Kaksisuuntainen mielialahäiriö tunnistetaan pääasiassa maanisten tai hypomaanisten jaksojen esiintymisen perusteella, mutta taudin oireista luultavasti masennus ja toimintakyvyn lasku rasittavat potilaita eniten. Itse asiassa kaksisuuntainen mielialahäiriö on maailmanlaajuisesti kuudenneksi invalidisoivin sairaus.
Psykososiaaliset hoidot tehostavat lääkehoitoa, mutta haasteitakin riittää.
Toimintakyvyn lasku johtuu pääasiassa siitä, että sekä mania ettämasennus uusiutuvat herkästi. Eräässä tutkimuksessa potilaitaseurattiin sen jälkeen, kun heillä oli ilmennyt mania- taimasennusjakso. Tutkimukseen osallistuneet potilaat sairastivat tyypin 1kaksisuuntaista mielialahäiriötä, jossa tyypillisesti esiintyymaniajaksoja masennusjaksojen kanssa tai ilman (tyypin 2 häiriössäesiintyy hypomaniajaksoja). Tutkijat havaitsivat, että 37 %:llapotilaista mania- tai masennusjakso uusiutui vuoden kuluessa, 60 %:llakahden vuoden kuluessa ja 73 %:lla viiden vuoden kuluessa.
Täysi toipuminen mania- tai masennusjaksosta, mikäli tämä ylipäänsäonnistuu, voi viedä kuukausia, jopa vuosia. Yhdessä tutkimuksessa,jossa seurattiin sairaalahoitoon maanisen jakson aikana joutuneitapotilaita kotiuttamisen jälkeen, havaittiin, että 48 %:lla potilaistaoireet hävisivät vuoden aikana, mutta vain joka neljännen potilaantoimintakyky palasi normaaliksi. Toisessa tutkimuksessa havaittiinmaniajakson jälkiseurausten vaikuttaneen jatkossa työkykyyn sekä ihmis-ja perhesuhteisiin jopa vielä viiden vuoden kuluttua.
Työkyky on tärkeä ja arka elämän alue. Yhdessä tutkimuksessahavaittiin, että vain 33 % kaksisuuntaista mielialahäiriötäsairastavista potilaista työskenteli kokopäiväisesti ja 9 %osa-aikaisesti. 57 % kertoi olevansa täysin työkyvyttömiä taipystyvänsä työskentelemään vain tietynlaisessa suojatyössä.
On kuitenkin aina muistettava, että monet kaksisuuntaisestamielialahäiriöstä kärsivät pääsevät loppujen lopuksi elämässääneteenpäin. Lääkärit ja potilaat kaipaavat silti uusia keinoja tukea janopeuttaa toipumista nykyistä paremmin.
Masennus on toimintakyvyttömyyden kannalta tärkein tekijä
Tutkijoiden mielestä masennus on kaksisuuntaisen mielialahäiriönmerkittävin toimintakyvyn heikkenemistä ennustava tekijä. Potilaidentoipuminen masennusjaksosta kestää yleensä kauemmin kuin maniajaksosta.Potilaat ovat sitä paitsi huonommassa kunnossa toivuttuaanmasennusjaksosta kuin maniajaksosta ja heillä on useamminjäännösoireena masennusta kliinisten sairausjaksojen välilläkin.Potilaiden toimintakyky voi olla oireilun takia alentunut jopa puolenvuoden ajan masennuksen hallitessa oireilua. Kaksisuuntaisenmielialahäiriön oireet heikentävät tavallisesti potilaidentoimintakykyä enemmän kuin vakavan masennuksen tai dystymian elipitkäaikaisen alakuloisuuden oireet.
Oman lisähaasteensa tuo sekin tosiasia, että kaksisuuntaisenmielialahäiriön masennusjakson hoitoon on hyväksytty Yhdysvalloissavain kaksi lääkitysvaihtoehtoa, ketiapiini jaolantsapiini-fluoksetiiniyhdistelmä, kun maniajaksojen hoitoon onYhdysvalloissa käytettävissä yhdeksän vaihtoehtoa. Lisäksi saadaan kokoajan lisänäyttöä siitä, että tavanomaisten masennuslääkkeiden käyttömielialaa tasaavan lääkityksen liitännäishoitona ei hyödyttäisikaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita.
Kaiken lisäksi monet kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivätpotilaat, kuten muistakin kroonisista sairauksista kärsivät, ottavatlääkkeensä epäsäännöllisesti tai lopettavat lääkityksen kokonaan.Tutkimusten mukaan 18 – 52 % kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstäkärsivistä potilaista ei ota lääkkeitään ohjeiden mukaisesti.
Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä myös aivojen kyky säädelläemootioita saattaa olla heikentynyt, joten negatiivisia emootioitalaukaisevilla konflikteilla ja stressillä on taipumus pahentaa oireita,etenkin masennusta. Niinpä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavatpotilaat ovat erityisen haavoittuvia sosiaalisen tuen puutteen,traumaattisten tapahtumien sekä perheenjäsenien taholta tulevanvihamielisyyden ja arvostelun suhteen. Vahva neuroottisuus (taipumusylireagoida tai tulkita tilanteita kielteisesti) ja vaillinaisestitoimivat kognitiiviset taidot lisäävät myös tätä haavoittuvaisuutta.
Psykososiaaliset terapiat ovat tärkeitä
Psykoterapia ja sosiaaliset interventiot tarjoavat kaksisuuntaiseenmielialahäiriöön lääkehoidon tueksi tärkeää liitännäishoitoa. Useissatutkimuksissa on osoitettu, että tällaiset terapiat, yhdessä mielialaatasaavan lääkehoidon kanssa, lievittävät oireita, lisääväthyvinvoitujen kuukausien määrää, nopeuttavat toipumista ja vähentävätoireiden uusiutumisen vaaraa. Eniten näyttöä on neljästähoitomenetelmästä: psykoedukaatiosta, kognitiivisestakäyttäytymisterapiasta (CBT), perhekeskeisestä terapiasta jainterpersonaalisesta social rhythm -terapiasta (IPSRT).
Psykoterapiat luultavasti toimivat, koska niissä paneudutaan sellaisiintoipumisen näkökohtiin, joita ei saavuteta pelkällä lääkehoidolla.Yksittäisillä psykoterapioilla on omat teoreettiset viitekehyksensä jaerityishaasteensa, mutta niissä on myös paljon yhteistä. Niissäkaikissa pyritään saamaan potilas osallistumaan aktiivisestitoipumisprosessiin tarjoamalla tietoa kaksisuuntaisestamielialahäiriöstä ja sen hoidoista, kouluttamaan potilaita ja heidänperheitään tunnistamaan varhaisia merkkejä oireiden uusiutumisesta japarantamaan heidän selviytymistaitojaan. Terapiat rohkaisevat myöspotilaiden, lääkärien ja perheenjäsenten väliseen yhteistyöhön. Nämäterapiat näyttävät toimivan monilla eri tavoilla, mikä tukee teoriaa,jonka mukaan erilaiset kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä toipumisenlähtökohdat vaativat erilaisia interventioita.
Tutkijat ovat vasta äskettäin alkaneet arvioida psykoterapianvaikutuksia sosiaaliseen ja ammatilliseen toimintakykyyn eli sellaisiinelämän näkökohtiin kuin työkykyyn ja kykyyn ylläpitää tukea antaviaihmissuhteita, jotka saattavat ratkaista, paraneeko potilas täysin vaijääkö hän toimintakyvyltään vajaaksi.
Tuorein näyttö perustuu Systematic Treatment Enhancement Program forBipolar Disorder -ohjelmaan (STEP-BD), joka on Yhdysvaltainliittovaltion rahoittama monikeskustutkimus, johon osallistuityypillisiä avohoitopotilaita. Täten tuloksilla on kliinistämerkitystä. STEP-BD -tutkimuksen tutkijat raportoivat vuonna 2007, ettäpotilaat, jotka saivat jotakin kolmesta intensiivisestä psykoterapiastaeli yhdeksän kuukauden aikana 30 hoitokerran verran kognitiivistakäyttäytymisterapiaa, perhekeskeistä terapiaa tai interpersonaalistasocial-rhythm -terapiaa, olivat toimintakykyisempiä, kykenivätylläpitämään vakaampia ihmissuhteita ja kertoivat myös nauttivansaelämästään enemmän kuin potilaat, jotka saivat lyhytaikaisempaa javähemmän intensiivistä psykoedukaatiota, joka käsitti kolme istuntoakuuden viikon aikana. Kaikki kolme käytettyä intensiivistäinterventiota osoittautuivat jotakuinkin yhtä tehokkaiksi. Niillä eikuitenkaan havaittu vaikutuksia työkykyyn eikä vapaa-ajan harrastuksiinosallistumiseen.
