Terve.fi

Miten mielenterveyspotilaita autetaan eroon tupakasta?


Intensiivisiä hoitostrategioita tarvitaan ja retkahduksiakin sattuu.

Yhdysvalloissa on tehty vain harvoja tutkimuksia erilaisistamielenterveyden häiriöistä kärsivien henkilöiden tupakoinnista kansallisesti edustavien otosten pohjalta. Yhden tällaisen tutkimuksenmukaan jonkinlaisesta mielenterveyden häiriöstä kärsivät henkilötostavat Yhdysvalloissa lähes puolet kaikista savukkeista. Samassatutkimuksessa ilmeni, että 41 % kaikkein vaikeimmista mielenterveydenhäiriöistä kärsivistä potilaista, 35 % ylipäänsä mielenterveydenhäiriöistä koskaan kärsineistä ja 23 % koko väestöstä tupakoi.

Tupakoinnin pitkäaikaiset vaikutukset tunnetaan hyvin, joten on helppoymmärtää, miksi kroonisista psykiatrisista sairauksista kärsivätpotilaat kuolevat normaaliväestöä 2–6 kertaa todennäköisemmintupakkasairauksiin, kuten keuhkosyöpään tai sydän- javerisuonitauteihin. Koska kroonisista psykiatrisista sairauksistakärsivistä potilaista suuri osa tupakoi, heidän keskimääräinenelinaikansa on väestön keskimääräistä elinaikaa 25 vuotta lyhyempi.

Moni mielenterveyspotilas haluaisi toki lopettaa tupakoinnin. Onesimerkiksi arvioitu, että 30–60 % nikotiinivieroitushoitoonhakeutuvista potilaista on kärsinyt masennuksesta. U.S. Public Servicenhoitosuosituksessa suositellaan, että psykiatriset potilaatkäyttäisivät hyödykseen lääkkeitä ja behavioraalisia tupakastavieroittautumisen strategioita, joiden avulla monet normaaliväestöntupakoijat ovat onnistuneet lopettamaan tupakoinnin.

Tutkimuksissa on osoitettu, että mielenterveyspotilaat voivat onnistualopettamaan tupakoinnin, mutta se on monille iso haaste. Yhdessätutkimuksessa, jossa seurattiin psykoosipotilaita heidän saatuaanbehavioraalista terapiaa ja lääkehoitoa, havaittiin muun muassa, että19 % osallistuneista kertoi vuosi hoidon päättymisen jälkeen pysyneensätupakoimattomina. Useimmille oli kuitenkin sattunut tilapäisiäretkahduksia. Toisessa tutkimuksessa arvioitiin, että yhdeksän vuottavieroitusohjelman jälkeen lähes 10 % masennuspotilaista oli yhätupakoimatta, kun muista ennen tupakoineista potilaista 18 % oli yhätupakoimatta.

Kysymys siitä, miten mielenterveyspotilaita voitaisiin auttaalopettamaan tupakointi, on muuttunut yhä polttavammaksi samalla, kunyhä useammassa psykiatrisessa sairaalassa tupakointi on kielletty sekärakennusten sisätiloissa että jopa niiden tonteilla.

Tupakointi ja mielenterveyden häiriöt

Siitä, miksi mielenterveyspotilaat tupakoivat selvästi normaaliväestöäenemmän, on esitetty useita hypoteeseja. Skitsofrenia on tässäsuhteessa parhaiten tutkittu sairaus, mikä johtuu ainakin osaksi siitä,että arviolta 85–88 % skitsofreenikoista tupakoi.

Pikemminkin itse tupakointi kuin nikotiini kiihdyttääpsykoosilääkkeiden metaboliaa. Tupakoivien skitsofreenikoiden verenpsykoosilääkkeiden ja joidenkin muidenkin lääkkeiden pitoisuudet ovattietyllä annoksella pienempiä kuin tupakoimattomilla potilailla, jaheillä ilmenee myös vähemmän haittavaikutuksia. Tämä merkitseetoisaalta myös sitä, että tupakoijat tarvitsevat isompia lääkeannoksiasaavuttaakseen veren terapeuttiset tavoitepitoisuudet.

Nikotiini terästää kaikkien ihmisten, mutta etenkin skitsofreenikoidentarkkaavaisuutta. Toisaalta nikotiinilla on skitsofreenikoillaainutlaatuisia vaikutuksia pääasiassa siksi, että aivojennikotiinireseptorit toimivat heillä muita heikommin. Nämä reseptorittoimivat myös osana laajempaa hermoverkkoa, joka auttaa aivojasuodattamaan sensorista informaatiota, joten nikotiini näyttäävähentävän skitsofreniassa tyypillistä aivojen voimakasta häiriötilaa,”sensorista ylikuormitusta”, joka saattaa edesauttaa hallusinaatioidenja muiden oireiden kehittymistä.

