Krooniset selkäkivut vähentyneet roimasti

Nyt on osoitettu myös moniammatillisen selkäkuntoutuksen tehokkuus. Selkäkuntoutus kokee renessanssin, uskoo ylilääkäri Antti Malmivaara Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksiköstä.

Suomalainen selkätutkimus ja siihen perustuvat alaselän kivun hoidon linjaukset ovat muuttaneet hoitokäytäntöjä koko maailmassa. Suomalainen ensimmäinen alaselän kivun hoitosuositus otettiin käyttöön 1998. Se on kerran uusittu ja uusi päivitys on tekeillä. Pari vuotta sitten laadittiin EU-hankkeena eurooppalaiset alaselän kivun hoitosuositukset, jotka yhtenäistävät eurooppalaisia hoitokäytäntöjä.

“Suomalaisten tutkimuksilla on merkittävä osuus yhteisiin selän hoidon linjauksiin. Keskeistä on, että akuuttiin alaselkäkipuun suositellaan aktiivista liikuntaa vuodelevon sijaan. Toinen tärkeä linjaus on, että pitkittynyttä selkäkipua pitää päästä hoitamaan aktiivisesti ennen kuin selkäkipu kroonistuu”, sanoo ylilääkäri Antti Malmivaara Stakesista. Malmivaara toimii ylilääkärinä Stakesin Finohtassa, joka on terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö.

Kaija Karjalainen osoitti vuoden parhaana kliinisenä tutkimuksena palkitussa väitöskirjassaan vuonna 2003 pitkittyneen selkäkivun moniammatillisen hoidon tuloksellisuuden. Pitkittyneessä selkäkivussa parin tunnin perusteellinen tilan arviointi ja potilaalle annetut aktiivisuuteen kannustavat hoito-ohjeet estävät vaivan kroonistumista.

Kaija Karjalaisen tutkimus vakuutti, että selkävaivan alkuvaiheen aktiivinen hoito kannattaa. Jos selkäkipu pitkittyy ja hoito aloitetaan vasta parin vuoden hankalien oireiden jälkeen, potilas tarvitsee kuntoutuakseen sata tuntia tehokasta moniammatillista kuntoutusta. Silloinkaan ei ole varmuutta, voidaanko vaikuttaa työkykyyn, mutta kuntoutus helpottaa joka tapauksessa koettuja vaivoja ja kipua.

Antti Malmivaara on varma, että selän tehokkaan kuntoutuksen arvo nousee tutkimusnäytön myötä. “Meillä on edessämme selän kuntoutuksen renessanssi. Riittävän moniammatillisessa ja intensiivisessä kuntoutuksessa on silti kuitenkin parannettavaa.”

Selkävaivat jaotellaan keston mukaan kolmeen ryhmään. Akuutiksi vaivaa sanotaan, jos se on kestänyt alle kuusi viikkoa. Pitkittyneeksi vaiva määritellään, jos se kestää puolestatoista kuukaudesta kolmeen kuukauteen. Yli kolme kuukautta kestänyttä vaivaa sanotaan krooniseksi.

Kansanterveyslaitoksen tilastojen mukaan kroonisen alaselkäkivun esiintyvyys on laskenut sadalla tuhannella 450 000:sta 350 000:een parin kymmenen vuoden aikana. Ansio tästä kuuluu Antti Malmivaaran mukaan merkittävässä määrin suomalaiselle terveydenhuollolle, joka on siirtänyt suomalaisen selkätutkimuksen tulokset hoitosuositusten kautta potilastyöhön.

“Perusterveyshuollon potilaista kymmenen prosenttia hakee apua alaselkävaivoihinsa. Terveydenhuollon henkilökunta kohtaa suuren määrän näitä potilaita. Heidän tehtävänsä on jakaa tietoa taudista, kannustaa aktiiviseen liikuntaan ja elämäntapaan ja tunnistaa varhaisvaiheessa vakavan selkäkivun syyt. Työn tulos on nähtävissä laskeneina kroonisen selkäkivun esiintymislukuina.”

Eurooppalaisia hoitosuosituksia varten on selvitetty hoitojen kustannusvaikuttavuutta laajassa kirjallisuuskartoituksessa. Tämä antaa Antti Malmivaaran mukaan valitettavan vähän tietoa. Pulmana on myös eri maiden erilaiset terveydenhuoltojärjestelmät.

