Potilas on polviensa tärkein hoitaja: Vaivoihin auttavat lihaskunto, hoidot ja leikkaukset

Polvivaivoja ja vammoja voi esiintyä missä iässä tahansa. Varttuneiden pitkäaikaiset polvikivut liittyvät usein nivelrikkoon. Suurella osalla nivelreumaa sairastavista on jossain vaiheessa oireita polvinivelessään.

Kivun lievitys, apuvälineet, lääkehoito, leikkaukset ja kuntoutus tuovat apua polvivaivoihin. Reumatologisen yhdistyksen puheenjohtaja Riitta Luosujärvi suosittaa itsehoitona lihaskunnon ylläpitoa, terveellisiä elämäntapoja ja kunnon jalkineita nivelrikosta ja nivelreumasta kärsiville. Polvet ovat kantavia niveliä, joiden päällä kehon paino lepää. Niiden riittävä toiminta on liikkumisen edellytys. Polven nivelrikko on yleinen myöhemmän keski-iän vaiva. Nivelreumaa sairastavien aikuisten polvinivel sairastuu kolmella neljäsosalla jossain sairauden vaiheessa. Polvikivun syy on tärkeä selvittää, jotta potilas saa oikeaa hoitoa vaivaansa.Nivelreumassa korostuu aamujäykkyys ja polven lisäksi oireita on useassa muussakin nivelessä, erityisesti pikkunivelissä. Kipua ja jäykkyyttä esiintyy eniten aamuöisin ja aamulla. Nivelrikkopotilas valittaa lyhytkestoista kankeutta liikkeelle lähtiessä ja kipu on yleensä voimakkainta iltapäivällä ja illalla rasituksen jälkeen. “Hoitoratkaisun kannalta lääkärin on tärkeä selvittää, onko potilaalla tulehduksellinen nivelturvotus vai johtuuko polven vaiva nivelrikosta”, toteaa ylilääkäri Riitta Luosujärvi Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Kirurgisesta sairaalasta.

Moninivelturvotus on todennäköisesti tulehduksellinen kuten nivelreuma tai nivelpsoriaasi. Yhden nivelen turvotus on todennäköisimmin nivelrikko, reaktiivinen artriitti tai kihti. Nivelnesteen tutkimus auttaa erottamaan tulehduksellisen tilan nivelrikosta tai muusta nivelen nesteilystä.

Nivelreuman hoidossa ensi kuukaudet ovat tärkeitä. Siksi diagnoosi pitäisi saada varmistettua ja hoito käynnistettyä sairauden alkuvaiheessa mahdollisimman tehokkaalla ensilääkityksellä.

Nivelreumassa nivelkalvon tulehdus on ensimmäinen näkyvä oire. Pannuskudos kasvaa ruston päälle ja sisälle ja tuhoaa vähitellen luun ja ruston. Tulehtunut nivel on kuuma ja voimakkaasti turvoksissa ja aristaa kosketusta.

Jos potilaalla on jo nivelreumadiagnoosi ja polvinivel tulehtuu, sitä hoidetaan kortisonipaikallishoidolla. Nivelreumapolvi reagoi yleensä hyvin kortisonihoitoon. Jos se ei riitä, hoitoa voidaan tehostaa nivelreuman antireumaattisen lääkityksen lisäämisellä. Aktiivisessa nivelreumassa suositellaan nykyisin monen reumalääkkeen yhdistelmähoitoa.

Riitta Luosujärvi muistuttaa, että nivelreumadiagnoosia ei tehdä aikuisille pelkästään polven oireiden perusteella. Diagnoosiin tarvitaan mm. moniniveltulehdus ja tulehdusta pikkunivelissä.

Tavallisin lastenreumasairaus on Riitta Luosujärven mukaan polviartriitti. Sen ennuste on erittäin hyvä. Pienten nivelten symmetrinen tulehdus on lapsilla harvinainen.

Jos aikuisilla on niveltulehdus pelkästään polvessa, on kyse tavallisesti spondyloartropatioista, joita ovat selkärankareuma, nivelpsoriaasi tai reaktiivinen artriitti.

