Leikki-ikäisten lasten psykiatristen häiriöiden hoito

Ensimmäisenä askeleena tähän suuntaan AACAP:n koolle kutsuma työryhmä, jossa oli asiantuntijoita kahdestatoista lääketieteellisestä opinahjosta ja laitoksesta, on julkaissut hoitoalgoritmeja yhdeksään pikkulapsilla esiintyvään psykiatriseen häiriöön.

Algoritmien kehitystyö kesti näin kauan osaksi siksi, että muutenkin monimutkaisia hoitopäätöksiä on erityisen vaikea tehdä juuri leikki-ikäisillä lapsilla. Lapset kypsyvät eri tahtiin, joten toisinaan on vaikeaa erottaa temperamentin tai kehityksen normaali vaihtelu nopeasti kehittyvistä mielenterveyden ongelmista. Mihin tahansa lääkkeeseen liittyy leikki-ikäisillä lapsilla riskejä, mutta psykiatristen häiriöiden hoitamatta jättäminenkin aiheuttaa seuraamuksia. Niinpä lääkärit ja lasten vanhemmat joutuvat tasapainoilemaan tehdessään hoitoa koskevia päätöksiä.

Lääkkeiden määräämiseen liittyvät mallit ja trendit

Joseph Coylen kommentoiman, yhä yleisesti siteeratun tutkimuksen oli tehnyt Marylandin yliopiston, Johns Hopkinsin yliopiston ja Kaiser Permanenten tutkijoista koostuva tutkimusryhmä. He analysoivat kahden Medicaidin piiriin kuuluvan ja yhden HMO:n (tilaaja-tuottaja malliin perustuvia terveydenhuollon organisaatioita) ohjelman avohoitoon liittyviä potilastietoja. Vuosina 1991 – 1995 Yhdysvalloissa määrättiin 2 – 4-vuotiaille lapsille yhä enemmän psyykenlääkkeitä. Niinpä stimulanttireseptit kolminkertaistuivat tänä aikana kahdessa ohjelmassa ja masennuslääkereseptit kaksinkertaistuivat kahdessa ohjelmassa.

Muutkin tutkimukset ovat tuoneet lisänäyttöä siitä, että psyykenlääkkeiden määrääminen leikki-ikäisille lisääntyi 1990-luvulla. Esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa, jossa selvitettiin lääkkeiden määräämiskäytäntöjä vuosina 1993 – 1995, havaittiin serotoniiniselektiivisten masennuslääkkeiden (SSRI) määräämisen alle viisivuotiaille yhdysvaltalaislapsille kymmenkertaistuneen. Toisessa tutkimuksessa, joka perustui Michiganin Medicaidin sairausvakuutuskorvauksiin, havaittiin, että lähes 60 %:lle alle 3-vuotiaista lapsista, joilla todettiin tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD), määrättiin ainakin yhtä lääkettä, mutta psykoterapiaa sai vain neljännes.

Psykiatriset häiriöt, lääkkeet ja kehittyvät aivot

Aivojen kypsyminen kestää kauemmin kuin minkään muun elimen. Aivot saavuttavatkin täyden kypsyyden vasta varhaisaikuisuudessa. On saatu näyttöä, että monet elinikäiset psykiatriset häiriöt alkavat varhain. Harvardin yliopistossa vuonna 2005 julkaistussa tutkimuksessa arvioitiin, että puolet kaikista psykiatrian häiriöistä, jotka täyttivät DSM-IV-luokituksen kriteerit, alkaa viimeistään 14 vuoden iässä.

Toisaalta lääkärikäyntiä vaativat oireet saattavat aiheutua aivojen toiminnan muutoksista, jotka ovat niin ylikorostuneita, että lääkitystä tarvitaan kärsimyksen lievittämiseksi ja lapsen normaalin kehityksen turvaamiseksi. Toisaalta, eettisistä ja käytännön syistä, kukaan ei ole systemaattisesti tutkinut varhaisen psykiatrisen lääkityksen vaikutuksia lapsilla, joiden aivot ovat kriittisessä ja nopeassa kehitysvaiheessa. Tämä pakottaa hoitavat psykiatrit ja lasten vanhemmat tekemään vaikeita ratkaisuja, joiden tukena on vain vähän kiistattomia löydöksiä.

