Dementiasairauksien lääkehoito - neurologin näkökulma

Seuraavassa keskitytään tautien kognitiivisiin oireisiin (ajattelun, muistin ja tiedon käsittelyn vaikeutumisesta aiheutuvat oireet). Virallisen hoitoaiheen saaneita lääkehoitoja on sekä Alzheimerin tautiin ja Parkinsonin taudin dementiaan, joskin kyseisillä lääkkeillä on myönteisiä vaikutuksia myös muissa muistisairauksissa.

Alzheimerin taudin oireenmukaisena hoitona on käytössä kahdentyyppisiä lääkityksiä, ns kolinesteraasin estäjiä (donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini) ja glutamaatti- järjestelmään vaikuttava memantiini.

Koliiniesteraasin estäjät lisäävät potilaan aivoissa asetyylikoliinin määrää. Asetyylikoliini on keskeinen välittäjäaine, jolla on merkitystä aivoissa vireystason, oppimisen ja tiedon käsittelyn sekä myös käyttäytymisen säätelyn kannalta. Alzheimerin taudissa vaurioituvat erityisesti ne aivoalueet, jotka käyttävät hermosolujen välisessä viestinnässä asetyylikoliinia. Mitä pidemmälle Alzheimerin tauti etenee, sen vähemmän aivosolut kykenevät muodostamaan asetyylikoliinia.

Koliiniesteraasin estäjät (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) estävät asetyylikoliinia hajottavan entsyymin toimintaa lisäten siten käytettävissä olevan asetyylikoliinin määrää. Lääkeviranomaisten hyväksymä virallinen käyttöaihe näille lääkkeille on Alzheimerin taudin aiheuttaman lievän tai keskivaikean dementian oireenmukainen hoito. Rivastigmiinilla on virallinen käyttöaihe myös Parkinsonin taudin dementian oireenmukaiseen hoitoon. Tutkimukset ovat osoittaneet näiden lääkkeiden tehoavan myös dementiavaihetta edeltävässä varhaisessa Alzheimerin taudissa sekä Alzheimerin taudin aiheuttamassa vaikeassa dementiassa. Näitä lääkkeitä ei kuitenkaan käytetä Alzheimerin taudin ennaltaehkäisyyn. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä lääkkeet eivät estä Alzheimerin taudin vaaratilan eli lievän kognitiivisen heikentymisen (Mild Cognitive Impairment, MCI) muuttumista Alzheimerin taudiksi.

Näiden lääkkeiden avulla voidaan potilaan kognitiivisia oireita helpottaa tai tilan etenemistä hidastaa noin kahdeksalla potilaalla kymmenestä. Samalla pystytään parantamaan potilaan arkiselviytymistä. Nämä lääkkeet helpottavat sairauteen liittyviä käytösoireita ja lykkäävät myös niiden ilmaantumisen ajankohtaa. Koliiniesteraasin estäjillä hoidettujen potilaiden omaisten taakan ja stressin on todettu myös vähenevän. Varhaisella hoidon aloituksella ja muilla tukitoimilla voidaan potilaan kotona selviytymistä jatkaa parilla vuodella, joskus pitempäänkin, ja tällä tavoin voidaan lykätä laitoshoitoon joutumista. Vaikka lääkitys tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, lääkityksen voi aloittaa ja siitä on hyötyä myös sairauden vaikeassa vaiheessa.

Memantiinin virallinen käyttöaihe on kohtalaisen ja vaikean Alzheimerin taudin hoito. Sen vaikutusmekanismi poikkeaa muista Alzheimer-lääkkeistä ja vaikuttaa aivojen glutamaatti nimisen välittäjäaineen kautta. Kokeellisissa malleissa sillä on todettu olevan aivosoluja suojaavaa vaikutusta sekä ns. muistijäljen muodostumista edistävä vaikutus. Memantiin on todettu kohentavan kohtalaista tai vaikeaa Alzheimerin taudin aiheuttamaa dementiaa sairastavien potilaiden päivittäistä toimintakykyä ja yleisvointia lumelääkkeeseen verrattuna. Memantiinia voidaan käyttää myös yhdessä kolinesteraasin estäjien kanssa.

E-vitamiinilla on todettu isoin annoksin (1000 KY kaksi kertaa vrk:ssa) olevan keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudista aiheutuvan dementian etenemistä hidastava vaikutus. Amerikkalaisessa tutkimuksessa todettiin E-vitamiinilla voitavan myös lykätä potilaiden laitoshoitoon joutumista. E-vitamiinia voi käyttää yhdessä muiden Alzheimerin taudin lääkkeiden kanssa.

