Sairausvakuutuslain 9 §:n mukaan korvataan vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoitoon käytettävät lääkkeet sen mukaan kuin valtioneuvoston päätöksellä määrätään. Valtioneuvoston päätöksellä määrätään myös, mitä on pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena. Lisäksi korvattavuukisissa noudatetaan viitehintajärjestelmää.
On huomattava, että valtioneuvoston päätöksessä mainitun sairauden diagnoosinimike ja lääkityksen aloittaminen eivät vielä sellaisenaan aina oikeuta lääkkeen erityiskorvaukseen. Sairauden tulee olla lain tarkoittama vaikea ja pitkäaikainen.
Saadakseen lääkkeensä edellä tarkoitetulla tavalla erityiskorvattuina potilaan tulee osoittaa lääkärinlausunnolla sairaus ja lääkehoidon tarve. Lausunnon tulee yleensä olla potilasta pitkäaikaisesti hoitavan lääkärin antama tai perustua tarvittaessa sairaalan tai erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin.
Lääkärinlausunto kirjoitetaan sairausvakuutusta varten vahvistetulle lomakkeelle n:o SV 7 (Lääkärinlausunto B).
Tietyissä sairauksissa pitkäaikaisuus saattaa olla vaikeasti arvioitavissa. Tällaisia sairauksia ovat mm. astma, kohonnut verenpaine, psykoosit ja nivelreuma. Vaikka lääkitys alkuvaiheessa aloitetaankin, eivät kriteerit lääkkeiden erityiskorvattavuudesta vielä täyty. Vasta silloin kun sairaus on selvästi vaikea ja pitkäaikainen, tulee erityiskorvattavuus kyseeseen.
Lääkärinlausunto tulee antaa potilaalle toimitettavaksi Kansaneläkelaitoksen toimistoon tai työpaikkakassaan. Potilaan kirjallisella suostumuksella se voidaan lähettää myös suoraan sinne. Kirjallinen suostumus voidaan pyytää esimerkiksi korvaushakemuslomakkeelle SV 127.
Potilas saa erityiskorvauksen lääkekustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava hakemus on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Hakemuksella tarkoitetaan tavallisesti lääkärinlausuntoa B. Lomake SV 127 voidaan hyväksyä hakemukseksi, jos potilas on toimittanut sen Kansaneläkelaitoksen toimistoon tai työpaikkakassaan ennen lääkärinlausunto B:n saapumista.
Kun Kansaneläkelaitoksen toimistossa on tehty lääkkeiden erityiskorvaamista koskeva päätös, siitä tehdään merkintä vakuutetun Kela-korttiin. Tämän jälkeen hän saa lääkkeen suoraan apteekista erityiskorvattuna. Myös erityiskorvattavissa lääkkeissä noudatetaan viitehintajärjestelmää, jossa korvaus maksetaan kokonaisuudessaan vain viitehinnan alittavista lääkkeistä.
Kliiniset ravintovalmisteet korvataan valtioneuvoston asetuksessa mainituissa sairauksissa. Mitä edellä on sanottu lääkkeistä, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita.
Erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavat sairaudet
Sairautta ennen on merkitty sairauden numerokoodi, joka merkitään Kela-korttiin.
Ylemmän erityiskorvausryhmän (100 %) sairaudet
101. Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta
102. Vesitystauti
103. Diabetes
104. Kilpirauhasen vajaatoiminta
105. Lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta
106. Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta
107. Pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt
108. Myasthenia gravis
109. MS-tauti
110. Parkinsonin tauti ja siihen verrattavat liikehäiriöt
111. Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat
112. Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt
113. Älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt
114. Glaukooma
115. Rintasyöpä
116. Eturauhassyöpä
117. Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit
119. Trigeminus- tai glossofaryngikusneuralgia
120. Gammaglobuliinin puutostila
121. Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta
122. Aplastinen anemia
123. D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt
124. Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt
126. Krooniset hyytymishäiriöt
127. Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila
128. Gynekologiset syövät
129. Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus
130. Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu
132. Sarkoidoosi
133. Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta
134. Yleinen erytrodermia
135. Rakkoihottuma
137. Dialyysihoitoa edellyttävä uremia
138. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia
Alemman erityiskorvausryhmän (65 %) sairaudet
201. Krooninen sydämen vajaatoiminta
202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat
203. Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet
205. Krooninen verenpainetauti
206. Krooninen sepelvaltimotauti
207. Krooniset sydämen rytmihäiriöt
208. Haavainen paksunsuolentulehdus ja Crohnin tauti
211. Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt
212. Kihti
213. Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö
214. Vaikea ja pitkäaikainen narkolepsia
Sairaudet, joiden hoidossa tietyt kliiniset ravintovalmisteet voivat kuulua korvausten piiriin
Erityiskorvattavat (65 %)
505. Pienten lasten lehmänmaitoallergia
506. Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille erityisvalmisteille
503. Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt
504. Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat
Peruskorvattavat (40 %)
601. Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt
602. Lasten vaikeat aliravitsemustilat