Nivelpsoriaasi alkaa usein polvinivelestä polvivamman seurauksena. Jos psoriaasia sairastavan polvi on turvoksissa, kannattaa tutkia nivelneste, jolloin todetaan nivelnesteen tulehdussolujen määrän lisääntyminen. Jos potilaalla on psoriaasi, on syytä epäillä nivelpsoriaasia, kun polvessa on tulehdus.

Jos nivelpsoriaasia sairastavan tulehdus on ainoastaan polvinivelessä, hoidoksi saattaa riittää kortisoni-injektio. Jos se ei toistettunakaan riitä, kannattaa hoito aloittaa reumalääkkeillä, ensi alkuun usein salatsopyriinillä. Lääkäri harkitsee järeämpien reumalääkkeiden käyttöä, jos muu hoito ei tehoa, tulehdus laajenee tai aiheuttaa nopeasti niveltuhoa tai jos ihottuma on kovin laaja-alainen.

Nivelreumapolvien hoidossa käytetään aikuisilla edelleen myös osmiumhappohoitoa. Lapsille tätä lääkettä ei enää tarvitse käyttää tehokkaiden hoitojen vuoksi, mutta aikuisten hoidossa se on edelleen etupäässä polven hoidossa käytetty lääke. Hoito osmiumhapolla tapahtuu siten, että reilusti turvonneesta polvesta imetään nivelnestettä tyhjään ruiskuun vähintään 10 millilitraa. Polvi puudutetaan. Kun nivelkalvo on puutunut, ruiskutetaan syövyttävää osmiumhappoa niveleen. Happo syövyttää tulehtuneen nivelkalvon pois. Se toimii kemiallisesti samoin kuin kirurgin veitsi. Etuna on, että happo pääsee kaapimaan tulehtuneen kalvon myös nivelen takaosista, mihin veitsellä on vaikeampi päästä.

Osmiumhappohoito on potilaalle säästävämpi kuin leikkaus. Hoidon lopuksi niveleen ruiskutetaan vielä kortisonia. Polvi sidotaan takalastaan. Potilas on sairaalassa yhdestä kahteen vuorokautta. Joskus polvi turpoaa kovasti, kun siihen tulee hapon vaikutuksesta hyvä reaktio. Se on Riitta Luosujärven mukaan hyvä merkki, silloin happo tuhoaa tulehtunutta kalvoa tehokkaasti.

Osmiumhappohoitoja annetaan edelleen nivelreumapolviin mm. Kirurgisen sairaalan reumaosastolla alle kymmenen vuodessa. Monet nivelreumapotilaat saavat osmiumhappohoidosta pitkäaikaisen hoitovasteen. Osmiumhappohoitoa vastaava hoitotapa nivelreumapolven hoidossa on radioaktiivinen valmiste. Vaikeutena sen käytössä on, että aine tuotetaan kutakin hoitoa varten erikseen. Hoito pitää antaa mahdollisimman nopeasti aineen tuottamisen jälkeen, sillä sen teho alkaa heiketä heti valmistamisen jälkeen. Pitkät kuljetusmatkat ovat yksi rajoite aineen käytössä. Sitä ei käytetä sukukypsässä iässä oleville radioaktiivisuuden takia.

Nivelreumapolven puhdistus voidaan tehdä tähystysleikkauksena tai varsinaisena avoleikkauksena, jolloin koko nivel avataan. Tähystys on avausleikkausta säästävämpi vaihtoehto ja nykyisin käytetyin. Lähes kaikki polveen kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet raskasta tekonilvelkirurgiaa lukuun ottamatta voidaan nykyisin tehdä tähystäen. Tähystystoimenpiteistä 80 prosenttia tehdään polviniveleen. Avatun polven toipuminen kestää pidemmän ajan kuin tähystetyn polven.

Asennon korjausleikkauksia tehdään nivelreuman takia polveen harvoin.

Tekonivelleikkauksissa nivelreumapolvessa on lukuisia vaihtoehtoja riippuen siitä, tarvitaanko osaproteesi vai kokoproteesi.