Tutkimuksissa, joihin on osallistunut muista psykiatrisistasairauksista kärsiviä potilaita, tupakoinnin on havaittu voivanlaukaista sairastumisalttiilla henkilöillä psykiatrisen sairauden.Esimerkiksi tupakointi lapsuuden tai nuoruuden aikana kohottaa riskiäsairastua masennukseen (mutta masennus ei kohota tupakointiriskiä) jakohottaa myös riskiä sairastua myöhäisnuoruudessa taivarhaisaikuisuudessa tiettyihin ahdistuneisuushäiriöihin. Tupakoijatovat myös tupakoinnin lopettaneita ja koskaan tupakoimattomiasuuremmassa vaarassa saada ensimmäisen paniikkikohtauksensa.

Yleisten neuvojen räätälöinti mielenterveyspotilaille

Neuvonnan ja lääkityksen yhdistelmää pidetään nykyisten Yhdysvaltojenliittovaltion hoitosuositusten mukaan kaikkein tehokkaimpana tupakastavieroittumisen strategiana. Vaihtoehtoja on paljon. Sekä yksilöllinenettä ryhmissä tai puhelimitse tapahtuva neuvonta ovat kaikkitehokkaita, etenkin käsittäessään ongelmanratkaisua, taitojenharjoittelua ja jonkinlaista sosiaalista tukea. Ohjeistuksessasuositellaan myös ensi linjan hoitona seitsemää lääkitysvaihtoehtoa:

• Viisi erilaista nikotiinikorvaushoitoa (purukumi, inhalaattori, pastillit, nenäsuihke ja laastarit) ovat kaikki tehokkaita.

• Bupropioni on masennuslääke, jonka FDA on hyväksynyt nikotiinivieroitukseen.

• Varenikliini on nikotiinivieroituksessa käytettävä lääke, joka eroaa toimintamekanismiltaan bupropionista.

Mikä toimii normaaliväestöllä, toimii useimmiten myösmielenterveyspotilailla. Liittovaltion ohjeistuksissa suositellaankuitenkin lääkäreitä odottamaan, kunnes potilaiden vaikeimmatpsykiatriset oireet lievittyvät ennen kuin he kehottavat potilaitaaloittamaan nikotiinivieroitushoidon. Lisäksi lääkäreitä suositellaanseuraamaan tiiviisti veren psyykenlääkkeiden pitoisuuksianikotiinivieroitushoidon aikana.

Kaksi Harvardin yliopiston asiantuntijaa Massachusetts General Hospital-sairaalasta – A. Eden Evins ja Nancy A. Rigotti – suosittelevathoitamaan tupakoivia psykiatrisia potilaita muita tupakoijiaintensiivisemmin. Esimerkiksi jotkut potilaat saattavat tarvita kahtatai useampaa lääkettä pystyäkseen lopettamaan tupakoinnin.Mielenterveyspotilaat saattavat myös joutua käyttämään tupakoinninlopettamista helpottavia lääkkeitä suurempina annoksina ja kauemminkuin muut potilaat.

Varenikliini saattaa aiheuttaa kiihtyneisyyttä, masennusta jaitsemurha-ajatuksia, eikä tiedetä, ilmeneekö mielenterveyspotilaillamuita useammin tällaisia reaktioita. FDA suosittelee lääkäreitäseuraamaan kaikkien nikotiinivieroituspotilaidensa mielialaa jakäyttäytymistä.

Lääkärien ja potilaiden pitäisi myös varautua jo etukäteenretkahduksiin, joita herkästi tapahtuu kaikilla tupakointialopettavilla, mutta erityisesti mielenterveyspotilailla.Normaaliväestössä 41–58 % potilaista, jotka yrittävät lopettaatupakoinnin lääkehoidon avulla mutta 70–83 % samaa lääkitystäkäyttävistä skitsofreenikoista retkahtaa vuoden kuluessa. Näin ollenskitsofreenikot ja muutkin mielenterveyspotilaat tarvitsevat monestilukuisia yrityksiä ennen kuin onnistuvat lopulta lopettamaantupakoinnin.

Miten skitsofreenikkoja autetaan lopettamaan tupakointi?

A. Eden Evins johtaa Addiction Research Program -ohjelmaa MassachusettsGeneral Hospital -sairaalassa, jossa hän johtaa myös skitsofreenikoillesuunnattua tupakasta vieroitus -ohjelmaa (Schizophrenia Program). Hänantaa seuraavia neuvoja:

Kannattaa tehdä selkeitä ehdotuksia. Koska skitsofreniaanliittyy usein kognitiivisia puutteita, neuvonnan yhteydessä potilailletarjottujen ohjeiden tulisi olla täsmällisiä ja ne tulisi kertoapotilaille yhä uudelleen. Esimerkiksi lääkärien kannattaisi rohkaistapotilaita laatimaan listan tupakointiaan laukaisevista tekijöistä jatunnistamaan vaihtoehtoisia toimintamalleja.

