäinen sydämen eteiskammiokatkos. Ihottuma on yleensä lievä ja paranee puolen vuoden sisällä, mutta sydänkatkos on pysyvä ja vakavampi sairaus. Eteiskammiokatkoksen esiintyvyys on yksi kymmentätuhatta synnytystä kohden, viidesosa lapsista menehtyy ensimmäisen elinvuoden aikana, ja lähes kaikille joudutaan asentamaan pysyvä sydämen tahdistaja.

Jos raskaana olevalla naisella todetaan SS-A- ja/tai SS-B-vasta-aineita, on hänen riskinsä saada sydämen eteiskammiokatkosta poteva lapsi ensimmäisen raskauden aikana 1-2 prosenttia. Katkoksen uusiutumisriski on suomalaisen tutkimuksen mukaan 17 prosenttia seuraavan raskauden aikana.

Sydäntulehduksen pohjalta syntynyttä sikiön sydämen vajaatoimintaa on hoidettu menestyksellisesti antamalla äidille istukan kautta sikiöön kulkeutuvaa deksametasonia (kortisonivalmiste), mutta jo kehittynyttä eteiskammiokatkosta ei ole voitu parantaa lääkityksellä. Valtaosalla lasten äideistä on primaari Sjögrenin syndrooma ja vain harvoilla jokin muu systeeminen sidekudostauti, useimmiten SLE.

Skleroderma, MCTD ja poly- tai dermatomyosiitti ovat nuorilla naisilla harvinaisia, joten raskauksiakin on näitä tauteja potevilla Suomessa sangen vähän.

Vaikea skleroderma, johon liittyy sydämen, keuhkojen tai munuaisten selvä toiminnanvajaus on este raskaudelle, mutta taudin rajoittuneissa muodoissa ei lapsen hankkimiselle ole esteitä. Vaikeassa sklerodermassa keskenmenojen, ennenaikaisuuden ja sikiön kasvuhidastuman riski on ainakin kaksinkertainen normaaliväestöön verrattuna.

MCTD-potilaiden perhesuunnitteluun liittyvät ongelmat, raskauskomplikaatiot ja niiden hoitoperiaatteet ovat samat kuin SLE:ssä. Lääkityksellä tasapainossa pysyvä myosiitti aktivoituu noin joka neljännellä potilaalla raskauden aikana, ja ennenaikaisen synnytyksen ja lapsen kasvuhidastuman riski on jonkin verran lisääntynyt.

Vaskuliittia sairastavien naisten raskauksista on hyvin vähän tietoa.

Nivelreuma useimmiten rauhoittuu raskauden aikana. Kolmella neljästä potilaasta sairauden aktiivisuus alkaa vähentyä muutaman kuukauden sisällä hedelmöityksestä ja tilanne pysyy hyvänä aina synnytykseen saakka

Noin puolella potilaista sairaus rauhoittuu täysin, jolloin reumalääkitys voidaan kokonaan lopettaa. Mikäli nivelreuma rauhoittuu raskauden aikana, palautuu sairauden aktiivisuus yleensä 3-4 kuukauden kuluttua sille tasolle, missä se oli ennen raskautta.

Jos oireet helpottavat ensimmäisen raskauden aikana, niin näin käy samalle potilaalle yleensä myös muiden raskauksien aikana.

Nivelreuma alkaa harvoin raskauden aikana, mutta synnytyksen jälkeinen aika on merkittävä taudin puhkeamista lisäävä tekijä. Raskauksien ei katsota vaikuttavan nivelreuman pitkäaikaisennusteeseen.

Vaikka nivelreumapotilaan hedelmällisyys ei ole alentunut, voi raskaaksi tuleminen kestää heillä kauemmin kuin normaaliväestöllä. On esitetty, että tulehduskipulääkkeet voivat estää munasarjan kypsymistä ja munasolun vapautumista. Jos nivelreumapotilaan raskaaksi tuleminen viivästyy, kannattaa tulehduskipulääkkeiden käyttö lopettaa.