“Jokainen leikkaus on yksilöllistä mittanauhan kanssa tehtävää käsityötä. Onneksi meillä on myös nivelreumaleikkauksiin perehtyneitä hyviä ja taitavia kirurgeja,” Riitta Luosujärvi kehuu kollegoitaan.

Nivelrikko on ensisijaisesti ruston tauti. Ruston vesipitoisuus ja kollageenipitoisuus muuttuvat ja ruston pinta alkaa halkeilla. Ennen kuin rusto ryhtyy hajoamaan, nivelessä on alkuvaiheessa tulehdus. Nivelrikon edetessä tulehdus jää vähemmälle. Nivelrikossa tulehduksen välittäjäaine lisääntyy kuten nivelreumassa.

Suomalaiset tutkijat ovat osoittaneet, että osalla nivelrikkoon sairastuvista on geneettinen häiriö, geenimuutoksia, jotka altistavat nivelrikolle jo varhain. Nivelrikon syntyyn vaikuttavat elintavat kuten ylipaino, lihaskunnon rapistuminen ja tapaturma-alttius, ympäristötekijät kuten ruumiillisesti raskas tai vammoille altistava ammatti tai kuormittavat harrastukset sekä kudosominaisuudet kuten nivelten yliliikkuvuus. Ylipainossa polvinivelrikolle altistuminen alkaa jo, kun painoindeksi on 25 tai sitä suurempi. Tupakointi on myös nivelrikon riskitekijä. Nivelrikon kehittymiselle on oleellista, että nivelrustoon tai rustonalaiseen luuhun kohdistuu rasitus tai nivelrakenteet vaurioituvat joko vamman tai oheissairauden seurauksena.

Jos polvinivelrikkoa sairastava menee lääkäriin tulehduksen alkuvaiheessa, polvesta imetään neste pois ja polveen pistetään kortisonia. Kortisonihoitoa voi toistaa turvallisesti 3 – 4 kertaa vuodessa. Jos siitä ei saada hoitovastetta, voidaan polveen pistää kukonhelttauutetta, josta on useampia valmisteita (kauppanimet Artzal, Hyalgan). Vaikuttava aine on hyaluronaattihappo. Riitta Luosujärven mukaan tällä lääkeaineella saadaan juuri polvinivelessä parhaat tulokset kivun lievityksessä. Täyttä varmuutta ei ole, parantaako lääke rustoa. Vaikutuksen kesto on yksilöllinen.

Nivelrikon varhaisvaiheessa hoidoksi voidaan kokeilla kondroitiinisulfaattia tai glukosamiinisulfaattia, joka on ruston rakennusainetta. Se on turvallisempaa kuin tulehduskipulääkkeet. Sitä on reseptivalmisteena saatavana neljää eri valmistetta. Joissakin luontaistuotteissa on samaa vaikuttavaa ainetta pieninä pitoisuuksina.

Kipua voidaan hoitaa kipulääkkeillä. Kansainvälisten lääkärijärjestöjen Eularin ja ACR:n suositus on, että nivelrikkokivunhoito aloitetaan parasetamolilla. Jos se ei riitä, hoitovaihtoehtona ovat tulehduskipulääkkeet. Riitta Luosujärven mukaan osa nivelrikkopotilaista hyötyy kivunhoidossa nivelen päälle laitettavista geeleistä ja salvoista. Tärkeätä on itse pitää yllä hyvää kuntoa. Hyvillä apuvälineillä voi helpottaa kipua. Esimerkiksi kepin käytöllä voi tasoittaa polvinivelten kuormitusta. Keppiä käytetään terveemmän jalan puolella.

Nivelrikkopolven asentoa voidaan korjata osteotomialeikkauksella, jossa nivelen kuormituskulmaa korjataan. Tähän leikkaukseen voidaan ryhtyä, jos rusto ei ole kokonaan tuhoutunut. Menetelmä soveltuu erityisesti alle 60-vuotiaille lievää nivelrikkoa sairastaville. Mitä nuorempi ja raskasrakenteisempi potilas on, sitä suositeltavampi vaihtoehto osteotomia on, koska oma polvinivel säilyy ja oireet voivat vähentyä jopa kymmeneksi vuodeksi.

