Pienempi leikkaus nopeuttaa toipumista sydämen läppäleikkauksesta

Läppävian hoito ei ole yksinkertaista. Viallinen läppä täytyy korvata tekoläpällä tai korjata. Tähän tarvitaan ainakin toistaiseksi kirurgiaa.

Perinteisessä läppäleikkauksessa rintalasta halkaistaan ylhäältä alas asti, kylkiluut levitetään, sydän pysäytetään ja lisäksi käytetään sydän-keuhkokonetta veren kierrättämiseksi ja happeuttamiseksi. Se on hyvin tehokas leikkaus, joka on kokeneen kirurgin käsissä niin turvallinen kuin iso leikkaus voi ylipäänsä olla.

Varjopuolena on hidas toipuminen leikkauksesta. Rintalastan kiinnitykseen käytettävä teräslanka ja leikkaushaava aiheuttavat kipua ja voivat myös hankaloittaa hengittämistä, nukkumista ja päivittäisiä askareita. Rintalastan toipuminen saattaa kestää useita viikkoja.

Pienempi leikkaus, joka kehitettiin 1990-luvun loppupuolella Cleveland Clinic -sairaalassa ja Harvardin yliopiston yhteydessä toimivassa Brigham and Women’s Hospital -sairaalassa, tarjoaa yhtä loistavia tuloksia kuin tavanomainenkin leikkaus, mutta leikkausviilto ja arpi ovat pienempiä ja toipuminen nopeampaa.

Avainkohtia:

Täysimittaisena avosydänleikkauksena tehty läppäleikkaus on turvallinen ja tehokas keino hoitaa viallinen sydämen läppä.

Vähemmän kajoava lähestymistapa toimii yhtä hyvin, ja etenkin ikääntyneet potilaat toipuvat sitä paitsi leikkauksesta nopeammin. 

Sydämen on jokaisella lyönnillään pumpattava verta täsmälleen oikeisiin suuntiin. Se on tehokas luonnon evoluution tuottama laite, joka toimii neljän strategisesti sijaitsevan sydänläpän ansiosta. Ne kaikki koostuvat kovista, mutta joustavista liuskoista. Läpät toimivat ikään kuin jokaisella sydämenlyönnillä avautuvat ja sulkeutuvat heiluriovet mahdollistaen veren virtaamisen sydämen ja elimistön läpi.

Näiden läppien, kuten koko sydämenkin, on tarkoitus kestää koko elämän ajan. Toisinaan läpät eivät kuitenkaan kestä. Perintötekijät, infektiot, epäterveelliset elintavat ja yksinkertaisesti normaali kuluminen voivat estää läppien kunnollisen avautumisen ja tiiviin sulkeutumisen. Sydämen läppiä kiusaa kolme pääongelmaa:

Stenoosi. Läpän kunnollisen toiminnan estävää estettä tai ahtaumaa kutsutaan stenoosiksi eli ahtaumaksi. Pienentynyt aukko toimii kuin pato, joka jättää kammioon hieman verta.

Regurgitaatio eli käänteisvirtaus. Kun läppä ei sulkeudu kunnolla, osa sydämen kammiosta pumppaamasta verestä voi päästä vuotamaan takaisinpäin. Tällöin sydän pumppaa jokaisella lyönnillä liian vähän verta elimistön tarpeeseen nähden.

Prolapsi. Sydänläpän liuskojen vääränlainen koko, muoto tai toiminta voi saada sulkeutuneen läpän pullistumaan (prolapsi) veren virtaussuuntaan. Tämä on useimmiten harmiton tapahtuma, mutta tila voi joissakin tapauksissa edetä käänteisvirtaukseksi.

Stenoosin ja käänteisvirtauksen takia sydämen on työskenneltävä kovemmin tyydyttääkseen elimistön kudosten happeutuneen veren tarpeen. Ne aiheuttavat hengenahdistusta, huimausta, väsymystä, nesteen kerääntymistä alaraajoihin ja keuhkoihin, sydämentykytystä ja jopa rintakipua. Sydän reagoi usein viallisen läpän aiheuttamaan stressiin kasvamalla isommaksi ja lihaksekkaammaksi, mikä voi edelleen pakottaa läpän entistä huonompaan asentoon. Hoitamattomana viallinen sydänläppä voi tehdä elämän kurjaksi johtamalla sydämen vajaatoimintaan ja lyhentämällä elinaikaa vuosilla.

