Pariterapia - psykoterapiaa kahdelle

Avioliitto ja perheongelmat kattavat noin puolet kaikista psykoterapiakäynneistä. Perheterapian suosio kasvaa koko ajan ja useimmat perheterapeutit työskentelevät pääasiassa parien kanssa. Nykyisin puhutaan lähes yksinomaan pariterapiasta, eikä enää avioliittoneuvonnasta, jotta käsitteen alle mahtuisivat myös avoparit sekä homo- ja lesboparit.

Laillistettuihin pariterapeutteihin kuuluu psykiatreja, psykologeja, kliinisiä sosiaalityöntekijöitä, psykiatrisia sairaanhoitajia, kirkkojen perheneuvojia, avioliittoneuvojia ja perheterapeutteja, jotka ovat erikoistuneet alaan ja osallistuneet valvottuun harjoitteluun kentällä. Terapeutti olettaa, että parin onnellisuuden puute on enemmän kuin osapuolten ongelmien ja oireiden summa. Kyseessä voi olla emotionaalinen etäisyys, valtataistelu, huono kommunikaatio, mustasukkaisuus, uskottomuus, seksuaalinen tyytymättömyys tai väkivalta. Terapeutti auttaa paria tarkastelemaan yhdessä elämäänsä ja päättämään, minkälaisia muutoksia se tarvitsee. Terapeutit työskentelevät eliminoimalla konfliktia ylläpitäviä keskinäisiä väärinkäsityksiä, epärealistisia odotuksia ja lausumattomia oletuksia.

Pariterapeutit eivät juuri käytä työssään psykiatrisia diagnooseja, mutta käyttävät kylläkin monia yksilöterapiassakin käytettyjä menetelmiä. He mm. tulkitsevat emotionaalisia konflikteja ja menneisyyden vaikutuksia, antavat käyttäytymisen muuttamiseen tähtääviä tehtäviä, haastavat uskomuksia, tarjoavat neuvoja, rauhoittelevat ja tukevat sekä opettavat sosiaalisia taitoja ja ongelmanratkaisua. Jos parisuhde on henkitoreissaan, jotkut pariterapeutit uskovat voivansa myös auttaa paria lopettamaan suhteensa siten, että parien välille jää mahdollisimman vähän keskinäistä syyttelyä, katkeruutta ja kärsimystä.

Systeeminen perheteoria oli aikanaan pariterapeuttien keskuudessa hallitseva lähestymistapa ja on edelleenkin työvälineenä laajalti käytetty. Se korostaa kommunikaatiomalleja, toimintaa ja reaktioita, jotka luovat ja vahvistavat perheympäristöä. Onnettomien parien tapauksessa systeemi vastustaa muutosta, koska se on saavuttanut huonon tasapainotilan aivan kuten yksilön oireet saattavat vastustaa muutosta säilyttäessään hänen emotionaalisen tasapainonsa. Pari voi alitajuisesti asettaa itselleen huonosti toimivia sääntöjä. Terapeutin ansiosta pari voi tiedostaa nämä säännöt ja mallit ja voi muuttaa niitä.

Joskus molemmat osapuolet vaativat toisiltaan liian paljon samoja asioita, kuten palvelua, suojelua ja hoivaa. Joskus he omaksuvat toisiaan täydentäviä rooleja. Toinen osapuolista saattaa ottaa aloitteen käsiinsä, jolloin toisesta tulee avuton. Dominoiva ja emotionaalisesti etäinen aviomies vastaa riippuvaiselle ja melodramaattiselle vaimolleen muuttumalla yhä dominoivammaksi. Vahva vaimo on puolestaan jatkuvasti vihainen passiiviselle miehelleen, jonka passiivisuus vain pahenee. Masentuneen tai luulosairaan osapuolen aviomies tai vaimo saattaa toimia parantajana ja pelastajana.