Psykoedukaatio
Tämäntyyppistä terapiaa voidaan antaa sellaisenaankin, mutta sitävoidaan käyttää myös muiden kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossakäytettävien psykososiaalisten interventioiden tärkeänäliitännäishoitona. Sitä annetaan toisinaan isojen yhteistoiminnallistenhoitojen yhteydessä. Psykoedukaatiota voidaan antaa yksilöllisesti taiosana ryhmäterapiaa.
Tavoitteena on tarjota potilaalle sosiaalista tukea ja antaakaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä merkityksellistä tietoa, jonkaavulla potilas voi sopeutua elämään kroonisen sairautensa kanssa jalöytää keinoja pitää tilansa vakaana. Terapiassa voidaan pyrkiävähentämään oireiden uusiutumisen riskitekijöitä (tunnistamalla javälttämällä stressiä aiheuttavia ihmisiä ja tilanteita) sekä auttaapotilasta suunnittelemaan päiväohjelmansa etukäteen ja normalisoimaanuni-valverytminsä tai varmistamaan nopea lääkkeiden saanti oireidenvaikeutuessa.
Psykoedukaatiota selvittävien tutkimusten tuloksia on vaikea käsitelläyhteismitallisesti, koska niissä käytetyt vertailuryhmät ovat olleeterilaisia. Näyttö kuitenkin viittaa siihen, että psykoedukaatiovähentää tehokkaasti maniajaksojen, mutta ei masennusjaksojenuusiutumista.
Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon on kehitetty useantyyppisiäCBT:n muotoja, jotka on kehitetty yksisuuntaisen masennuksen hoidossakäytetyistä terapiamuodoista. CBT rohkaisee potilaita tunnistamaan jamuuttamaan oireiden kehittymistä edistävää vääristynyttä ajatteluaan(usein kirjallisten tehtävien muodossa). Kaksisuuntaisessamielialahäiriössä tämä käsittää suuruusharhan, kohtuuttoman riskinotonja pessimismin kyseenalaistamisen.
Tässä terapiassa potilaita rohkaistaan myös nauttimaan elämästään jaolemaan vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa, välttäen kuitenkinsellaisia yllykkeitä, kuten päihteiden käyttöä tai unen puutetta, jotkavoisivat laukaista maniajakson.
Tutkimukset CBT:n tehosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ovatolleet ristiriitaisia ja sen tehoa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön onarvioitukin vain muutamassa tutkimuksessa. Jotkut tutkijat uskovatCBT:n olevan käyttökelpoisimmillaan, kun sitä annetaan potilaille,jotka ovat hiljattain sairastuneet kaksisuuntaiseen mielialahäiriööntai joiden sairaus on tavallista lievempi.
Perhekeskeinen terapia
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään monia perheterapianmuotoja. Niistä eniten on tutkittu perhekeskeistä terapiaa, jonkakehittivät kaksi psykologia: David J. Miklowitz Coloradon yliopistostaja Michael J. Goldstein UCLA:sta (Kalifornian yliopisto LosAngelesissa).
■ Toipuminen kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä saattaa kestää vuosia.
■ Masennus heikentää toimintakykyä enemmän kuin mania.
■ Psykososiaaliset terapiat yhdessä lääkehoidon kanssa nopeuttavat toipumista ja vähentävät oireiden uusiutumisen vaaraa.
Terapeutti antaa perheenjäsenille kaksisuuntaiseen mielialahäiriöönliittyvää neuvontaa, jotta nämä voisivat paremmin tukea potilaantoipumista. Yhdeksän kuukauden aikana lääkärit opettavat potilaita jaheidän perheenjäseniään tunnistamaan sairauden oireista kieliviämerkkejä ja ehkäisemään oireiden uusiutumista, kommunikoimaantuottavasti ja ratkaisemaan perheeseen liittyviä ja muitainterpersonaalisia konflikteja. Ongelmien ratkaisuun keskittyvä osatähtää siihen, että potilas pystyisi rakentamaan elämänsä uudelleenakuutin sairausjakson jälkeen, esimerkiksi normalisoimalla intiimitihmissuhteensa, selvittämällä, milloin on turvallista palata työhön jaottamalla säännöllisesti lääkkeensä pyrkien samalla tulemaan toimeenhaittavaikutusten kanssa.
