Kokoproteesit korvaavat olan kiertäjäkalvosimen

Paimion sairaala aloitti vuonna 2003 olkapään erikoisproteesin käytön nivelreumapotilaille, joilta puuttuu kiertäjäkalvosin. Nämä kiertäjäkalvosimen korvaavat kokoproteesit palauttavat olkapään toimintakyvyn ja potilaan kipu jää leikkauspöydälle.

Tekonivel on yksilöllisesti valittava hoitoratkaisu, joka parantaa olkapään toimintakykyä. Olkapään tekoniveliä käytetään myös nivelrikkopotilailla, murtumien hoidossa, luukuolioissa ja joidenkin harvinaisten tautien hoidossa. Ensimmäiset olkapään tekonivelmallit otettiin käyttöön jo 1950- luvulla. Malleja on nyt käytössä parisenkymmentä. Leikkaukset yleistyvät ja tulokset paranevat kehitystyön myötä.

Kipu häviää leikkauksen myötä

Olkapää sairastuu 20-90 prosentilla reumapotilaista. Se on ensimmäinen sairastuva nivel kuitenkin vain neljällä prosentilla potilaista. Olkapään kipu on nivelreumassa tavallinen, jota on tutkimuksissa todettu esiintyvän 51-91 prosentilla sairastuneista. Kiertäjäkalvosimen repeämä todetaan vähintään joka kolmannella olkapään tekonivelleikkaukseen päätyvällä reumapotilaalla. Olkanivelen pää nousee ylöspäin ja nivel vaurioituu, kun kulumamuutokset lisääntyvät,

“Nivelreumapotilaan olkapää poikkeaa huomattavasti nivelrikkopotilaan olkapäästä. On tärkeää seurata taudin etenemistä. Tekonivel pitäisi asentaa sopivan varhaisessa vaiheessa, jo silloin kun kiertäjäkalvosin alkaa sulaa pois. Paras hoitotulos saadaan, kun kiertäjäkalvosinta on vielä jäljellä eikä luunpää ole litistynyt.” Leikattavan nivelen kunto arvioidaan Larsen luokituksella. Hannu Tiusasen mukaan Larsen luokassa 2 tai 3 oleva olkapää on hyvä vaihe tehdä synovektomia eli nivel- tai jännekalvojen poistoleikkaus. Larsen luokassa 3, jossa on viitteitä kiertäjäkalvosimen repeämään, tulisi tehdä synovektomia tähystyksellä tai avoimella menetelmällä ja sen jälkeen kiertäjäkalvosimen korjaus.

Nivelreumassa olkapään tekonivelen ajoitus on yksilöllinen. Sitä suositellaan ainakin Larsen luokassa 4. Nivelrikkopotilaalle tekonivel olisi hyvä asentaa silloin, kun kirurgi arvioi nivelen olevan Larsen luokituksen kolmannessa vaiheessa. Tässä vaiheessa potilaalla on leposärkyä, huonot liikelaajuudet ja liikekipua.

Uudet mallit yleistyvät

Olkapään tekonivelmalli valitaan potilaan tilanteen mukaan. Potilas voi saada puolitekonivelen, joka asennetaan olkavarren yläosan sisään joko sementillä tai ilman. Uudet kokoproteesit perustuvat käsivarren hartialihaksen eli deltalihaksen toimintaan.

Paimiossa on käytössä kaksi käänteisproteesimallia, Bigliani-Flatov ja Delta Extend. Delta on alunperin ranskalainen keksintö, jota ruotsalainen Anders Ekelund on kehittänyt edelleen. Sen olkavarteen tuleva osa voidaan asentaa ilman sementtiä tai sementoida. Sementoimaton nivelen maljakko-osaan tuleva osa päällystetään hydroksiapatiitilla ja asennetaan ilman sementtiä. Osa tuetaan neljällä ruuvilla lapaluumaljakkoon.

