Terve.fi

Lasten ja nuorten ADHD:n hoito

Lasten ja nuorten ADHD:n hoito
Tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) on lapsilla todettavista neuropsykiatrisista häiriöistä tavallisin. Sitä sairastaa ainakin 3–5 % yhdysvaltalaislapsista, mutta kaksi valtakunnallista selvitystä viittaa siihen, että se olisi yleistymässä. Niinpä onkin mahdollista, että ADHD:sta kärsii peräti 8–9 % lapsista.
Julkaistu: 15.7.2009

DSM-IV-tautiluokituksessa määritellään kolme ADHD:n alatyyppiä: pääasiassa tarkkaamattomuustyyppi, pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi ja yhdistynyt tyyppi. Oireiden vaikeus vaihtelee, mutta ADHD voi olla tuhoisa pirstoessaan tarkkaavaisuuden ja aiheuttaessaan hillitöntä energisyyttä ja impulsiivista käyttäytymistä, jotka voivat kiristää perheen sisäisiä ihmissuhteita ja heikentää koulumenestystä.

Liitännäissairaudetkin ovat tavallisia. Esimerkiksi 54–84 % ADHD-lapsista ja -nuorista täyttää myös uhmakkuushäiriön kriteerit ja noin 45 %:lla on oppimisvaikeuksia tai kielellisiä vaikeuksia. ADHD-nuorilla ilmenee usein myös ahdistuneisuutta, käytöshäiriöitä ja päihteiden väärinkäyttöä.

Koska ADHD-lapset ja -nuoret kohtaavat lukuisia haasteita, tehokkain hoito käsittää psykoedukaatiota, lääkehoitoa, käyttäytymisinterventioita, vanhempien valmennusta ja koulun antamaa tukea yhdessä. Tämä lähestymistapa tunnetaan multimodaalisena hoitona, koska siinä yhdistellään erilaisia hoitoja. Sekä tutkimus että kliininen kokemus viittaavat siihen, että hoitosuunnitelman komponentit voivat vaihdella lapsen kehittyessä ja oireiden tai olosuhteiden muuttuessa.

Arviointi ja diagnoosi

Asiantuntijat suosittelevat diagnoosia tehtäessä järjestelmällisyyttä. Kaikki asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että perusteellisen arvioinnin tulee käsittää oireiden kartoitus, yksityiskohtaiset henkilökohtaiset ja perheen taustatiedot sekä arvio lapsen toimintakyvystä kotona, koulussa ja toveripiirissä.

Ajantasaistetussa hoitosuosituksessaan American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) suosittelee pidättäytymään kaikista rutiininomaisista laboratoriokokeista sekä neurologisista ja psykologisista testeistä, ellei jokin lapsen esitiedoissa tai oirekuvassa havaittava tekijä puolla tällaisia laboratoriokokeita tai testejä. Joillakin potilailla saatetaan kuitenkin tarvita neuropsykiatrisia testejä, jotta voitaisiin määritellä tarkemmin oireita ja tunnistaa liitännäissairauksia. ADHD:hen perehtyneet lääkärit osaavat parhaiten tehdä näitä testejä.

Tarvitaanko rutiininomaista sydänsähkökäyrää ennen kuin lapsi aloittaa ADHD-lääkityksen, onkin jo kiistanalaisempi kysymys. Huhtikuussa 2008 Amerikan sydänjärjestö AHA julkisti tieteellisen lausunnon, jonka mukaan lääkärien olisi järkevää, mutta ei välttämätöntä harkita sydänsähkökäyrän ottamista ADHD-diagnoosin saaneilta lapsilta jo ennen kuin he aloittavat lääkehoidon stimulanteilla tai muilla lääkkeillä.

Elokuussa 2008 American Academy of Pediatrics (AAP) julkaisi lausunnon, jossa suositellaan lääkäreitä pidättäytymään rutiininomaisesta sydänsähkökäyrän ottamisesta, mikä onkin sopusoinnussa aikaisempien AACAP:in suositusten kanssa. Kannanotossaan AAP siteerasi tietoja, joiden mukaan äkilliset sydänperäiset kuolemat ovat toki äärettömän murheellisia, mutta onneksi myös hyvin harvinaisia. Tällaisia äkillisiä kuolemantapauksia sattuu noin kaksi jokaista miljoonaa ADHD-lääkitystä saavaa lasta kohti, mikä on vähemmän kuin lapsille keskimäärin sattuvat 8–62 äkkikuolemaa miljoonaa lasta kohti.

