Fibromyalgian hoito mielenterveyshuollossa

Noin 2 % yhdysvaltalaisista – naiset miehiä useammin – kärsii fibromyalgiasta. Fibromyalgia, joka on ensi tilassa krooninen kipuoireyhtymä, saattaa aiheuttaa unen häiriöitä, ajatteluvaikeuksia ja väsymystä. Vaikka se luokitellaankin tuki- ja liikuntaelimistön tulehdukselliseksi sairaudeksi, saadaan yhä enemmän näyttöä, että fibromyalgia saattaakin olla keskushermoston häiriö.

Tätä näkemystä tukee myös se tosiasia, että fibromyalgiapotilas kärsii usein ahdistuneisuudesta tai masennuksesta. Joillakin vain psykiatrisista häiriöistä kärsivillä potilailla voi sitä paitsi kehittyä somaattisia oireita, jotka matkivat fibromyalgiaa, mutta mielenterveyden häiriö on tästä huolimatta suurimpana haasteena ja oireet lievittyvät vain niihin puuttumalla. Kaikista näistä syistä paras hoito käsittää tiimityön, jossa on mukana mielenterveyden ammattilaisia. 

Diagnoosin tekeminen

American College of Rheumatology on kehittänyt fibromyalgian diagnosointiin standardoidut kriteerit. Kaikkein määräävin ongelma on laaja-alainen kipu, joka käsittää sekä kehon ylä- että alaosat ja kestää vähintään kolmen kuukauden ajan. Fibromyalgiadiagnoosi edellyttää kuitenkin myös, että potilas kokee kipua tai arkuutta ainakin 11 kohdassa, kun häntä painellaan kahdeksastatoista määritellystä kohdasta, jotka sijaitsevat lihasten ja nivelten yhtymäkohdissa. Nämä pisteet tunnetaan kipupisteinä.

Harvardin yliopiston yhteydessä toimivan McLean-sairaalan tutkijat ovat ehdottaneet vaihtoehtoisia mielenterveyshuoltoa palvelevia kriteerejä, koska mielenterveyteen erikoistuneet lääkärit eivät välttämättä tiedä, miten kipupisteet määritellään. He ehdottavat käyttämään strukturoitua haastattelua, jonka avulla voidaan todeta ainakin neljä seuraavista kuudesta oireesta: väsymys, päänsärky, raajojen puutuneisuus tai pistely, unen häiriöt, neuropsykiatriset vaivat ja ärtyvän suolen oireyhtymä (joka aiheuttaa vatsakipua ja turvotusta).

Riippumatta käytettävistä kriteereistä on myös tärkeää poissulkea sairauksia, jotka voivat aiheuttaa samanlaisia oireita kuin fibromyalgia (esimerkiksi krooninen väsymysoireyhtymä ja ärtyvän suolen oireyhtymä) ja arvioida potilaan mahdolliset muut psykiatriset sairaudet

Eräässä isossa tutkimuksessa raportoitiin, että vuoden aikana 5 % fibromyalgiapotilaista hakeutui hoitoon ahdistuneisuuden takia (verrokeista vain 1 %) ja 12 % masennuksen takia (verrokeista 3 %). Mielenterveyden häiriöiden elinaikainen esiintyvyys oli näitäkin lukuja suurempi. 

Käyttäytymisterapiat

Seuraavilla strategioilla, joko yksin tai yhdessä, voidaan vähentää kipua ja väsymystä sekä parantaa mielialaa, stressinhallintaa ja ruumiillista toimintakykyä.

Potilaiden neuvonta. Tätä hoidon peruselementtiä ei aina hyödynnetä riittävästi ajan puutteen tai sairausvakuutuksen riittämättömän kattavuuden takia. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu, että annettaessa potilaille perustietoa fibromyalgiasta oireet lievittyvät, minkä lisäksi neuvonta ehkäisee myös katastrofiajattelun kehittymistä. Kahdessa tutkimuksessa on raportoitu, että potilaiden neuvonta tehosi yhtä hyvin kuin kognitiivinen käyttäytymisterapia.

Liikunta. Kahdessa Cochrane Collaborationin kirjallisuuskatsauksessa päädyttiin siihen, että kohtalaisen kuormittava liikunta (kuten kävely tai pyöräily) parantaa fibromyalgikkojen kaikkinaista ruumiillista toimintakykyä, minkä lisäksi se vähentää myös kipua ja muita oireita. Lisäbonuksena aerobinen liikunta lievittää myös masennusoireita.