Pariterapeutit yrittävät auttaa molempia osapuolia ymmärtämään systeemiin antamansa panoksen merkityksen. Passiivinen osapuoli saattaa tunnistaa tarpeensa mieluummin tukahduttaa kuin rakentavasti ilmaista suuttumustaan. ”Pelastajat” saattavat nähdä, miten tämä rooli auttaa heitä kieltämään omat avuttomuuden tunteensa. Emotionaalisesti etäinen aviomies saattaa saada tietoa voimakkaiden emootioiden pelosta. Riippuvainen vaimo voi puolestaan kohdata toiveensa ahdistuksensa käsittelyn välttämisestä. Tunnistamalla omat panoksensa konfliktiin, osapuolet voivat alkaa punnita kumppaninsa kanssa tekemänsä kaupan hyviä ja huonoja puolia.

Kun pari ei sanallisesti eikä muutenkaan kommunikoi hyvin, kumpikin osapuoli saattaa käyttäytyä ikään kuin he hyväksyisivät tietyt periaatteet, vaikka näin ei olisikaan. Esimerkiksi toinen osapuoli uskoo kumppaninsa suostuneen siihen, että hän voi viipyä työpaikalla niin kauan kuin tarpeelliseksi katsoo. Toinen osapuoli saattaa kuitenkin ajatella, että kumppani on epäsuorasti luvannut olla kotona päivällisaikaan. ”Tarvitsen tietyn määrän seksiä”. ”Tarvitsen tietyn määrän taloudellista turvallisuutta”. ”Tarvitsen tietyn määrän ystäviä”. Nämä ovat esimerkkejä muista tällaisista väärinymmärretyistä lupauksista.

Systeemistä perheterapiaa soveltavat pariterapeutit käyttävät usein kaksoissidoksen käsitettä. Se on tilanne, joka syntyy kun parin osapuolet lähettävät toisilleen ristiriitaisia viestejä, joista toinen voi olla sanallista ja toinen sanatonta emotionaalista viestintää. Kumppani ei saa tunnistaa ristiriitaa eikä reagoida sen takana piileviin aikeisiin, mikäli hän haluaa suhteen jatkuvan. Esimerkiksi ensimmäinen osapuoli pyytää toista tulemaan luokseen pysyen vaikeasti lähestyttävänä. Lähestynyt toinen osapuoli vetäytyy ja ensimmäinen osapuoli kysyy: ”Miksi olet noin kylmä?” Toinen osapuoli ei reagoi. Aloitteen tehnyt osapuoli voisi vain vieraantua entisestään kumppanistaan, jos hänelle huomautettaisiin, mistä on kysymys. Lopulta tällä tavalla kommunikoivien (tai kommunikointiin kykenemättömien) ihmisten on vaikeaa sanoa, mitä tarkoittavat, ymmärtää, mitä toinen osapuoli tarkoittaa tai edes erottaa todellisia ja simuloituja tunteita toisistaan. Systeeminen perheterapia on omiaan paljastamaan ja ratkaisemaan tämäntyyppisiä ongelmia.

Behavioraalisesta pariterapiasta on kolmenlaista apua: käyttäytymisen vastavuoroinen muuttaminen sekä kommunikaatiotaitojen ja ongelmanratkaisun opetteleminen.

Käyttäytymisen vastavuoroisessa muuttamisessa molemmat osapuolet tunnistavat toisessa osapuolessa jonkin käyttäytymismallin, jonka he haluaisivat muuttuvan. Osapuolet sopivat vastavuoroisuudesta. Terapeutti rohkaisee heitä viemään harjoituksen läpi kiitollisuutta osoittaen. Kommunikaatioharjoituksissa pareille osoitetaan, kuinka kuunnella herkästi ja ilmaista tarpeitaan toisiaan syyttelemättä. Ongelman¬ratkaisu¬harjoituksissa parit oppivat määrittelemään konflikteja aiheuttavia asioita ja löytämään niihin sopivia ratkaisuja, neuvottelemaan ja tekemään kompromisseja.

Käyttäytymisterapeutit saattavat antaa pareille haitallisia malleja paljastavia tehtäviä tehtäviksi joko terapiaistuntojen aikana tai kotitehtävinä. Naista saatetaan pyytää liioittelemaan kumppaninsa arvostelua, kunnes tämä haastaa hänet. Jos pari on ajautumassa eroon, terapeutti saattaa sopia, että mies tai nainen tulee varmasti kotiin päivälliselle neljänä tai viitenä iltana viikossa.