Kehitteillä olevat biomateriaalit ovat tulevaisuutta nivelrikon leikkaushoidossa.

Tekonivelleikkausten määrä kasvaa jyrkästi Suomessa ja muissa länsimaissa. Eniten lisääntyvät polven tekonivelleikkaukset. Vuonna 2002 tehtiin 6 290 polven ensileikkaus, mikä on 118 leikkausta 100 000 asukasta kohti. Ihanne olisi, että potilas pääsisi heti leikkaukseen, kun leikkauspäätös on tehty. Maaliskuun alussa 2005 voimaan astunut hoitotakuu takaa, että potilaan pitäisi päästä leikkauksiin viimeistään kuuden kuukauden kuluttua leikkauspäätöksestä. Tähän ei vielä päästä kaikkialla Suomessa tämän vuoden aikana varsinkaan polvileikkauksissa, joiden jonot ovat ongelmallisimpia. “Kauniit ajatukset eivät voi toteutua, jos työvoimaa ei saada riittävästi tekemään näitä leikkauksia”, toteaa Riitta Luosujärvi.

Kun hoitoratkaisuna viimein päädytään tekonivelleikkaukseen, siinä on polvinivelessä monta vaihtoehtoa. Tilanteen mukaan lääkäri ratkaisee, laitetaanko koko proteesi, pelkkä sääriluun puolen luu, pelkkä polvilumpio, kiinnitetäänkö tekonivel sementillä vai luusiirteellä. Ratkaisun tekee leikkaava kirurgi, potilas ei voi valita uutta niveltään. Jos luu on riittävän vahvaa, sitä voidaan ottaa leikkauksen yhteydessä luupankkiin, josta leikkauksessa voidaan tarpeen mukaan käyttää sopivaa lisäluuta.

Nivelrikossakin tehdään polveen tähystysleikkauksia. Leikkaustulokset eivät yleensä ole hyviä, eikä niistä ole hyötyä polven puhdistuksen kannalta, sillä nivelrikossa kasvaa uutta paksumpaa rustoa poiskaavitun tilalle. Usein potilaat vaativat, että polven sisään katsotaan tähystyksillä. Tähystyksellä korjataan ja poistetaan nivelrikkopolvesta ennen kaikkea hajalle menneitä polvikierukoita.

Tekonivelleikkaukseen valmistautuvan potilaan kaikki tulehdukset hoidetaan huolellisesti pois infektioriskin välttämiseksi. Erilaiset bakteeritulehdukset on hoidettava myös myöhemmin tekonivelleikkauksen jälkeen tavallista huolellisemmin koko loppuelämän ajan, jottei bakteereja pääse leikattuihin niveliin. Leikkauksen jälkeen tarvitaan kuhunkin tilanteeseen soveltuva kuntoutus. Potilas saa kotiin lihasharjoitusohjeet ja tietoa wc-istuimen, vuoteen ja istuinten korkeutta säätävistä apuvälineistä.Tekonivelleikkauksessa turvallisin vaihtoehto on Riitta Luosujärven mukaan tehdä se julkisen terveydenhuollon sairaalassa. Jos leikkauksessa tulee komplikaatioita, jälkihoito on helpompaa tehdä samassa sairaalassa kuin leikkauskin. Leikkaustulokset ovat yhtä hyviä sekä julkisen puolen että yksityissairaaloissa.

Tekonivelkirurgian komplikaatioita ovat bakteeritulehdus, tekonivelen irtoaminen, laskimoveritulppa ja sitä seuraava keuhkoveritulppa, sydänveritulppa, keuhkotulehdus ja virtsatulehdukset. Polviproteesit infektoituvat hieman lonkkaproteeseja useammin. Syynä on todennäköisesti lonkkaa heikompi pehmytkudospeitto. Polviproteesi-infektion tunnettuja riskejä ovat aiemmat polveen tehdyt kirurgiset toimenpiteet, diabetes, nivelreuma, immunosuppressiivinen lääkitys, lihavuus ja leikkauksen pitkä kesto.