Useissa satunnaistetuissa, kontrolloiduissa kokeissa on tultu siihenjohtopäätökseen, että perhekeskeinen terapia yhdessä lääkehoidon kanssaparantaa lääkehoitomyöntyvyyttä, vakauttaa elämän rytmejä, viivästyttääoireiden uusiutumista ja parantaa perheen sisäisiä ihmissuhteita.Yhdessä tutkimuksessa kävi ilmi, että 60 % yksilöterapiaa saaneistapotilaista joutui uudelleen sairaalahoitoon kahden vuoden sisällä,mutta vain 12 % perhekeskeistä terapiaa saaneista. Tämä terapia tehoaaerityisen hyvin masennusoireisiin ja estää hyvin masennuksenuusiutumista, mutta ei ole vielä varmaa, tehoaako se yhtä hyvinmaniaoireisiin ja ehkäiseekö yhtä tehokkaasti manian uusiutumista.
Interpersonaalinen social-rhythm -terapia
Tässä psykologi Ellen Frankin tutkijatovereidensa kanssa Pittsburghinyliopistossa kehittämässä interpersonaalisen psykoterapiansovelluksessa pyritään auttamaan potilaita kehittämään oireidenuusiutumisen ehkäisemiseksi säännöllisiä rutiineja, jollaisia ovat mm.nukkumaanmeno ja herääminen joka päivä samaan aikaan. Terapeutitauttavat potilaita myös tulemaan toimeen kroonisen sairauden tuomansurun kanssa. Lisäksi he keskittyvät siihen, miten ihmisten välisetsuhteet vaikuttavat mielialaan ja auttavat potilaita normalisoimaanroolejaan ihmisten välisessä kanssakäymisessä sairauden valossa.
Tutkimuksissa on saatu tuloksia, joiden mukaan tämä terapia saattaaauttaa potilaita pitämään oireensa kurissa ja välttämään oireidenuusiutumista sekä nopeuttaa toipumista masennusjaksosta.
Muut haasteet
Tutkijat eivät vielä tiedä, mitkä lääkehoidon ja psykososiaalisteninterventioiden yhdistelmät toimisivat parhaiten eivätkä sitä, mikäinterventio milloinkin toimii parhaiten. On myös epäselvää, mitenvoitaisiin arvioida, ketkä potilaista hyötyvät hoidoista eniten.Esimerkiksi STEP-BD-tutkimuksessa intensiiviset psykososiaalisetinterventiot osoittautuivat kaiken kaikkiaan tehokkaammiksi kuinlyhyemmät terapiat, mutta potilaiden reagoinnissa hoitoihin ilmenisuuria yksilöllisiä eroja.
Tulokset STEB-BD-tutkimuksesta, jossa seurattiin potilaita vainyhdeksän kuukauden ajan, viittaavat siihen, että ammatillisentoimintakyvyn palautuminen saattaa vaatia tätä enemmän aikaa jalisätukea. Kahdessa tutkimuksessa, joiden mukaan psykososiaalisetinterventiot paransivat potilaiden työkykyä, potilaita seurattiinvähintään 18 kuukauden ajan.
Tutkimuksista on selvästi noussut esiin se, että useimmissa kliinisissäkokeissa suosittu terapiamuotojen keskinäinen vertailu ei olekaankaikkein tuottoisin strategia, vaan paras väylä toipumiseen saattaakinolla kaikentyyppisille psykososiaalisille terapioille yhteistentehokkaimpien komponenttien tunnistaminen.
Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.
Lähteet:
Mansell W, et al. "The Nature and Treatment of Depressionin Bipolar Disorder: A Review and Implications for Future PsychologicalInvestigation," Clinical Psychology Review (Dec. 2005): Vol. 25, No. 8,pp. 1076-1100.
Miklowitz DJ, et al. "The Psychopathology and Treatment of Bipolar Disorder," Annual Review of Clinical Psychology (2006): Vol. 2, pp. 199-235.
Sachs GS, et al. "Effectiveness of Adjunctive AntidepressantTreatment for Bipolar Depression," New England Journal of Medicine(April 26, 2007): Vol. 356, No. 17, pp. 1711-22.
Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.
Kirjallisuutta:
Colom F, Vieta E. Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder (Cambridge University Press, 2006).
Frank E. Treating Bipolar Disorder: A Clinician’s Guide to Interpersonal and Social Rhythm Therapy (Guilford Press, 2007).
Miklowitz D. The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know (Guilford Press, 2002).
Miklowitz D. Bipolar Disorder: A Family-Focused Treatment Approach, 2nd ed. (Guilford Press, 2008).
Newman C., et al., eds. Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy Approach (American Psychological Association, 2001).