Lääkkeitä kannattaa yhdistellä. Tässä voidaan käyttää lyhyt- japitkävaikutteisia nikotiinikorvausvalmisteita, kuten nikotiinipurukumiaja nikotiinilaastareita yhdessä. Hoidossa voidaan myös yhdistellälääkkeitä, kuten bupropionia nikotiinikorvaushoitoon.

Asiantuntijat suosittelivat aikanaan skitsofreenikkoja välttämäänbupropionia, koska se vaikuttaa aivojen dopamiinipitoisuuksiin jasaattaa siten laukaista psykoosiepisodin, mutta suositukset ovatmuuttuneet. Useissa tutkimuksissa, joissa on tarkasteltu nimenomaanskitsofreenikoiden bupropionin käyttöä, sen ei ole havaittu lisäävänpsykoottisia episodeja, vaan sen sijaan bupropionin on havaittulievittävän masennusta ja muita negatiivisia oireita, kuten älyllistätaantumista.

Psyyken lääkkeiden käyttöä on seurattava. Tupakointi muuttaasekä ensimmäisen että toisen sukupolven psykoosilääkkeidenaineenvaihduntaa, joten lääkärien pitäisi seurata näiden lääkkeidenannostusta tavallista tiiviimmin. Joissakin tapauksissa annoksia onpienennettävä potilaan lopetettua tupakoinnin, koska lääkkeenpitoisuudet voivat helposti suurentua.

Elinikäistä hoitoa kannattaa harkita. Tyypillinen suositusnikotiinikorvaushoidon jatkamisesta 8–12 viikon ajan potilaidensaamiseksi pahimman vieroitusvaiheen ohi, ei välttämättä toimiskitsofreenikoilla. Skitsofrenia muuttaa nikotiinireseptorientoimintaa, joten potilaat saattavat tarvita pitempiaikaista tai jopaelinikäistä nikotiinikorvaushoitoa.

Organisaatioita:

Massachusetts General Hospital Schizophrenia Program

Tarjoaa tietoa tupakoinnin lopettamisesta sekä muistakin skitsofrenian hoidon kliinisistä näkökohdista. www.massgeneral.org/schizophrenia

Robert Wood Johnson Foundation Smoking Cessation Leadership Center

Tarjoaa tietoa ja aineistoa, jonka avulla mielenterveyspotilaita voidaan auttaa lopettamaan tupakointi. http://smokingcessationleadership.ucsf.edu

Neuvoja masennuspotilaille

Monissa nikotiinivieroitushoitoja selvittävissä tutkimuksissamasennuspotilaita ei ole kelpuutettu tutkimukseen, joten ei tiedetäkovin hyvin, mitkä strategiat tehoaisivat tällä potilasryhmällä. NancyRigotti, joka johtaa Massachusetts General Hospital -sairaalan TobaccoResearch and Treatment Centeriä, suosittelee lääkäreitä hoitamaanmasennuksesta kärsiviä tupakoijia ikään kuin he olisivat pitkäaikaisiaja voimakkaasti nikotiiniriippuvaisia tupakoijia. Hän ja muutkinasiantuntijat suosittelevat seuraavaa:

Aggressiivinen hoito on paikallaan. Harkitkaa useamman nikotiinivieroituslääkkeen määräämistä tai lääkityksen pidentämistä.

Jatkakaa masennuslääkitystä. Masennuksen uusiutumisenehkäisemiseksi masennuslääkitystä ei nikotiinivieroituksessa kannatalopettaa tai vähentää vieroituksen ensimmäisten vaiheiden aikana.

Vaihda masennuslääkitystä. Kaksi masennuslääkettä,nortriptyliini ja bupropioni parantavat masennuspotilaidenmahdollisuuksia lopettaa tupakointi pitemmäksi ajaksi. Joissakintapauksissa kannattaisi harkita lääkityksen muuttamista, jottavoitaisiin hoitaa samanaikaisesti sekä masennusta ettänikotiiniriippuvuutta.

Tutkimusnäyttö ei tue serotoniiniselektiivisten masennuslääkkeiden(SSRI) käyttöä tupakointia lopetettaessa. Jos potilas jo käyttääSSRI-lääkettä, lääkäri voi liittää hoitoon nortriptyliinin, bupropionintai nikotiinikorvaushoidon.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating TobaccoUse and Dependence: 2008 Update (Washington, D.C.: U.S. Department ofHealth and Human Services, 2008).

Gelenberg AJ, et al. "Smoking Cessation in Patients withPsychiatric Disorders," Primary Care Companion to the Journal ofClinical Psychiatry (2008): Vol. 10, No. 1, pp. 52–58.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra

Lisätietoja:

Lääkärikirja: Keuhkosyöpä – Poliklinikka.fi

Lääkärikirja: Masennus – Poliklinikka.fi

Lääkärikirja: Skitsofrenia – Poliklinikka.fi

Lääkärikirja: Tupakointi – Poliklinikka.fi

Terapiaryhmä: Sydän- ja verisuonitaudit – Poliklinikka.fi

Julkaistu: 9.6.2009