Mikä tahansa sydänläpistä voi vioittua, mutta useimmiten läppäleikkaukseen joudutaan viallisen aorttaläpän tai hiippaläpän takia. 

Laparoskooppisen kirurgian menestys tulehtuneen sappirakon poistoleikkauksissa 1990-luvun alussa kannusti kirurgeja soveltamaan samanlaisia tekniikoita muissakin leikkauksissa. Mini-invasiivisen läppäkirurgian kehityksen pioneereja olivat Delos M. Cosgrove III Cleveland Clinic sairaalasta ja Lawrence H. Cohn Harvardin yliopiston yhteydessä toimivasta Brigham and Women’s Hospital -sairaalasta. Nämä kaksi kirurgia leikkaustiimeineen ovat 1990-luvun loppupuolelta lähtien tehneet tuhansia mini-invasiivisia aortta ja hiippaläppäleikkauksia. Molemmissa keskuksissa käytetään päällisin puolin samanlaista tekniikkaa.

Kirurgi aloittaa leikkauksen tekemällä 5–8 senttimetrin pituisen viillon keskelle rintakehää paljastaen näin osan rintalastasta (katso kuva). Hän leikkaa sitten rintalastan ylä- tai alaosan kautta riippuen siitä, onko kyseessä aorttaläppä- vai hiippaläppäleikkaus ja levittää kylkiluut. Noin puolet rintalastasta pysyy yhtenä kappaleena, mikä helpottaa leikkauksesta toipumista.

Kun sydän on saatu näkyviin, leikkaustiimi yhdistää sen hyvin pienikokoisilla leikkausvälineillä sydän-keuhkokoneeseen, pysäyttää sydämen ja avaa sen. Jos aorttaläppä on viallinen, se poistetaan ja tilalle ommellaan joko mekaaninen tekoläppä tai biologinen läppäproteesi. Viallinen hiippaläppä voidaan usein korjata muutamalla tarkasti ommellulla tikillä. Jos tämä ei onnistu, tilalle voidaan asentaa uusi läppä. Kun läppä on korjattu tai vaihdettu, sydän suljetaan, käynnistetään uudelleen ja irrotetaan sydän-keuhkokoneesta. Rintalasta yhdistetään sen jälkeen teräslangalla ja leikkaushaava ommellaan kiinni.Sujuessaan suunnitellusti toimenpide kestää noin kolme tuntia. 

Uuden leikkausmenetelmän menestystä mitataan sillä, miten se menestyy kilpailussa vakiintuneita leikkausmenetelmiä vastaan. Se on mini-invasiivisille läppäleikkausmenetelmille kova testi, koska täysimittainen leikkaus on luotettavaksi todettu, hyvin toimiva toimenpide. Viallisen sydänläpän korjaamiseksi tai uuden läpän asentamiseksi vuosittain tehdyissä noin 100 000 täysimittaisessa leikkauksessa eloon jää noin 96 % potilaista (prosentti on isompi keskuksissa, joissa toimenpiteitä tehdään paljon ja pienempi keskuksissa, joissa niitä tehdään vähemmän).

Brigham and Women’s Hospital sairaalan leikkaustiimi on julkaissut tuloksia mini-invasiivisista leikkauksistaan aina alusta asti. Toistaiseksi tehdyn yli 2 000 mini-invasiivisen leikkauksen eloonjäämisluvut ovat täysimittaisten avosydänleikkausten valtakunnallista keskiarvoa parempia – mini-invasiivisen aorttaläppäleikkauksen osalta 98 % ja hiippaläppäleikkauksen osalta 99 %. Potilas on usein sydän-keuhkokoneessa vähemmän aikaa kuin täysimittaisessa avosydänleikkauksessa. Potilaat joutuvat myös viipymään sairaalassa vähemmän aikaa toipuessaan mini-invasiivisesta läppäleikkauksesta ja pääsevät todennäköisemmin omaan kotiinsa kuin hoivakotiin tai kuntoutuslaitokseen. He kertovat myös kärsivänsä vähemmän kipuja, hengittävänsä helpommin ja liikkuvansa paremmin kuin invasiivisen leikkauksen läpikäyneet potilaat.