Ainakin osa koliiniesteraasin estäjistä on todettu tehokkaaksi myös potilailla, joilla on Alzheimerin taudin lisäksi nähtävissä kuvantamisen keinoin merkittäviä aivoverenkierron muutoksia. Vaste lääkehoidolle on vähintään yhtä hyvä kuin ns. “puhtaassa” Alzheimerin taudissa osin jopa parempi. Tämä johtuu siitä, että lievätkin Alzheimerin taudin aiheuttamat aivomuutokset tulevat oireiksi, kun lisänä on aivoverenkierron muutoksia. Tällöin päästään varsinaisen Alzheimerin taudin hoitoon jo lievemmässä vaiheessa.

Aivoverenkiertoperäiseen eli vaskulaariseen dementiaan ei vielä ole olemassa mitään lääkeviranomaisten hyväksymiä lääkehoitoja. Kansainvälisesti esitellyissä tutkimustuloksissa on viitteitä, että koliiniesteraasin estäjät ja memantiini lievittävät varsinkin yleisemmän verisuoniperäisen dementian, ns. subkortikaalisen dementian älyllisiä oireita. Tässä taudin muodossa on todettu asetyylikoliinia käyttävien hermoratojen vaurio. Tutkimuksia täytyy kuitenkin vielä jatkaa ennen kuin näitä lääkkeitä voidaan suositella laajamittaisesti vaskulaarisen dementian hoitoon.

Koliiniesteraasin estäjistä rivastigmiinilla on tehty yksi tutkimus, jossa sen todettiin parantavan LBD -potilaiden tiedonkäsittelykykyä ja -nopeutta. Lääke vaikutti suotuisasti tämän sairauden tyyppipiirteisiin eli kohensi tarkkaavaisuutta, vireystasoa ja keskittymiskykyä sekä lievitti käytösoireita kuten apatiaa, näköharhoja, ahdistuneisuutta, harhaluuloisuutta ja ärtyneisyyttä. Hyvä lääkevaikutus liittynee myös LBD:ssa todettavaan vahvaan asetyylikoliinivajeeseen.

Näiden tilojen kognitiivisten oireiden hoitoon ei ole toistaiseksi tehokkaita lääkkeitä. Joitakin tapausselostuksia on myönteisestä hoitovasteesta koliiniesteraasin estäjillä sekä otsalohkodementiassa että ns. etenevässä sujumattomassa afasiassa (= primaari progressiivinen afasia). Pääosin frontotemporaalisiin degeneraatioihin liittyvät aivomuutokset ovat kuitenkin erilaisia kuin Alzheimerin taudissa ja siksi Alzheimer-lääkkeitä ei voida suositella niiden hoitoon. Lääkehoitona tulevat kyseeseen lähinnä käyttäytymiseen liittyviä oireita helpottavat psyykelääkkeet.

Pitkään kestäneeseen Parkinsonin tautiin voi liittyä myös dementoituminen noin 20-30 % tapauksista. Dementoituminen havaitaan keskimäärin 10 vuoden kuluttua Parkinsonin taudin oireiden alkamisesta. Lisäksi osalla Parkinsonin tautia sairastavista on dementiaa lievempiä muistin, hahmottamisen ja muun tiedonkäsittelyn ongelmia.

Parkinsonin taudin dementiassa kolinergisen toiminnan vajeen arvellaan olevan ainakin osittain potilaan muistioireiden taustalla. Kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet, että Alzheimerin taudin hoidossa käytettävät asetylkoliinin esteraasin estäjät voivat helpottaa myös Parkinsonin taudin dementiaa sairastavien potilaiden muistia ja muita tiedonkäsittelyyn liittyviä oireita ja käytösoireita. Näistä lääkkeistä rivastigmiinilla on vahvin näyttö Parkinsonin taudin dementian hoidossa. Ainoastaan rivastigmiinilla on virallisena käyttöaiheena Alzheimerin taudin lisäksi lievän ja kohtalaisen vaikean dementian hoito Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. Rivastigmiinin on todettu parantavan Parkinsonin taudin dementiaa sairastavan potilaan muistitoimintoja, tarkkaavaisuutta, yleistä toimintakykyä sekä vähentävän dementiaan liittyviä käytösoireita. Lääke ei oleellisesti vaikuta heikentävästi Parkinsonin tauti potilaan liikkumiseen.

Asiantuntijalääkärit:

Kari Alhainen, neurologian erikoislääkäri, Muistikeskus Joensuu – Suinuu

Timo Erkinjuntti, professori, neurologian erikoislääkäri, Muistikeskus Helsinki – Bulevardi

Anne Remes, dosentti, neurologian erikoislääkäri, OYS