Kustannusvaikuttavuus on vaikeammin yleistettävissä maasta toiseen kuin hoidon vaikuttavuus, josta on myös enemmän tutkimustietoa. Suomessa kustannusvaikuttavuutta tutkitaan Finohtassa.

Akuutin selkäkivun hoidon tavoitteena on hyvä kivun hoito, toimintakyvyn palauttaminen ja kivun pitkittymisen ja työkyvyttömyyden ehkäisy. Kroonisen selkäkivun hoidossa tavoitteena on hyvä kivun hallinta sekä toiminta- ja työkyvyn ylläpito ja kohentaminen.

Aktiivisen elämäntavan lisäksi äkillistä alaselkäkipua hoidetaan parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä, joihin voidaan tarpeen mukaan yhdistää lievä opiaatti tai lihaksia rentouttava lääkitys. Liikehoidosta ja harjoittelusta ei akuutissa vaivassa ole lisähyötyä, jos potilas pyrkii jatkamaan aktiivisesti normaaleja toimiaan kivun sallimissa rajoissa. Sen sijaan kroonisen selkäkivun hoidossa on liikunnan vaikutuksesta saatu vahva näyttö kanadalais-suomalais-hollantilaisessa tutkimuksessa.Harjoitteluohjelman tulisi olla potilaalle räätälöity ja alkuun ohjattuna toteutettu. Sen tulisi sisältää lihasvoimaa lisääviä harjoituksia ja venytyksiä. Potilaan oma harjoitteluhalukkuus on tärkeä. Siksi kannattaa valita mieluisia lajeja.

Antti Malmivaara suosittelee yleiskunnon kohentamista kaikille selkävaivoista kärsiville, sekä lapsille että työikäisille. Liikunnallinen ja terveyshakuinen elämäntapa ehkäisee vaivoja ja on itsehoitoa.

Terveysvalistus on Malmivaaran mukaan hyvin tärkeää. Kun ihmisten tieto selkävaivoista ja niiden hoidosta lisääntyy, se lisää hoidon tehoa.Malmivaara varoittaa kuitenkaan uskomasta internetin tarjoamaan selkätietoon, josta niukimmillaan kymmenen prosenttia ja parhaimmillaankin vain puolet pitää paikkansa. Luotettavaa tietoa löytyy mm. yleisölle avatusta Duodecimin www.terveyskirjasto.fi – sivustosta.

Pieni osa alaselkäpotilaista tarvitsee erikoissairaanhoitoa. Hoitosuosituskielellä puhutaan punaisista lipuista, jotka tarkoittavat vaaranpaikkoja, syytä epäillä muuta kuin tavallista alaselkäkipua. Hoitoon on hakeuduttava välittömästi, jos potilaalla on neurologisia oireita ja virtsaumpi, voimakas alaselkäkipu, säteilyoireita alaraajoihin ja alaraajojen puutumista tai etenevä alaraajojen ja varpaiden lihasvoiman heikkous. Tällöin potilaan tila saattaa vaatia välitöntä leikkausta. Asteittain etenevät oireet ja samanaikaiset yleisoireet saattavat olla merkki vakavasta sairaudesta. Iäkkäillä kaatumiseen liittyvä alaselkäkipu viittaa nikamamurtumaan.

Kroonisiin alaselkäkipuihin liittyy usein samanaikaisia psyykkisiä ja sosiaalisia riskitekijöitä. Selkäoireiston pitkittyessä potilaalla voi olla kyse ruumiillista ongelmaa laajemmasta ongelmasta, jonka lääkärin pitäisi tunnistaa. Potilaalla voi olla pessimistinen käsitys sairaudestaan, ettei itse voi vaikuttaa vaivaansa. Henkisiä oireita voivat olla masentuneisuus, ahdistuneisuus ja sosiaalinen eristyneisyys. Työpaikalla voi olla selkävaivaan liittyviä pulmia tai muita ongelmia. Hankala työtilanne voi ahdistaa, esimiehen kanssa voi olla ongelmia tai työtyytyväisyys voi olla muuten heikko. Nämä asiat voivat lisätä selkävaivojen pitkittymisriskiä. Hyvä potilaan ja lääkärin hoitosuhde on tällöin tärkeä.

