Uudessa suomalaisessa väitöskirjassa todetaan, ettei osa uusintaleikkaukseen joutuneista potilaista saa helpotusta oireisiinsa. Emme tiedä tarpeeksi siitä, kenelle kannattaa tehdä uusintaleikkaus.
LL Olli Lainiala arvioi väitöskirjassaan (2016) lonkan keinonivelen uusintaleikkausten tuloksia tapauksissa, jotka tehtiin metallireaktion vuoksi. Hän kuvaa myös metallireaktion tutkimisessa käytettävien menetelmien käyttökelpoisuutta sekä seurantaprotokollan luotettavuutta.
Lainiala teki tutkimustaan Tekonivelsairaala Coxassa vuosina 2011–2016.
Osalla potilaista oireita
Metalli–metalli-liukupintaisia keinoniveliä (metal-on-metal, MoM) otettiin takavuosina toiveikkain mielin laajaan käyttöön myös Suomessa: tarvittiin tekoniveliä, jotka eivät kuluisi niin nopeasti. Sittemmin havaittiin ongelmia ja on päädytty suosittelemaan, ettei MoM-niveliä kannata käyttää.
Huomattiin, että usean vuoden käytön jälkeen MoM-niveliin liittyy niin kutsuttuja metallireaktioita: keinonivelen pinnasta irronneiden koboltti- ja kromi-ionien aiheuttamia muutoksia lonkkaa ympäröivässä pehmytkukdoksessa.
Osalla potilaista on tullut MoM-nivelien asentamisen jälkeen oireita, esimerkiksi kipua ja turvotusta. Osa potilaista on oireettomia.
HS: Uusintaleikkaus tehty yli tuhannelle
Väitöskirjan mukaan MoM-keinoniveliä ehdittiin asentaa noin 20 000 ihmiselle Suomessa.
Uusintaleikkaukseen on joutunut maassamme tähän mennessä yli tuhat ihmistä ja noin 2 500 niveltä on vaihdettu, kertoo Helsingin Sanomat.
Magneetti ja ultra kelpo menetelmiä
MoM-niveliä saaneille suositellaan laajasti verikoeseurantaa, jotta havaittaisiin mahdollisesti kohonneet veren koboltti- ja kromi-ionipitoisuudet, kuvaa Lainiala väitöskirjassaan.
Entäpä kannattaako mahdollisen metallireaktion havaitsemiseen käyttää magneettikuvantamista vai ultraäänikuvantamista? Väitöskirjan mukaan molemmat ovat kelpo menetelmiä.
Kumpaakaan näistä ei voi nostaa yksiselitteisesti toista paremmaksi. Ultra on tosin verrattomasti halvempi, joten ehkä sen suosimista pitäisi harkita, toteaa Lainiala. Toisaalta magneettikuvausta pitäisi käyttää herkästi, sillä sen avulla saadaan parempaa 3D-visualisaatiota.
Selvältä kuitenkin näyttää se, ettei kannata käyttää vuotta vanhempia kuvantamistuloksia, kun suunnitellaan uusintaleikkausta. Vanhat tulokset ovat epäluotettavia, todetaan väitöskirjassa.
Kannattaako seuranta?
Kun seurataan MoM-tekonivelen saaneita potilaita systemaattisesti, paljastuu viljalti oireettomia metallireaktioita. Systemaattinen seuranta lisää siis myös uusintaleikkausten määrää.
Tietoa siitä ei ainakaan toistaiseksi ole, onko MoM-tekonivelen saaneiden systemaattinen seuranta kustannustehokasta ja saadaanko sen avulla potilaille entistä parempaa elämänlaatua, hahmottaa Lainiala.
Hyötyvätkö potilaat uusintaleikkauksesta?
Osa potilaista sai selkeää hyötyä uusintaleikkauksesta, kirjoittaa Lainiala. Osa ei kuitenkaan saanut helpotusta oireisiinsa: heille jäi merkittävissä määrin oireita.
Oli myös tapauksia, joissa uusintaleikkauksen tulos oli huonompi verrattuna leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen.