Keskustelu sydänriskin ja ADHD:n välisestä yhteydestä jatkunee joka tapauksessa. Etenkin stimulantit nostavat verenpainetta ja sydämen sykettä. Tiettyjen lääkkeiden tuoteselosteisiin onkin painettu varoituksia mahdollisista sydänvaikutuksista. Toistaiseksi paras neuvo lastenlääkäreille ja muillekin lääkäreille on kehottaa heitä arvioimaan sydänsairauksien riskiä huolellisen lääkärintutkimuksen ja potilaan perusteellisten esitietojen avulla (esimerkiksi kysymällä mahdollisista pyörtymisistä, sydämentykytyksestä ja suvussa esiintyvistä sairauksista) samalla, kun mielenterveyden ammattilainen arvioi varsinaista ADHD:ta.

Aloitus- ja ylläpitohoito

AAP ja AACAP sekä muutkin asiantuntevat lääketieteelliset tahot suosittelevat yhä stimulanttien käyttöä ensisijaislääkkeinä, etenkin silloin, kun lapsella tai nuorella ei ole liitännäissairauksia, kuten uhmakkuushäiriötä. Muitakin lääkkeitä voidaan tietyissä tapauksissa harkita käytettäväksi ensisijaislääkkeinä. Esimerkiksi atomoksetiini saattaa soveltua paremmin ADHD-potilaille, jotka kärsivät myös ahdistuneisuushäiriöstä tai päihteiden väärinkäytöstä.

Useimmat lääketutkimukset ovat olleet lyhytaikaisia. Yksi merkittävä poikkeus on Yhdysvaltain kansallisen mielenterveysinstituutin rahoittama Multimodal Treatment Study of Children with ADHD -tutkimus (MTA). Tutkimuksessa arvottiin 579 ADHD-lasta ja -nuorta saamaan yhtä neljästä hoidosta 14 kuukauden ajan: pelkkää lääkehoitoa, pelkkää psykososiaalista hoitoa, kahden edellisen yhdistelmää tai tavanomaista avohoitoa. Tutkijat julkaisivat raporttisarjan, joka perustuu hoitotulokseen 14, 24 ja 36 kuukauden kohdilla. Tämä lisäksi he keräävät parhaillaan aineistoa hoitotuloksista kahdeksan, kymmenen ja kahdentoista vuoden kohdilta hoidon päättymisen jälkeen. He ovat myös äskettäin julkaisseet kaksi perusteellista raporttia löydösten kliinisestä merkityksestä.

MTA-tutkimus vahvisti sekä neljäntoista että 24 kuukauden kohdalla aikaisemmin saatuja tutkimustuloksia, joiden mukaan parhaat tulokset on saatu lapsilla, jotka ovat saaneet lääkehoitoa yksin tai yhdessä psykososiaalisen hoidon kanssa. Kaikkien ylipäänsä minkäänlaista hoitoa saaneiden lasten tila tosin kohentui. Tutkijoiden yllätykseksi lääkehoidon suhteellinen paremmuus alkoi kuitenkin hiipua 24 kuukauden kohdalla ja oli kokonaan hävinnyt 36 kuukauden kohdalla. Tämä havaittiin myös lapsilla, jotka käyttivät johdonmukaisesti lääkkeitä.

On epäselvää, miksi lääkehoidon teho heikkenee ajan myötä. MTA-tutkimuksen tekijät pitävät mahdollisena sitä, että siihen osallistuneiden lasten palattua tavanomaiseen hoitoon heitä ei tarkkailtu yhtä tiiviisti kuin tutkimuksen aikana. Tutkimus perustui sitä paitsi keskimääräiseen hoitotulokseen, joten yksilölliset erot ovat saattaneet jäädä havaitsematta. MTA-tutkimuksessa havaittiin lääkehoidon tuottaneen parhaan pitkäaikaisen hoitotuloksen noin joka kolmannella lapsella.