Proteesi korvaa olkapään kiertäjäkalvosimen. Tavoite on, että sen avulla potilas voi liikuttaa kättään 150 astetta ja selviytyy arkipuuhistaan kuten astioiden kaappiin laitosta ja hiusten kampauksesta. Käänteisproteesien tulokset ovat olleet erittäin hyviä. Potilaat ovat kuntouduttuaan pystyneet nostamaan leikatun käden jopa kokonaan ylös.

Tulokset hyviä nivelreumapotilailla

Hannu Tiusanen sanoo, että totaaliproteesi asennetaan kaikille olkapään tekoniveltä tarvitseville nivelreumapotilaille, joille se on mahdollista. Puoliproteesi valitaan, jos maljakko-osaa ei pystytä rakentamaan tai kiertäjäkalvosin on häviämässä. Puoliproteesi voidaan korvata myöhemmin käänteisproteesilla.

Proteesimallien hinnat vaihtelevat puoliproteesien 1200 euron hinnoista kalleimpiin käänteisproteesimalleihin, jotka maksavat 3700 euroa. Paimiossa tehdään vuosittain käänteisproteesimallin asennusleikkauksia noin 20 ja muita olkapääleikkauksia 30. Leikkaustulokset ovat nivelreumapotilailla parempia kuin muista syistä tekonivelen saavilla. Hannu Tiusasen mukaan nivelreumapotilaiden toimintataso on perussairauden takia muita tekonivelpotilaita alhaisempi ja he liikkuvat rauhallisemmin. Siksi olkapään tekonivelleikkaukset onnistuvat heillä paremmin.

Ortopedit jakavat osaamistaan

Nivelreumapotilaiden olkapääleikkauksia tehdään Reuman sairaalassa, yliopistosairaaloissa ja Jyväskylässä Keski-Suomen keskussairaalassa. Paimion sairaalan olkatekonivelleikkauspotilaat tulevat Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueelta. Hannu Tiusasen mukaan on tarkoituksenmukaista, että reumayksiköt säilyvät kokonaisuuksina, joissa voidaan kouluttaa työlle jatkajia ja hoitaa potilaita moniammatillisesti.

“Reumahoidossa potilaan leikkaustarve pitää puntaroida aina yksilöllisesti ja usealta kannalta. Nivelreumaa sairastava potilas voi tulla sairaalaamme ranteen luudutusleikkaukseen, mutta lähteekin uusi tekonivel polvessaan. Reumahoidon ammattilaiset osaavat yhteistyössä arvioida toimenpiteiden ensisijaisuuden”, sanoo Hannu Tiusanen. Paimion sairaalassa reumaortopedisia leikkauksia tekevät kokopäivätoiminen reumaortopedi Pjotr Sarantsin ja puolipäivätoimiset reumaortopedit Helka Koivu, Esa Sipola ja Hannu Tiusanen. Yksi puolipäivätoiminen virka on avoinna. Lisäksi tiimiin kuuluu yksi erikoistuva kirurgi.

Hannu Tiusanen mukaan suomalaisten reumaortopedien yhteistyö toimii hyvin. Paimiolaiset tekevät yhteistyötä mm. Reuman sairaalan ja Coxan ortopedien kanssa. Reumaortopediyhdistys järjestää jäsenilleen koulutusta ja tapaamisia. Vuosi sitten Paimiossa järjestettiin kansainvälinen olkapääsymposium, johon osallistui kuutisenkymmentä pohjoismaista lääkäriä. Symposiumissa esiteltiin Delta Extend -mallin lisäksi toinen merkittävä tekoniveluutuus: ortopedi Ludvig Seebauer leikkasi potilaan käyttäen kehittämäänsä anatomista tekoniveltä, joka valmistettiin potilaalle mittatilauksena leikkauspöydällä.

Olkapäätekonivelpotilaat tulevat sairaalaan leikkausta edeltävänä päivänä. Heidät kotiutetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kontrollikäynti on kolmen viikon kuluttua leikkauksesta ja sen jälkeen pitenevin välein aina kolmeen vuoteen saakka. Uusintaleikkaustarve on vähentynyt mallien kehityttyä. Hannu Tiusasen mukaan käänteisproteesimalli on altein komplikaatioille. Sen asentajan täytyy olla kokenut leikkaaja ja korjata nivel kudoksia kunnioittaen.