On helppo sanoa, että jos potilaalla ei havaita verikokeissa kohonneita pitoisuuksia eikä oireita ole, ei kannata tehdä uusintaleikkausta, kuvaa Lainiala. Vaihtoleikkaukseen taas tulee ohjata potilaat, joilla on oireita ja kuvauslöydöksiä ja/tai kohonneita koboltti- ja kromi-ionipitoisuuksia veressä.
Toisaalta harmaalle alueelle jää paljon lieväoireisia, lievälöydöksisiä potilaita, joiden kohdalla ei tiedetä, hyötyisivätkö he uusintaleikkauksesta, kirjoittaa Lainiala.
Jokaiselle potilaalle täytyy antaa tarkoin tietoa siitä, mitkä ovat uusintaleikkauksen mahdolliset hyödyt ja haitat, näkee väittelijä.
Monta kysymystä avoinna
Lainiala huomauttaa väitöskirjassaan, että auki jää useita keskeisiä kysymyksiä. Ketkä hyötyvät uusintaleikkauksista? Kenen kohdalla seuranta olisi parempi vaihtoehto? Milloin kannattaa tehdä uusintaleikkaus oireettomalle potilaalle?
Manninen HS:lle: metallireaktion havaitseminen voi olla haastavaa
Ei ole aina yksinkertaista löytää metallireaktiota potilaiden seurannassa, sanoo Suomen artroplastiayhdistyksen puheenjohtaja, Ortonin ortopedian johtava ylilääkäri Mikko Manninen HS:lle. Aluksi reaktio ei välttämättä näy röntgenkuvassa ja verikokeessa eikä oireitakaan ole.
Mannisen mukaan reaktio saattaa tulla vielä senkin jälkeen, kun leikkauksesta on kulunut kymmenen vuotta.
Mikä lisää riskiä kohonneille pitoisuuksille?
Lainialan tutkimuksen ensimmäisessä osassa huomattiin, että etenkin varrellisiin suurinupillisiin MoM-tekoniveliin liittyy kohonneita veren koboltti- ja kromi-ionipitoisuuksia. Riskiä kohonneille pitoisuuksille lisäsivät:
- naissukupuoli
- suuri komponentin koko ja
- leikkauksesta kulunut aika.
Heillä, jotka olivat saaneet MoM-pinnoitetekonivelen, riskiä lisäsivät:
- pieni komponentin koko,
- korkea kuppikomponentin kallistuskulma ja
- potilaan nuori ikä.
Aiempi väittelijä: uudet implantit käyttöön valvotusti
Tammikuussa 2016 väitellyt Jari Mokka totesi tutkimuksessaan, että uudet implantit pitää ottaa Suomessa käyttöön yliopistosairaaloiden tekonivelyksiköiden valvonnassa. Tekonivelrekisteri on aivan keskeinen, jotta uusia tekonivelmalleja pystytään arvioimaan jo ennen kuin uusia tuotteita otetaan laajasti käyttöön.
Mokan havainto oli, että metalli–metalli-liukupintoihin ja kartioliitoksiin liittyvä metallihierrekomplikaatio kytkeytyy lähes pelkästään metalli–metalli-liukupintoihin. Lisääntynyt tekonivelien modulaarisuus kasvattaa näiden komplikaatioiden riskiä.
Mokka analysoi tutkimuksessaan yli 8 000 isonuppisen metalli-metalliliukupintaisen tekonivelen pysyvyyttä lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä Suomen tekonivelrekisterin tietoihin perustuen. Pysyvyystulokset olivat hyviä, mutta ne vaihtelivat merkittävästi eri mallien välillä jo lyhyelläkin aikavälillä.
Kultainen sääntö keinonivelen valitsemiseen
Suomen artroplastiayhdistyksen suosituksessa (2015) todetaan, että metalli-metalliliukuparien käytöstä tulee pidättäytyä. Kultaisena standardina pidetään metalli- tai keraaminuppia vasten silloitettua muovikuppia. Myös keraami-keraamiliukuparien seurantatulokset ovat vertailukelpoisia, todetaan suosituksessa.
Lähteet:
Tampereen yliopisto
Suomen Artroplastiayhdistys: Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015 (pdf)
Helsingin Sanomat
Turun yliopiston väitöstiedote 7.1.2016