Suomessa on kuitenkin hyvä työterveyshuolto ja perusterveydenhuolto, joka osaa tunnistaa laajemmatkin ongelmavyyhdit. Perusterveydenhuollon työntekijät voivat muuttaa potilaan pessimistisiä käsityksiä sairautensa hoidosta ja ennusteesta. Masennusoireiden tunnistaminen on aina tärkeää. Syiden selvittely on tarpeen erityisesti silloin, kun selkävaiva alkaa jo helpottaa, mutta potilaan tilanne jatkuu muuten pulmallisena. Silloin hoidossa on syytä kiinnittää huomiota psykososiaaliseen puoleen ja järjestää tehokasta kuntoutusta.

Akupunktuurista on ristiriitaista tutkimustietoa. Siksi sitä ei suositella hoitomuodoksi eurooppalaisissa selkäkivun hoitosuosituksissa. Manipulaatiohoidosta on runsaasti hoitotutkimuksia. Eurooppalainen selkäkivun hoitosuositus suosittaa manipulaatiohoitoa yhtenä vaihtoehtona hyvin valikoidulle potilasryhmälle.

Joissakin selkävaivoissa on tutkimuksin osoitettu leikkaushoidon hyödyt. Tuore suomalaistutkimus osoittaa, että kirurgisella hoidolla voidaan merkittävästi vähentää kipuja ja palauttaa toimintakykyä selkäydinkanavan ahtauman hoidossa.

Syyltään epäselvän selkävaivan luudutusleikkauksessa tilanne on toinen. Ruotsalaisessa tutkimuksessa leikkaustuloksesta oli hyötyä kahden vuoden ajan, mutta sitten vaikutus väheni. Tässä tutkimuksessa leikkaushoidon vertailukohtana ei ollut tehokasta kuntoutusta.

Englantilaisessa ja norjalaisessa tutkimuksessa selän luudutusleikkausta verrattiin tehokkaan kuntoutuksen vaikuttavuuteen. Hoidon tulokset vastasivat toisiaan eikä niissä ollut merkittävää eroa. Tutkimusnäytön perusteella terveydenhuollossa pitäisi varmistaa, että henkilöt, joille harkitaan luudutusleikkausta ovat saaneet sitä ennen riittävästi tehokasta, kuntoutusta, sanoo Antti Malmivaara.

Harva meistä välttyy selkäkivulta. Kipu on yleisin alaselässä. Lähes joka kolmannella työikäisellä suomalaisella on viimeksi kuluneen kuukauden aikana ollut kipuja alaselässä. Joka kymmenes on saanut viimeisimmän vuoden aikana lääkärinhoitoa selkäkipuunsa.

Selkäkipu on onneksi yleensä vaaraton ja lyhytkestoinen vaiva. Noin 90 prosenttia selkäkivuista paranee itsestään viimeistään kuukauden kuluessa. Pienellä osalla selkäkivuista kärsivistä kipu kroonistuu ja vaikeuttaa jokapäiväistä elämää.

Selkäranka toimii vahvana tuki- ja suojarakenteena sen sisällä kulkevalle selkäytimelle ja siitä lähteville hermoille. Selkäranka rakentuu nikamista, joita on kaularangassa seitsemän, rintarangassa 12 ja lannerangassa viisi. Lannerangan jatkona on ristiluu ja häntäluu.

Hyvä ryhti ja selkärangan hyvä asento tarkoittavat lähes samaa. Ryhti on hyvä, jos selkäranka on tasapainossa sivuilta ja takaa katsottuna. Hyvä ryhti säilyy liikkuessa, istuessa ja kaikissa asennoissa kuormittaen selkää mahdollisimman tasapuolisesti.

Riittävät lihasvoimat säilyttävät vartalon asennon hyvänä sekä liikkuessa että paikalla ollessa. Ihmisen keho muodostaa niin sanotun kinesteettisen ketjun, jolloin virheasento jossain kehon osassa vaikuttaa myös muihin kehon osiin.

Selkärangan liikkuvuuteen vaikuttavat synnynnäisten ominaisuuksien lisäksi lihasten kireys ja alaraajojen nivelten liikkuvuudet. Välilevy toimii ikäänkuin iskunvaimentimena nikamien välissä. Välilevyssä itsessään ei ole verenkiertoa. Se saa tarvitsemansa ravintoaineet kudoksista. Tämän vuoksi on tärkeää pitää huolta ympäröivien kudosten verenkierrosta liikunnan avulla. Lihaksista osa on asentoa ylläpitäviä ja osa liikettä aikaansaavia lihaksia. Selkäoireisen on syytä vahvistaa vatsa- ja pakaralihaksiaan sekä yläselän lihaksiaan lihastasapainon säilyttämiseksi. Vastaavasti on syytä venyttää selkälihaksia, lonkan koukistajalihaksia ja reiden takaosan lihaksia ja pohjelihaksia.