Monet käyttäytymisterapeutit yrittävät myös muuttaa osapuolten tapaa reagoida epätoivottuun käyttäytymiseen. He saattavat myös soveltaa kognitiivista restrukturointia, jossa pyritään muuttamaan tapaa, jolla osapuolet tulkitsevat toistensa käyttäytymistä. Osapuolet oppivat välttämään tiettyjä sanoja, kuten esimerkiksi ”aina” ja ”ei koskaan”. He oppivat myös tutkimaan todisteita ennen kuin syyttävät toista osapuolta ja miettimään epävarmojen implisiittisten oletusten (kuten sen uskominen, ettei koskaan saisi suuttua kumppanilleen) seurauksia.

Toinen terapia, joka perustuu Carl Rogersin kehittämään asiakaskeskeiseen terapiaan sekä systeemiseen perheteoriaan, keskittyy pikemminkin tunteisiin kuin käyttäytymiseen. Terapeutti auttaa paria tunnistamaan konflikteja ylläpitäviä tunteita, jotta osapuolet voisivat pysäyttää tuloksena olevat ongelmalliset käyttäytymismallit. Osapuolet paljastavat haavoittuvuutensa ja ilmaisevat tiedostamattomia tunteitaan, minkä jälkeen he arvioivat uudelleen tilannettaan näiden tunteiden valossa löytääkseen uusia ratkaisuja.

Ongelma määritellään usein keskeyttämisenä tai pakenemisena jäykistyneistä reagointimalleista tai noidankehistä. Yhdessä tällaisessa toistuvasti ilmenevässä mallissa vihainen, kriittinen ja purnaava osapuoli haastaa puolustuskannalle asettuneen ja vetäytyneen. Terapeutti auttaa vihaista osapuolta tuntemaan epätoivonsa paikalleen juuttumisesta ja tätä seuraavan hyljätyksi tulemisen pelkonsa. Samalla terapeutti kannustaa vetäytynyttä osapuolta unohtamaan tilapäisesti hyökkäyksen kohteeksi joutumisen tunteensa ja kuuntelemaan toisen osapuolen huolia ja reagoimaan niihin puolustautumisen sijasta tukea antavasti.

Tunnekeskeinen pariterapia saattaa rohkaista pareja muotoilemaan ongelmansa uudelleen kiintymyksen tarpeidensa mukaan. Kiintymyssuhdeteorian lähtökohta on se, että turvallinen tunneside toiseen ihmiseen kuuluu ihmisen perustarpeisiin ja antaa maailman myrskyissä turvallisen kotisataman. Lapsuudesta asti tarvitsemme kontakteja muihin ihmisiin, jotka hoivaavat meitä ja reagoivat herkästi tarpeisiimme. Kiintymysmallit ilmaantuvat yleensä ensin vanhemman ja lapsen välisessä ihmissuhteessa ja toistuvat sitten usein koko elämän ajan.

Turvallinen kiintymys tarjoaa sekä lohtua että tilaa itsenäiselle etsinnälle. Kun kiintymys on turvaton, ihmiset voivat reagoida tulemalla vihaisiksi ja mikäli eivät saa vastakaikua, he voivat masentua ja vaipua epätoivoon. He saattavat myös kehittää vääristyneen kiintymyksen, joka saattaa ilmetä takertumishaluna. Myös molempien reagointitapojen yhdistelmä on mahdollinen, kuten kaksoissidosesimerkkimme tapauksessa. ”Tule luokseni, koska tarvitsen sinua” ja ”Olet vaarallinen, mene pois.”

Parit hakevat usein apua kärsiessään “kiintymysvammasta”. Tällöin voi olla kysymyksessä uskottomuuskriisi¸ taloudellinen petos, väkivalta, verisesti loukkaavat sanat tai muunlainen ilmeinen pettäminen. Toinen osapuoli voi tuntea itsensä emotionaalisesti hylätyksi kriittisellä hetkellä, kuten joutuessaan työttömäksi tai sairastuessaan vakavasti. Avioero tai asumusero saattaa tällöin uhata.