Proteesi-infektio on polven tekonivelen kallis ja vaikeahoitoinen komplikaatio. Sen ilmaantuvuus ensi leikkausten jälkeen on noin yhden prosentin luokkaa. Tekonivelleikkauksen jälkeen haavan eritys ja lisääntyvä turvotus ja kipeytyminen viittaavat tuoreeseen infektioon. Potilaan tilaa on syytä selvittää leikkauksen tehneessä sairaalassa. Jos aiemmin hyvin toimineen proteesipolven alueelle kehittyy lämmönnousua tai turvotusta ja polvi muuttuu erittäin kipeäksi, lääkärin on syytä epäillä tekonivelen myöhäisinfektiota.

Jos epäillään tekonivelinfektiota, potilas on lähetettävä päivystyksenä ortopedin arvioitavaksi. Nivelnestenäytteestä tehdään bakteeriviljely, jonka perusteella arvioidaan antibioottihoidon tarve tai muu hoitovaihtoehto.

Nopea ja täsmällinen taudinmääritys parantaa komplikaation hoidon onnistumista. “Nopea oikea komplikaatioiden hoito on tärkeää, sillä äärimmäisessä tilanteessa joudutaan koko keinonivel poistamaan. Silloin hoitomahdollisuudet ovat aika vähissä.”

rasvahappoa. Talvella kannattaa lisätä D-vitamiinin ja kalsiumin saantia.

Jos polvissa on sellaisia virheasentoja, joita ei voida leikkauksella korjata, apua voi saada sopivi1sta jalkineista tai tukipohjallisista.

“Katselen kauhua tuntien nuorten pehmeitä skeittikenkiä, joita kuuluu pitää nauhat löysällä tai kokonaan auki. Kengät ovat aivan lintallaan ja samoin jalat niiden sisällä. Miten huonosti tällaiset jalkineet tukevatkaan kasvuikäisten jalkoja. Yleensä ihmisten tulisi kiinnittää huomiota kunnon jalkineisiin. Jalkineiden on oltava hyvät ja sopivat, jotta vältytään turhilta tuki

Polven niveloireita voi lievittää fysikaalisin hoidoin. Joskus on apua polvituesta. Apuvälineitä saa apuvälinelainaamoista. Niiden tarpeen määrittelevät toimintaterapeutti tai fysioterapeutti.

Luontaistuotteiden käytöstä kannattaa neuvotella hoitavan lääkärin kanssa. Joillakin valmisteilla on havaittu olevan maksanärsytysoireita. Luontaistuotteita voi käyttää Riitta Luosujärven mukaan, kunhan ne ovat turvallisia. Toisaalta niiden tehosta ei ole olemassa tieteellistä näyttöä.

Sekä nivelreumaa sairastavat että nivelrikkopotilaat hyötyvät talviaikaan parin viikon etelän lomasta. Kipu helpottuu lämpimässä. Suora auringonpaiste ei ole kuitenkaan hyväksi. Monet nivelreumalääkkeet altistavat ihon palamiselle. Kuivasta lämpimästä etelän ilmastosta kannattaa nauttia sopivasti suojautuen. Solariumhoito ei auta samalla lailla kuin oleskelu lämpimässä. Se lisää vain ihosyöpäriskiä.

Kylmähoito on oireiden varhaisvaiheessa joillekin sopivaa nivelkivunhoitoa. Monet nivelreumaa sairastavat kokevat hyötyvänsä avantouinnista. Oireiden hillitsemiseksi avannossa tulisi käydä säännöllisesti.

Tupakointi on sekä nivelrikon että nivelreuman riskitekijä. Tupakoivien kannattaa vähentää tupakointiaan jo senkin vuoksi, että silloin pärjää vähemmällä kipulääkityksellä.

Polven tekonivelen kanssa on opeteltava elämään sitä kolhimatta. Bakteeritulehduksia pitää välttää samoin kuin ylipainoa. Kannattaa välttää liian painavien esineiden nostelua, jottei polviin tule kuormittavia vääntöliikkeitä. Muuten voi elää täysipainoista elämää, korostaa Riitta Luosujärvi.