Lihasten oikea hallinta on synnynnäistä, mutta joskus hallinta voi häiriintyä esimerkiksi kivun takia. Silloin tarvitaan harjoittelua. Lihastasapainoon liittyy myös lihasten tasapainoinen voima. Monipuolinen liikunta ylläpitää hankittua lihastasapainoa. Selkävaivojen syntyyn voi vaikuttaa ehkäisemällä riskitekijöitä. Näitä ovat kaikki sellaiset asennot, liikesuunnat ja liikkumistavat, joiden jälkeen selkä väsyy tai selässä tuntuu paikallista arkuutta, kipua, säteilyoireita jalkaan tai muita oireita, jotka eivät mene muutamassa päivässä ohi.

Työssä on syytä etsiä selkää kuormittamattomia asentoja. Selkää kannattaa lepuuttaa ennen kuin se alkaa oireilla. Oikeat nosto- ja istuma-asennot säästävät selkää. Välillä on syytä nousta kokonaan ylös työtuolista. Hyvät kengät vaimentavat selkään kohdistuvia iskuja. Selkää on muistettava lepuuttaa. Jotta selkä voisi hyvin, se tarvitsee monipuolista kuormitusta. Selän hyvinvoinnille suotuisia liikuntalajeja ovat kävely ja sauvakävely, hiihto, vesivoimistelu, pyöräily, kuntosaliharjoittelu ja voimistelu ja tanssi. Selkää voimistaa myös arki- ja hyötyliikunta. Rentoutusharjoitukset laukaisevat lihasjännityksiä ja vilkastuttavat aineenvaihduntaa.

Kipu voi olla akuutti, äkillinen ja ohimenevä tai hitaasti kehittyvä pitkäkestoinen kipu. Kipu on krooninen, jos se on kestänyt yhtämittaisesti yli kolme kuukautta. Selkäkivun hoidossa kipu pyritään saamaan hallintaan mahdollisimman pian, jottei se kroonistuisi. Selkäkivun riskitekijöitä ovat kuormittava työ, autolla ajo, lihavuus, tupakointi, työhön liittyvät psykososiaaliset tekijät, stressi ja tyytymättömyys ja tapaturmat.

Selkäkivut esiintyvät tavallisimmin alaselän alueella. Useimmiten kyseessä on kipu, johon ei liity hermojuuren puristusoireita. Tyypillinen aikuisten selkävaiva on myös iskias, joka yleisimmin aiheutuu välilevytyrästä tai nikaman tai välilevyn kulumamuutoksista. Iskiasoireen osuus kaikista selkävaivoista on noin 5-10 prosenttia. Hoidon ennuste on yleensä hyvä. Arviolta 90 prosentilla oireet lievittyvät merkittävästi parissa kuukaudessa.

Huomattavasti edellisiä harvinaisempia selkäkivun syitä ovat nikamien tulehdukset ja kasvaimet tai munuaisperäiset vaivat. Selkärankareuma on yleisin nuorilla miehillä. Oireena on pitkittynyt alaselkäsärky, johon liittyy aamujäykkyyttä, joka lievittyy taivuttelun myötä.

Selkärankareuma kuuluu alaryhmänä spondyloartropatioihin, joka yleisnimenä tarkoittaa selkärangan tulehduksellisia reumasairauksia. Taudin aktiivivaihetta hoidetaan reumatautien klinikalla antireumaattisin lääkkein.

Välilevyyn syntyvät repeämät voivat edetä välilevytyräksi. Välilevyn pullistuessa taaksepäin se liikkuu kohti säierustoisen renkaan ulkosäikeitä.Massiivisessa välilevypullistumassa koko välilevyn sisäosan massa voi siirtyä hermojuurikanavaan.

Selkärangan rappeutumisesta aiheutuviin ongelmiin kuuluu myös selkäydinkanavan ahtautuminen. Silloin kanavassa oleva selkäydin joutuu kokonaisuutena puristuksiin. Tyypillinen ensioire on kävellessä tuntuva puristus reisissä.

Selän yläosan kivuista yleisimpiä ovat lapaluun seudun lihaskivut. Spondylolyysi eli nikamakaaren rikko on melko yleinen. Suuriasteinen nikamasiirtymä eli spondylolisteesi on taas harvinainen ja vaatii joskus kirurgista hoitoa.