Huolimatta oikeutetusta stimulanttien mahdollisesti aiheuttamiin sydänriskeihin kohdistuneesta huolesta näiden lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset ovat useimmiten lieviä ja ohimeneviä. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ruokahaluttomuus, laihtuminen, unettomuus ja päänsärky. Kysymykseen siitä, voisiko stimulanttihoito hidastaa kasvua, ei ole vielä saatu lopullista vastausta.

MTA-tutkimuksessa ilmeni, että stimulantteja johdonmukaisesti saaneet lapset olivat 24 ja 36 kuukauden kohdalla keskimäärin noin 2 senttimetriä kasvukäyrien odotusarvoja lyhyempiä. Muissa tutkimuksissa on kuitenkin saatu viitteitä siitä, että ADHD-lapset kasvavat lapsuuden ja nuoruuden aikana muita hitaammin, mutta saavuttavat muut aikuisikään mennessä. Jokainen tilanne on ainutlaatuinen, joten perheiden tulee punnita pientä tasoitusta pituuskasvussa hoidon tuomia etuja vastaan.

AACAP suosittelee lääkäreitä kirjaamaan potilaan pituuden ja painon kerran tai kahdesti vuodessa ja vertaamaan lukemia samanikäisten lasten kasvukäyriin, jotta voitaisiin arvioida, miten lapsi kasvaa suhteessa ikätovereihinsa. Jos lapsen pituus tai paino huolestuttaa, stimulanttihoidon lopettaminen viikonloppujen tai lomien ajaksi voisi olla paikallaan. Stimulanttihoidon tilalle voidaan myös vaihtaa jotakin muuta lääkitystä.

Vanhemmalta vanhemmalle: Perhevalmennus ADHD:n hoidossa

Tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriön eli ADHD:n multimodaalinen hoito on usein vaikeaa järjestää tosielämässä, jossa lääkärit ovat kiireisiä, koulut kamppailevat muiden velvoitteidensa kanssa ja vanhemmilta puuttuu tietoja ja taitoja, joita tarvitaan monien eri alojen ammattilaisten ja erillisten organisaatioiden pyrkimysten yhteensovittamiseksi.

Tämä on motivoinut kolmea Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder -nimisen edunvalvontaryhmän (CHADD) hallituksen nykyistä tai aikaisempaa jäsentä kehittämään ja käynnistämään Parent to Parent -ohjelman. Nimensä mukaisesti ohjelma on suunniteltu ADHD-lasten ja -nuorten vanhemmille, jotka toimivat myös ohjelman opettajina.

Tämä ei kuitenkaan ole mikä tahansa vertaisryhmä. Sen opetusohjelma perustuu National Resource Center on ADHD:n tuottamiin päivitettyihin tutkimusyhteenvetoihin. CHADD:in 18-jäseninen ammattilaisten neuvoa-antava yhteistyöryhmä tarkastaa ja päivittää säännöllisesti näitä yhteenvetoja. Ryhmään kuuluu samoja lääkäreitä, jotka auttoivat nykyisten ADHD:n hoitosuositusten laadinnassa.

Ohjelman saatavuus on valtakunnallinen. Se käsittää tavallisesti seitsemän kaksituntista istuntoa. Sitä tarjotaan joillakin paikkakunnilla myös viikonloppuisin ja se on saatavissa myös verkossa. Ohjelma maksaa perheille paikkakunnasta riippuen 45-100 dollaria.

Koulutuksen ja vammaislainsäädännön konsultti Mary Durheim, sairaanhoitaja Beth Kaplanek ja entinen opettaja Linda Smith, jotka kaikki ovat ADHD-lasten vanhempia, käynnistivät ohjelman. Myöhemmin koulupsykologi Tery Illes liittyi tiimiin antaakseen panoksensa käyttäytymisinterventioiden alalla. Kaikki ovat vapaaehtoistyöntekijöitä. Valtakunnallisesti ohjelmaa koordinoi Ruth Hughes, joka on kliininen psykologi ja CHADD:in ohjelmajohtaja. Ohjelman rahoitus perustui alun perin yksityisiin lahjoituksiin, mutta se saa nykyisin puolet rahoituksestaan käyttömaksuina ja lahjoituksina sekä loput lääkeyrityksiltä.