Lawrence H. Cohnin mukaan tärkeintä on potilaiden nopeampi toipuminen käytettäessä mini-invasiivista tekniikkaa. Näin sanoessaan hän ei ainoastaan siteeraa kuivaa tilastotietoa. Kun hänen oma aorttaläppänsä piti uusia, hän valitsi mini-invasiivisen toimenpiteen. Hän kertoo tehneensä kolme viikkoa leikkauksen jälkeen taas sydänleikkauksia.

Mini-invasiivinen läppäleikkaus saattaa soveltua erityisen hyvin ikääntyneille potilaille. Lääkärit epäröivät usein avosydänleikkauksen tekemistä yli 75 tai 80-vuotiaille potilaille, joilla on ilmennyt läppävian oireita, mutta jotka tulevat vaivansa kanssa toimeen. Leikkauksen lykkääminen saattaa kuitenkin johtaa läppien ja koko sydämen peruuttamattomiin vaurioihin. Katsauksessa, joka käsitti tuhat Brigham and Women’s Hospital -sairaalassa tehtyä mini-invasiivista aorttaläppäleikkausta, eloonjäämisluvut, sairaalapäivät ja toipuminen olivat yli 80-vuotiailla potilailla joka suhteessa yhtä hyviä kuin koko potilasjoukolla.

Kukaan ei sitä paitsi ole tehnyt koetta, jossa olisi suoraan verrattu mini-invasiivista läppäleikkausta perinteiseen leikkaukseen. On mahdollista, että tulokset eivät olisikaan yhtä hyviä. Näiden kahden suuria leikkausmääriä tekevän yksikön saamat tulokset osoittavat silti tämän lähestymistavan olevan lupauksia antava.

Tavanomaisessa läppäleikkauksessa rintakehään tehdään 18–25 senttimetrin pituinen viilto, jonka kautta rintalasta halkaistaan (yhtenäinen viiva). Mini-invasiivisella tekniikalla tehty läppäleikkaus vaatii pienemmän viillon (katkoviiva), ja vain osa rintalastaa avataan.

Mini-invasiiviset läppäleikkaukset eivät sovellu kaikille. Sitä ei pidä tehdä potilaalle, jolta on korjattava useita sydämen läppiä eikä potilaille, jotka tarvitsevat läppäleikkauksen lisäksi ohitusleikkausta tai eteisvärinän hoitamiseksi tehtävää leikkausta. Sitä ei voida tehdä myöskään silloin, kun kirurgi ei pääse pienen viillon kautta käsiksi sydämeen tai sydänläppiin, kuten on asian laita esimerkiksi potilailla, jotka ovat hyvin lihavia tai joilla on sydämen seinämien epämuodostumia.

Muiden leikkausten tavoin mini-invasiiviisetkin leikkaukset vaativat harjoitusta ja toistoa. Jos harkitsee omalla kohdallaan täysimittaisen avosydänleikkauksen sijasta mini-invasiivista läppäleikkausta, kirurgilta on rohkeasti kysyttävä, kuinka monta mini-invasiivista toimenpidettä tämä on tehnyt. Häneltä kannattaa myös kysyä, miten kauan hänen potilaansa ovat olleet sydän-keuhkokoneessa ja kuinka suuri osa heistä on selvinnyt leikkauksesta elossa.

Monissa sairaaloissa kirurgit korjaavat tai korvaavat hiippaläpän robottiavusteisella kirurgialla halkaisematta lainkaan rintalastaa. Sen sijaan he pujottavat pienen viillon ja kahden rintakehän reunalla olevan reiän kautta sydämeen hyvin pieniä leikkausvälineitä. Siinä toivossa, että kirurgiasta voitaisiin päästä kokonaan eroon, tutkijat ja lääketieteellisten laitteiden valmistajat pyrkivät kilpaa kehittämään tekniikoita, joilla vioittuneita sydänläppiä voitaisiin korjata sisäpuolelta käsin käyttämällä pallolaajennusta muistuttavaa toimenpidettä. Nämä mini-invasiivisia menetelmiäkin vähemmän kajoavat toimenpiteet ovat toipumisen näkökulmasta katsottuna houkuttelevia, mutta niitä on vielä verrattava täysimittaiseen tai mini-invasiiviseen läppäkirurgiaan. Palaamme jatkossa asiaan.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.