Kuka tahansa lapsen vanhempi voi vakuuttaa leikki-iän olevan aivojen erittäin nopean kehityksen aikaa. Lapset oppivat 2 – 5 vuoden iässä puhumaan, kehittävät käden ja silmän välistä koordinaatiota ja oppivat vuorovaikutusta muiden kanssa. Näiden kaikkien taustalla vaikuttavat aivot. Synapsien (hermosolujen välisten liitosten) ja hermovälittäjäainereseptorien määrät saavuttavat huippunsa kolmen vuoden iässä, ja aivojen aineenvaihdunta 3 – 4 vuoden iässä.

Eläinkokeissa on saatu viitteitä siitä, että psyykenlääkkeet vaikuttavat elintärkeisiin aivoprosesseihin, kuten uusien neuronien eli hermosolujen kehittymiseen, neuronien vaeltamiseen oikeille paikoilleen aivoissa ja hermosolujen välisten synaptisten yhteyksien muodostumiseen. Eläinkokeissa on myös osoitettu, että varhaiset serotoniinipitoisuuden muutokset (joita voi tapahtua käytettäessä SSRI-lääkkeitä), voivat muuntaa synaptisten yhteyksien malleja, mikä voi muuttaa myöhempää muistin toimintaa. Lapsille annetut psykoosilääkkeetkin voivat ennustamattomasti muuntaa dopamiinireseptorien kehitystä.

Muutkin elimet, kuten maksa ja munuaiset, jotka molemmat osallistuvat lääkkeiden aineenvaihduntaan, kehittyvät lapsuuden aikana. Lapset metaboloivat lääkkeitä toisin kuin aikuiset, joten heillä terapeuttisen pitoisuuden saavuttaminen edellyttää usein suurempia annoksia tiettyjä lääkkeitä. Leikki-ikäisillä ilmenee yleensä enemmän haittavaikutuksiakin kuin aikuisilla.

Kaikkia näitä riskejä ja mielenterveyden häiriöiden mahdollisia haitallisia vaikutuksia aivojen kehitykseen on punnittava vastakkain. Sairauden ulkoiset seuraukset, kuten vakavat ongelmat kotona ja koulussa, vaikeuttavat tilannetta lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Vamman tai kehityksellisen viivästymisen vaara saattaa olla merkittävästi suurempi kuin lääkkeiden aiheuttamat riskit, etenkin jos psykososiaalisia interventioita on kokeiltu saamatta riittävää vastetta. Heikentyneet suhteet kavereihin ja omaan perheeseen sekä huono koulumenestys voivat altistaa aikuisiän mielenterveyden ongelmille.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatryn hoito-ohjeet

Tämä on vain otos. Yksityiskohtaiset tiedot kaikista yhdeksästä algoritmista: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, joulukuu 2007.

Diagnoosi

Menetelmä

Psykoterapia- vaihtoehdot

Lääkevaihtoehdot

ADHD (tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö)

Raportit vanhemmilta, opettajilta ja lasta hoitavilta henkilöiltä oireiden arvioimiseksi monenlaisissa tilanteissa.

Auttaa vanhempia selviytymään lapsen käyttäytymisen kanssa mahdollisimman produktiivisesti opettelemalla käytännön taitoja, joilla voi asettaa lapselle rajoja ja palkita häntä myönteisestä käyttäytymisestä.

Jos terapia ei riitä oireiden hallitsemiseksi, kannattaa harkita aluksi metyylifenidaattia. Lääkitys kannattaa keskeyttää 6 kuukauden kohdalla ja harkita sen tarve. Muitakin lääkkeitä kannattaa kokeilla, jos metyylifenidaatti ei tehoa.

Ahdistuneisuushäiriöt (eroahdistus, selektiivinen mutismi, erityiset fobiat)

Vanhemmilta ja lapselta saadun tiedon ja havaintojen sekä kliinisten arviointien tulosten yhdistäminen. Liitännäishäiriöt, kuten masennus tai muut ahdistuneisuushäiriöt, ovat tavallisia.

Julkaistu tutkimustieto on rajallista, mutta tapausselostukset viittaavat siihen, että käyttäytymisterapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia saattavat auttaa. Niitä kannattaa kokeilla ainakin 12 viikon ajan ennen kuin kokeilee jotakin muuta, jotta voisi nähdä, tehoavatko ne.

Jos psykoterapia ei riitä lievittämään oireita ja jos ahdistusoireet ovat riittävän vaikeita heikentääkseen lapsen toimintakykyä, kannattaa harkita fluoksetiinia. Se kannattaa aloittaa pienellä annoksella. Hoito kannattaa pyrkiä keskeyttämään 6 – 9 kuukauden kohdalla, jotta voisi nähdä, onko lääkitys senkin jälkeen yhä tarpeen.