Lähteet:

Reumatologi Riitta Luosujärven haastattelu 23.11.2005

Artikkeli Riitta Luosujärvi, Markku Hakala: Turvonnut nivel – miten teen diagnoosin, miten hoidan? Suomen Lääkärilehti 17/2005, 1909-1915

Artikkeli Esa Jämsen, Jorma Pajamäki, Pekka Halonen, Teemu Moilanen, Timo Puolakka, Matti U.K. Lehto: Mitä tehdä, kun epäilee polven tekonivelen infektiota? Suomen Lääkärilehti 42/2005,4245-4247

Teos Reumataudit, toim. Marjatta Leirisalo-Repo, Martti Hämäläinen, Eeva Moilanen, 3.uudistettu painos, Duodecim 2002

Polvivaivoja voi olla missä iässä tahansa

Polvivaivat ovat yleisiä. Syynä voi olla äkillinen vamma tai vähitellen alkanut ja ajan myötä pahentunut kipu. Vamma aiheuttaa yleensä vaurioita polven rakenteisiin. Vähitellen alkaneen kivun taustalla voi olla tulehdussairaus tai nivelrikko.

Ãkillinen polvikipu

Nivelkivun taustalla voi olla vamma tai vamman jälkitila, raju urheilu tai työhön liittyvä kuormitus ja rasitus, ylipaino tai geneettinen tekijä.

Ãkillinen, akuutti polvikipu voi yleisimmin aiheutua vammasta kuten nivelkierukan repeämä, eturistisiteen repeämä, muun nivelsiteen repeämä, murtuma, polvilumpion sijoiltaanmeno tai repeämä ojennusmekanismissa. Äkillinen polvikipu voi syntyä myös ilman edeltävää vammaa kuten märkäinen niveltulehdus tai prepatellaaribursiitti, polvilumpion edessä sijaitseva limapussin tulehdus.

Pitkäaikainen polvikipu

Pitkäaikainen, krooninen polvikipu voi aiheutua nivelrikosta. Kivun syynä voi olla myös vanhan vamman seurauksena syntyvä polven krooninen epästabiilius tai nivelkierukan repeämä tai rappeuma. Kipu voi aiheutua myös polven seudun kasvaimesta eli tuumorista.

Lapsilla ja nuorilla esiintyviä sairauksia ovat luutumishäiriö nimeltä Osgood-Schlatterin tauti ja rasituksen seurauksena syntyvä ns. hyppääjän polvi eli patellajänteen tulehdus. Hoitona on lepo ja harjoituksen rajoittaminen. Jos rasittavaa harjoitusta ei rajoiteta, voi seurauksena olla rustokuormitus, joka voi altistaa myöhemmin nivelrikolle. Polvessa voi olla myös paikallinen luukuolio, osteochondritis dissecans tauti, joka esiintyy tavallisimmin aktiivisilla 10 – 14 -vuotiailla pojilla.

Polvikipu voi aiheutua tulehdussairaudesta. Aikuisiän nivelreumassa polvi sairastuu noin 70 prosentilla potilaista. Lastenreumassa taudin varhaisvaiheessa polvioireita esiintyy yli 60 prosentilla potilaista. Myöhemmin kroonisessa vaiheessa polvimuutoksia tavataan 10 – 30 prosentilla potilaista. Myös selkärankareumassa ja nivelpsoriaasissa ensimmäinen raajaniveloire voi olla polviturvotus.

Irtokappaleet polvessa tai nivelontelon pullistuma, ns. Bakerin kysta, voivat aiheuttaa kuumotusta ja lämpöä.

Polvivaivojen syy selviää useimmiten tarkkojen esitietojen ja huolellisen tutkimuksen sekä röntgenkuvauksen perusteella. Polven tutkimisessa ei yleensä tarvita laboratoriokokeita. Jos epäillään tulehdusta, otetaan verinäytteet ja nivelnestenäyte. Magneettikuvaus on tarkka tutkimus arvioitaessa mm. polven nivelside ja kierukkavammoja. Jännevaurioita arvioidaan ultraäänitutkimuksella.