Reumaortopedia muutosvaiheessa

Kiertäjäkalvosimen repeämä korjataan tavallisimmin tähystysleikkauksessa. Jos repeämä on kovin suuri eikä sitä hoideta iittävän ajoissa, kiertäjäkalvosin alkaa kutistua ja vetäytyä kaulalle. Silloin sitä ei voi enää vetää paikalleen. Näitä potilaita voidaan auttaa asentamalla olkapäähän käänteisproteesi. Siksi tämän uuden proteesimallin käyttö leviää Hannu Tiusasen mukaan räjähdysmäisesti.

“Vanhusten olkapään murtumat ovat yleisiä. Tekonivelleik-kausten kysyntä kasvaa väestön vanhetessa. Kaikki ortopeditkaan eivät ole tietoisia näistä uusimmista olkapäätekonivelmalleista.” Nivelreumapotilaiden olkapäänivelten puhdistusleikkauksia tehdään edelleen nivelmuutosten alkuvaiheessa. Reumakirurgiaa tarvitsevat erityisesti pitkään sairastaneet potilaat, joita ei ole päästy hoitamaan taudin kulkua pysäyttävällä lääkityksellä.

Hannu Tiusanen mukaan koko reumaortopedia muuttuu biologisten reumalääkkeiden ansiosta ja niiden käyttö vähentää leikkaustarvetta. Nivelreumapotilaiden anatomia ja kudokset alkavat muistuttaa entistä enemmän niverikkopotilaiden anatomiaa. Kirurgin on huomioitava, että vastustuskykyä alentavat biologiset lääkkeet aiheuttavat joillakin potilailla tekoniveltulehduksia. Ne voivat olla hengenvaarallisia. “Arvioimme, voiko potilas aloittaa biologisen lääkityksen, jos hänellä on seitsemän tekoniveltä.”

Riitta Kanervan käsi nousee ylös asti

Turkulainen Riitta Kanerva sai vasempaan olkapäähänsä käänteistekonivelen lokakuun lopussa Paimion sairaalassa. Oikea olkapää leikattiin tammikuussa. Molemmat nivelet ovat uutta kiertäjäkalvosimen korvaavaa mallia.

Riitta Kanerva näyttää tyytyväisenä, miten hän saa nostetuksi oikean kätensä kokonaan ylös. “Nyt tämä alkuvuonna leikattu käsi on kunnossa ja toimiva. Lähtötilanteessa käden toiminta oli aika rajoittunut ja sitä särki.” Riitta Kanerva kertoo, että alunperin oli tarkoitus leikata vasen olkapää ensin ja sitten oikea. Oikea olkapää oli niin kipeä, että hän maksoi itse magneettikuvauksen, jossa todettiin, ettei oikeassa kädessä ole enää lainkaan kiertäjäkalvosinta jäljellä. Siksi se leikattiinkin ensin. Leikkauksesta toipuminen kesti pari kuukautta. Olkapäähän saatiin palautettua lähes normaalit liikkeet.

Riitta Kanerva sanoo sairastaneensa nivelreumaa niin pitkään, että on oppinut aktiivisesti hoitamaan itseään. Hän on kuntouttanut leikattua kättään voimavarojensa ja kivun rajoissa. “Olen aika nopea palautuja. Olen toiveikas myös tämän vasemman olkapään leikkauksen jälkeen.” Riitta Kanerva kertoo saaneensa nivelreumadiagnoosin helmikuussa 1986. Hän muistaa tarkalleen sairastumisajankohdan. “Heräsi kipuihin puoli kolmen aikaan yöllä.”

Paimion sairaala on Riitta Kanervalle tuttu hoitopaikkana, jossa hän on ollut kymmenissä luudutus-, puhdistus- ja jäykistysleikkauksissa Hannu Tiusasen potilaana. “Tänne on hyvä tulla. Kunhan vain hoito säilyisi edelleen täällä Paimiossa”, hän sanoo huolestuneena reumayksiköiden siirtosuunnitelmista.

Lähde: Reuma-lehti 4/2009