Liikunta on kuitenkin tärkeää aloittaa rauhallisesti ja lisätä sitä vähitellen, koska fibromyalgiapotilaat ovat hyvin kipuherkkiä, ja liian kuormittava liikunta saattaa vain pahentaa heidän oireitaan. Nyrkkisäännön mukaan potilaat voivat aloittaa vähän kuormittavalla liikunnalla, kuten hitaalla kävelyllä, ja lisätä vähitellen liikunnan kuormittavuutta ja kestoa. Potilaat voivat lopulta pyrkiä liikkumaan ainakin kolme kertaa viikossa 30–40 minuutin ajan kohtalaisella kuormituksella.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT). Fibromyalgiapotilailla (kuten muillakin kroonisista kivuista kärsivillä) on taipumus kehittää haitallisia ajattelu- ja toimintamalleja, jotka vain pahentavat heidän oireitaan. Kognitiivinen käyttäytymisterapia tarjoaa tekniikoita ja käytäntöjä, joiden avulla näitä usein alitajuisia ajattelumalleja voidaan tunnistaa ja muuttaa.

Tutkimuksissa on raportoitu, että CBT tehoaa fibromyalgiaan sekä yksilöterapiana että ryhmäterapiana. Lukuisissa tutkimuksissa on myös päädytty siihen, että CBT lievittää masennus- ja ahdistuneisuusoireita. Näin ollen se voi soveltua erityisen hyvin potilaille, jotka kärsivät fibromyalgian lisäksi masennuksesta tai ahdistuneisuudesta

Vähemmän vakuuttavia lähestymistapoja. Kliinisten kokeiden tulokset eivät juurikaan tue akupunktiohoidoa, kipupisteiden injektiohoitoa, kiropraktisia hoitoja, hierontaa, hypnoosia tai joogaa, vaikka nämä hoidot voivatkin auttaa yksittäisiä fibromyalgiapotilaita. 

Lääkehoito

FDA on hyväksynyt kolme lääkettä fibromyalgian hoitoon, mutta muitakin lääkkeitä käytetään yleisesti, etenkin potilailla, jotka kärsivät samanaikaisista mielenterveyden häiriöistä.

SNRI-lääkkeet. FDA on hyväksynyt kaksi serotoniinin ja noradrenaliinin estäjää (SNRI) käytettäväksi fibromyalgian hoitoon: duloksetiinin ja milnasipraanin. Nämä lääkkeet parantavat mielialaa, minkä lisäksi ne myös vähentävät fibromyalgiaan liittyvää kipua, väsymystä ja kipupistealueiden arkuutta. Fibromyalgian hoidossa tarvitaan isompia annoksia kuin masennuksen hoitoon suositellaan. Haittavaikutuksina ilmenee mm. ummetusta, pahoinvointia ja unettomuutta, mutta nämä oireet vaimenevat yleensä ajan myötä. Haittavaikutuksia voidaan vähentää aloittamalla lääkitys pienellä annoksella ja suurentamalla sitä vähitellen sekä ottamalla SNRI-lääke ruokailun yhteydessä.

Trisykliset masennuslääkkeet. Potentiaalisten haittavaikutustensa takia näitä vanhemman sukupolven masennuslääkkeitä ei määrätä yhtä usein kuin uudempia, mutta satunnaistettujen ja kontrolloitujen kokeiden meta-analyyseissa on päädytty siihen, että ne tehoavat fibromyalgiaan. Kaikkein perusteellisimmin on tutkittu amitriptyliiniä ja syklobentsapiinia, jota käytetään myös lihasrelaksanttina. Pelkän fibromyalgian hoidossa käytetään pienempiä annoksia kuin hoidettaessa samanaikaista masennusta. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat mm. suun kuivuminen, sedaatio ja painonnousu.

Epilepsialääkkeet. FDA on hyväksynyt pregabaliinin fibromyalgian hoitoon, mutta elimistössä samalla tavalla käyttäytyvä gabapentiinikin tehoaa. Epilepsialääkkeet hidastavat epileptisiä kohtauksia laukaisevaa aivojen sähköistä toimintaa, minkä lisäksi ne hillitsevät kipusignaalien välittymistä. Ne lievittänevätkin juuri tästä syystä myös fibromyalgian oireita. Muutaman kokeen perusteella näyttää siltä, että nämä lääkkeet saattavat vähentää myös ahdistuneisuutta. Haittavaikutuksina ilmenee mm. väsymystä, tokkuraisuutta, pahoinvointia ja painonnousua. Lääkkeiden ottaminen nukkumaan mentäessä saattaa lievittää haittavaikutuksia.

Tehottomat lääkkeet. Steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID) eivät tehoa fibromyalgiaan, kuten eivät myöskään opioidit. Nämä lääkkeet on kehitetty hoitamaan perifeeristä kipua, jota esiintyy mm. nivelrikossa, eikä niinkään keskushermostoperäistä kipua, jota esiintyy juuri fibromyalgiassa. Myöskään bentsodiatsepiinit ja muut sedatiivit eivät tehoa fibromyalgiaan.

Lähde: Arnold LM. “Management of Fibromyalgia and Comorbid Psychiatric Disorders,” Journal of Clinical Psychiatry (2008): Vol. 69, Suppl. 2, pp. 14–19.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.

Copyright © 2009 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.