Loukattu osapuoli saattaa terapiassa aluksi selostaa tapahtumaa vihaisena tai surullisena samalla, kun loukkaava osapuoli minimoi vauriot tai vetäytyy puolustuskannalle. Loukattua osapuolta kannustetaan näyttämään vihansa sijasta surunsa ja pelkonsa. Loukkaavaa osapuolta puolestaan kannustetaan tunnustamaan vastuunsa ja osoittamaan katumusta. Loukattu osapuoli voi sen jälkeen pyytää lohtua ja hoivaa, jota ei ollut saatavissa tapahtuman aikana. Loukkaava osapuoli voi toimia toivotulla tavalla auttaen parantamaan tällaista emotionaalista vauriota.

Esimerkiksi Liisa on saanut tietää, että hänen miehellään Juhalla on kolme vuotta sitten ollut suhde. He eivät ole koskaan keskustelleet asiasta, mutta Juha valittaa, että Liisa toistuvasti muistuttaa häntä tapahtuneesta. Tämä on tyypillinen suuttumuksen ja puolustautumisen kuvio. Liisa on huolissaan siitä, mitä Juha tekee mennessään yksin ulos. Ollessaan kotona Juha tuntee olevansa ahtaalla ja vetäytyy toiseen huoneeseen. Useiden kuukausien aikana terapeutti auttaa häntä puhumaan häpeäntunteistaan, ja kyynelehtivä Juha ilmaisee suruaan sekä rakkautensa Liisaa kohtaan. Kun koko heidän tunteidensa kirjo paljastuu heille molemmille, Liisa alkaa päästä emotionaalisen vaurionsa yli ja osoittaa aitoa anteeksiantoa.

Psykodynaamisesti orientoitunut pariterapeutti uskoo, että lapsuudessa omaksutut mallit vaikuttavat tapaan, jolla aikuiset parit kohtelevat toisiaan. He ovat, useimmiten alitajuisesti, oppineet läksynsä jo synnyinkodeissaan. Terapeutti korostaa alitajuisia toiveita ja myös monesti alitajuisia defenssejä, jotka harhauttavat tai estävät pareja täysin ilmaisemasta näitä toiveitaan.

Psykodynaamisesti orientoituneet pariterapeutit kiinnittävät joskus erityishuomiota projektiiviseen identifikaatioon. Tässä defenssissä henkilö kieltäytyy tunnustamasta omia impulssejaan tai toiveitaan liittäen ne johonkin toiseen henkilöön. Hän käyttäytyy tavalla, joka saa toisessa henkilössä aikaan reaktioita, jotka vakuuttavat hänet näiden toisen henkilön oletettujen piirteiden todellisuudesta. Aviomies ei kestä omaa riippuvuuttaan tai heikkouttaan ja ylikompensoi tämän olemalla ylikontrolloiva ja joustamaton ilmaistakseen voimaa.

Tämä herättää vaimossa riippuvuuskäyttäytymistä, jonka mies tunnistaa ja josta hän voi loukkaantua. Projektiivinen identifikaatio voi aikaansaada pysyvää tuskallista kiintymystä, kun kumppani käyttää defenssiä täydentävästi, kuten usein on asian laita. Tässä esimerkissä vaimon täytyy ehkä kieltäytyä tunnustamasta omaa aggressiotaan, jolloin hänen riippuvuutensa herättää miehessä lisää joustamattomuutta ja vihamielisyyttä. Tällaiset toisiaan täydentävät mallit saavat psykodynaamisesti orientoituneiden terapeuttien mielestä usein alkunsa lapsuuden aikaisista suhteista omiin vanhempiin.

Psykodynaamisesti orientoituneet terapeutit tutkivat menneisyyden vaikutuksia osaksi osoittamalla, miten synnyinkodissa perheenjäseniin kohdistuneet tunteet ovat siirtyneet kohdistumaan kumppaniin ja joskus myös terapeuttiin. He osoittavat myös, kuinka emotionaalisesti latautuneet fantasiat sekoittuvat nykytodellisuuteen. Jos kaikki menee hyvin, parin osapuolet onnistuvat erottamaan tunteensa toisiaan kohtaan tunteistaan omia vanhempiaan ja menneisyyden tapahtumia kohtaan.