Laaja-alaiset kehityshäiriöt (PDD)

Älykkyyden (IQ), kuulon ja kielellisten taitojen testaaminen sekä PDD:n arviointi käyttäen Childhood Autism Rating Scalen ja Aberrant Behavior Checklistin tapaisia työkaluja.

Monialaiset vaihtoehdot, kuten interventiot kielellisten taitojen ja sosiaalisen kehityksen parantamiseksi sekä pakkotoimintojen ja aggression vähentämiseksi.

Lääkitys voi olla tarpeen vaikeista toimintakykyä heikentävistä käyttäytymisongelmista kärsivillä lapsilla. Haittavaikutuksia kannattaa seurata huolellisesti. Hoito kannattaa pyrkiä lopettamaan kuuden kuukauden kuluttua.

Riskien ja hyötyjen punnitseminen

AACAP:n melko yksityiskohtaisissa algoritmeissa otetaan kantaa siihen, kuinka paljon vaihtoehtojen takana on näyttöä. Ne sisältävät myös käytännöllisiä neuvoja siitä, kuinka kauan yhtä vaihtoehtoa kannattaa kokeilla ennen vaihtamista toiseen. Osa yleisistä neuvoista pätee kaikkiin leikki-ikäisiä koskeviin hoitopäätöksiin.

Diagnostisiin haasteisiin vastaaminen. Leikki-ikäiset eroavat kehitykseltään, persoonallisuuksiltaan ja kommunikointikyvyiltään toisistaan. Asiaa vaikeuttaa sekin, että DSM-IV-luokitus ei sisällä tiettyjen leikki-ikäisten psykiatristen häiriöiden diagnostisia kriteerejä. Aikuisille tarkoitettujen kriteerien käyttö lasten häiriöiden diagnosoinnissa on yhä kiistanalaista. Näihin haasteisiin vastaamiseksi AACAP:n työryhmä neuvoo tekemään diagnoosin vain monista eri lähteistä useiden hoitokäyntien aikana saadun tiedon perusteella (lapsi, vanhemmat, opettajat ja muut lääkärit). Lisäksi jokainen algoritmi käsittää erityisiä neuvoja siitä, mitkä diagnostiset työkalut voisivat olla käyttökelpoisia.

Oireiden ja tilan heikkenemisen havaitseminen. Ennen kuin mitään hoitoa aloitetaan, kannattaa kehittää järjestelmä oireiden ja toiminnallisen heikentymisen tunnistamiseksi, jotta näitä voitaisiin seurata. Tämän ansiosta lääkärit ja lasten vanhemmat voivat arvioida, tehoaako tietty hoito.

Ensin psykoterapiaa. Työryhmä neuvoo yrittämään aluksi riittävän kauan erilaisia psykologisia interventioita ennen kuin hoitoon lisätään lääkitystä.

Lääkityksen seuranta. Lapsen toimintakyvyn merkittävän heikentymisen kliininen diagnoosi ja merkit saattavat viitata siihen, ettei psykoterapia ole tehonnut riittävästi, jolloin lääkehoito on tarpeen. Mikäli oireet eivät lievity lääkehoidolla, se kannattaa lopettaa. Vaikka lääkitys tehoaisikin, se kannattaa keskeyttää joksikin aikaa, jotta voitaisiin nähdä, onko se yhä tarpeen. (Lapsella meneillään oleva aivojen kehittyminen saattaa korjata taustalla vaikuttavan ongelman.) Työryhmä suosittelee myös, ettei lääkkeitä määrättäisi muiden lääkkeiden haittavaikutusten lievittämiseksi.

Vanhemmat on saatava mukaan. Leikki-ikäiset ovat erityisen riippuvaisia vanhemmistaan, joten vanhemmat ovatkin hoidon toteuttamisessa tärkeitä kumppaneita. Jos vanhemmat tarvitsevat apua stressinsä hallinnassa, produktiivisten kasvatustyylien oppimisessa tai omien mielenterveysongelmiensa hallinnassa, heidät tulisi ohjata tarkoituksenmukaisille ammattiauttajille.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Coyle JT. “Psychotropic Drug Use in Very Young Children,” Journal of the American Medical Association (Feb. 23, 2000), Vol. 283, No. 8, pp. 1059-60.

Gleason MM, et al. “Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Contexts and Guidelines,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Dec. 2007), Vol. 46, No. 12, pp. 1532-72.

www.health.harvard.edu/mentalextra

Lue lisää:

Lääkärikirja: ADHD – oireet, diagnoosi ja hoito