Nivelreuma ei aseta esteitä ehkäisymenetelmän valinnalle, eivätkä yhdistelmäehkäisypillerit tutkimusten mukaan vaikuta taudin oireisiin.

Nivelreuma on harvoin raskauden este. Mikäli potilaalla on kuitenkin amyloidoosista johtuva munuaisen vajaatoiminta, vaskuliitti tai jokin muu vaikea nivelreuman komplikaatio, ei raskautta yleensä voi suositella. Vaikea invalidisoiva tauti voi olla relatiivinen este raskaudelle ja vaikeuttaa lapsen hoitoa.

Itse raskaus sujuu yleensä normaalisti. Nivelreumapotilailla ei näytä olevan sen suurempaa riskiä saada keskenmenoja, pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä tai sikiön kasvihidastumaa kuin normaaliväestölläkään. Synnytystapahtumakin on yleensä normaali. Lonkan ja leukanivelten liikerajoitukset, mahdolliset tekonivelet ja niskanikaman liukuma täytyy ottaa huomioon kun synnytystä suunnitellaan. Vaikea lonkan liikerajoitus tai tekonivel voi edellyttää keisarinleikkausta.

Nuoruusiällä alkanut nivelreuma (moniniveltulehdus) rauhoittuu useimmiten raskauden aikana samalla tavoin kuin aikuisiälläkin alkanut tauti. Harvojen nivelten niveltulehduksessa tai nuoruusiän nivelreuman systeemisessä muodossa tauti rauhoittuu noin viidesosalla raskauden aikana.

Spondylatropatiatauteihin kuuluvat selkärankareuma, psoriaasiartriitti, reaktiivinen artriitti ja kroonisiin suolistotulehduksiin liittyvät artriitit.

Raskauden aikana eivät selkärankareumapotilaan oireet useimmiten muutu. Viidesosalla voi tauti pahentua raskauden aikana, jolloin selän yösäryt ja aamujäykkyys lisääntyvät, ilmaantuu jännetulehduksia ja CRP kohoaa. Viidesosalla sairaus rauhoittuu raskauden aikana, ja näin tapahtuu erityisesti niille selkärankareumapotilaille, joilla on myös raajojen niveltulehduksia.

Alaselän oireet eivät juuri koskaan kokonaan lakkaa raskauden aikana. Noin kahdella kolmesta selkärankareumapotilaasta tauti aktivoituu synnytyksen jälkeen.

Reaktiivinen artriitti on nopeasti ohimenevä muutaman nivelen tulehdus, joten raskaus on tämän taudin aikana harvinainen. Kokemusta ei myöskään ole siitä, miten pitkittynyt reaktiivinen artriitti käyttäytyy raskauden aikana.

Nivelpsoriasis useimmiten rauhoittuu raskauden aikana ja pahenee jälleen synnytyksen jälkeen aivan kuten nivelreuma.

Raskauden kulku ja lapsen ennuste on seronegatiivisissa spondylartropatioissa yhtä hyvä kuin normaaliväestöllä.

Reumasairauksia tulisi raskauden ja imetyksen aikana hoitaa lääkkeillä, joilla äidin sairaus pysyy tasapainossa ja oireet hallinnassa. Lääkityksen pitäisi olla turvallinen sikiölle ja imeväiselle.

Nivelreumapotilaan lääkitystä voidaan useimmiten vähentää tai se voidaan kokonaan lopettaa raskauden aikana. Synnytyksen jälkeinen paheneminen hoidetaan usein kortisonilla ja tarvittaessa muillakin reumalääkkeillä.

Lyhytvaikutteinen tulehduskipulääke voi olla riittävä raskaudenaikainen hoito selkärankareumassa, mutta jos se ei riitä lisätään lääkitykseen sulfasalatsiini. SLE-potilaan ylläpitolääkityksenä käyttämää kortisoniannosta ei ole syytä raskauden aikana pienentää, sillä tuolloin sairauden aktivoitumisen riski kasvaa. Uusien biologisten reumalääkkeiden käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi kokemusta. Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että biologiset lääkkeet olisivat sikiölle haitallisia, jos potilas niitä käyttäessään tulee raskaaksi.