Yksilöiden psykiatriset oireet ja parien ongelmat ovat monimutkaisilla tavoilla yhteydessä toisiinsa. Usein on kysymys noidankehästä, jossa masentuneen henkilön vetäytyminen ja ärtyvyys, maniaan liittyvä aggressiivisuus ja impulsiivinen käyttäytyminen, ahdistuksen aiheuttama jatkuva tarve saada kannustusta tai alkoholismin ja huumeriippuvuuden tekemät tuhot vaarantavat ihmissuhteen. Parin osapuolten välinen konflikti pahentaa näitä oireita, kunnes on vaikea sanoa, mistä noidankehä oikein alun perin onkaan käynnistynyt. Eräiden systeemisen perheteorian versioiden mukaan yksilön oireet ylläpitävät asetelmia, jotka estävät molempien osapuolten tarvitsemia, mutta pelkäämiä muutoksia.

Pariterapeutit saattavat keskittyä tiettyihin yksittäisiä oireita pahentaviin asioihin tai värvätä toisen osapuolen sijaisterapeutiksi tai sijaisvalmentajaksi. Kumppani voi auttaa esimerkiksi rentoutusharjoituksissa, altistushoidossa tai kognitiivisessa restrukturoinnissa ja samalla seurata muutoksia terapian edetessä antaen terapeutille tietoa.

Alkoholismia on menestyksellisesti hoidettu behavioraalista pariterapiaa soveltavalla yhteisöllisellä toimintamallilla, jota kutsutaan CALM-projektiksi (Counseling for Alcoholic Marriages). Tunnekeskeinen pariterapia saattaa auttaa masennuspotilaita, mikäli masennus on yhteydessä turvattomaan kiintymykseen. Sitä on käytetty myös traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivien pahoinpideltyjen lasten ja Vietnamin sodan veteraanien hoidossa. Dialektinen käyttäytymisterapia voi lievittää parien masennusta ja vähentää rajatilaisesta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden emotionaalista epävakautta.

Yksilöterapia ja pariterapia voidaan usein yhdistää. Esimerkiksi nainen menee naimisiin eronneen miehen kanssa, jolla on edellisestä avioliitostaan kaksi pientä lasta. Nainen synnyttää tytön, jolloin hänellä ilmenee synnytyksenjälkeistä masennusta. Miehen lapset muuttuvat vihaisiksi ja uhmakkaiksi tuntiessaan uuden vauvan syrjäyttäneen heidät. Tämä tuo vaimon mieleen hänen oman onnettoman suhteensa äitipuoleensa, jolloin hän tuntee muuttuvansa itsekin ilkeäksi äitipuoleksi. Avioliitossa ilmenee vaikeuksia ja pari hakeutuu terapiaan. Vaimon masennus on osa ongelmaa ja sitä on ehkä paras hoitaa lääkehoidolla ja psykoterapialla.

Vakavissa perheväkivaltatapauksissa on nykyisin tapana erottaa osapuolet sen sijaan, että heitä hoidettaisiin yhdessä. Jotkut asiantuntijat eivät halua soveltaa pariterapiaa pahoinpitelijöihin, koska siitä voisi tehdä johtopäätöksen, jonka mukaan jotakuta muuta kuin pahoinpitelijää voitaisiin syyttää tapahtuneesta. Toisten asiantuntijoiden mielestä yksilöterapian ja pariterapian yhdistelmä voi onnistua, kunhan väkivalta on loppunut, uhri ei pelkää kostoa ja pahoinpitelijä tunnustaa vastuunsa. Terapeutin pitää aina tehdä selväksi, että mikään provokaatio ei oikeuta väkivaltaa.

Useimpien tutkimusten mukaan pariterapia voi auttaa, ainakin tilapäisesti. Kaikkia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty tiukimpien standardien mukaisesti. On myös epäselvää, voidaanko terapialla muuttaa onnettomat parisuhteet osapuolia tyydyttäviksi ja ovatko vaikutukset pysyviä. Behavioraalinen pariterapia ja tunnekeskeinen pariterapia ovat osoittautuneet kontrolloiduissa tutkimuksissa paremmiksi kuin se, ettei tehdä mitään. Yhdysvaltalainen psykologijärjestö, American Psychological Association on hyväksynyt behavioraalisen pariterapian ”vakiintuneena” ja tunnekeskeisen pariterapian ”mahdollisesti tehokkaana” terapiana. Eräät analyysit puoltavat kognitiivis-behavioraalisen pariterapian ja systeemisen perheterapian arvoa.