Vaikka Parent to Parent -ohjelma sisältääkin tiettyjä elementtejä muista perhevalmennusohjelmista, se pyrkii myös tarjoamaan käytännöllisiä neuvoja ja taitoja kartuttavia oppitunteja, jotta vanhemmat voisivat kehittää työkaluja selvitäkseen lastensa hoidosta ja koordinoidakseen sitä. Kurssin johtaja pyytää usein yhteisön ammattilaisia avustamaan tiettyjen oppituntien vetämisessä. Esimerkiksi lääkäriä voidaan pyytää avustamaan lääkehoitoa koskevaa oppituntia ja koulupsykologia avustamaan käyttäytymisen hallinnan oppituntia. Tällä tavoin opetusryhmän vanhemmat tapaavat ammattilaisia, jotka ovat tiettyjen alojen asiantuntijoita ja jotka toimivat samalla myös perheiden voimavarana.

Kurssille osallistuvia lasten vanhempia rohkaistaan myös keskustelemaan ADHD-lastensa kanssa opintojakson aikana oppimastaan, minkä tavoitteena on ”kotijoukkojen” rakentaminen. Kurssin päätyttyä oppijat saavat tietyin välein (pääasiassa sähköpostitse) tiedonantoja, joissa heille kerrotaan ADHD:n tutkimuksen ja hoidon uusimmista tuulista.

Lisätietoja Parent to Parent -ohjelmasta: parent2parent@chadd.org.

Myös erilaisia kotona ja koulussa osana hoitosuunnitelmaa annettavia psykososiaalisia hoitoja kannattaa harkita. AACAP suosittelee harkitsemaan käyttäytymisterapiaa ainoana aloitushoitona, mikäli ADHD:n oireet ovat lieviä ja vaikutuksiltaan vähäisiä ja mikäli diagnoosikin on epävarma tai kun lapsen vanhemmat eivät halua lapsensa saavan lääkehoitoa.Psykososiaaliset hoidot ovat tärkeitä

Kaksi tuoretta katsausta tukee käsityksiä, joiden mukaan koululuokassa tapahtuvat ADHD-lasten käyttäytymisen hallintaa parantavat interventiot ja vanhempien valmennus ovat yksinkin tehokkaita, mutta niitä voidaan käyttää myös yhdessä lääkehoidon kanssa. Siitä, miten paljon näistä tekniikoista on apua nuorille, ei kuitenkaan ole juuri näyttöä. Käytännössä on mahdollista, että tällaiset interventiot eivät tehoa nuorilla. Psykososiaalisia tekniikoita ei sitä paitsi aina sovelleta avohoidossa johdonmukaisesti.

Tämä on osaltaan innoittanut kehittämään innovatiivisen valmennusohjelman, jolla pyritään antamaan lasten vanhemmille taitoja, joiden avulla he voisivat paremmin hallita lapsensa hoitoa (katso laatikko). Ohjelma on suunniteltu edistämään vanhempien, lääkärien ja kouluviranomaisten välistä yhteistyötä, jota viime kädessä tarvitaan kliinisten ohjeistusten soveltamiseksi käytäntöön.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Perrin JM, et al. “Cardiovascular Monitoring and Stimulant Drugs for Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” Pediatrics (August 2008): Vol. 122, No. 2, pp. 451–53.

Pliszka S. “Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (July 2007): Vol. 46, No. 7, pp. 894–921.

Swanson J, et al. “Evidence, Interpretation, and Qualification from Multiple Reports of Long-Term Outcomes in the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA), Part I: Executive Summary,” Journal of Attention Disorders (July 2008): Vol. 12, No. 1, pp. 4–14.

Vetter VL, et al. “Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents with Heart Disease Receiving Medications for Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Congenital Cardiac Defects Committee, and the Council on Cardiovascular Nursing,” Circulation (May 6, 2008): Vol. 117, No. 18, pp. 2,407–23.

Lisätietoja:

Kommentoi »