Joissakin tutkimuksissa on herännyt epäily siitä, ovatko kaikki behavioraalisen tai tunnekeskeisen pariterapian komponentit tarpeellisia sekä siitä, toimivatko nämä menetelmät taustalla olevien teorioidensa esittämällä tavalla.

Parien tilanne pysyy yleensä hyvänä puolen vuoden ajan, mutta usein vuoden tai kahden päästä tulee takaisku. Neljän vuoden seurantatutkimuksessa, joka on tähän asti tehdyistä tutkimuksista pitkäaikaisin, tutkijat havaitsivat, että 38 % behavioraalista pariterapiaa saaneista pareista oli eronnut. Joissakin tapauksissa, etenkin kun pari eroaa sovinnossa, lopputulos voi olla molempien osapuolten kannalta hyvä. Tuore kahden vuoden mittainen seurantatutkimus osoitti, että parit, joiden toinen osapuoli kärsi masennuksesta, hyötyivät vuoden kestäneestä terapiasta enemmän kuin masennuslääkkeiden käytöstä. Lisäksi terapiaa saaneista pienempi osa keskeytti hoidon ennen aikojaan.

Toistaiseksi tiedetään vain osapuilleen, millaiset parit hyötyvät eniten pariterapiasta. Nuoret parit näyttäisivät joidenkin tutkimusten mukaan hyötyvän enemmän kuin muut. Yhden tutkimuksen mukaan parit hyötyivät enemmän, mikäli he olivat olleet kauemmin yhdessä. Toisen tutkimuksen mukaan taas pahimmista ongelmista kärsineet parit hyötyivät vähiten. Kolmannen tutkimuksen mukaan heteroseksuaaliset parit hyötyivät enemmän terapiasta, mikäli nainen oli perheen tärkein ongelmanratkaisija.

Kuten yksilöterapeutitkin, myös pariterapeutit käyttävät yhä monipuolisempia lähestymistapoja. Integratiiviiseksi pariterapiaksi kutsuttu menetelmä yhdistää tunteiden hyväksymisen behavioraalisiin strategioihin. Terapeutit pyrkivät myös soveltamaan erilaisia lähestymistapoja erilaisille pareille tai korostamaan kaikille terapioille yhteisiä piirteitä, kuten terapeuttista yhteistyösuhdetta.

Yhdysvaltain sosiaali- ja terveyshallinnon (United States Department of Health and Human Services) mukaan pari- ja perheterapiaan erikoistuneiden terapeuttien määrä on kasvanut nopeasti. Vuonna 1966 heitä oli 2 000, mutta tänä vuonna jo 50 000. American Association for Marriage and Family Therapy -järjestö on arvioinut, että yli 3 % koko Yhdysvaltain 57 miljoonasta avioparista käy vuosittain parisuhdeongelmien takia psykoterapiassa. Raja psyykkisen hyvinvoinnin edistämisen ja terapian välillä tulee yhä häilyvämmäksi, kun koko ajan kehitetään ohjelmia, joiden tavoitteena on ehkäistä parisuhdeongelmia ja parantaa ihmissuhteita. Koska nykyisin ymmärretään yhä useammin, että emotionaaliset häiriöt ja käyttäytymishäiriöt saavat alkunsa ihmisten välisistä suhteista sekä yksilöistä, niin pariterapia tullee jatkossakin menestymään.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Cournos F. "Psychodynamic Couples Therapy," in Hersen M, et al., eds, Encyclopedia of Psychotherapy. Academic Press, 2002.Gurman AS, et al. "The History of Couple Therapy: A Millennial Review," Family Process (June 2002): Vol. 41, No. 2, pp. 199-260.Makinen JA, et al. "Resolving Attachment Injuries in Couples Using Emotionally Focused Therapy: Steps toward Forgiveness and Reconciliation," Journal of Consulting and Clinical Psychology (December 2006): Vol. 74, No. 6, pp. 1055-64.O´Farrell TJ, et al., eds. Behavioral Couples Therapy for Alcoholism and Drug Abuse, Haworth Press, 2006.Snyder DK, et al. "Current Status and Future Directions in Couple Therapy," Annual Review of Psychology (2006): Vol. 57, pp. 317-44.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.