Terve.fi

Parantunut diagnostiikka mahdollistaa vaskuliittien tehokkaan hoidon


Vaskuliitti tarkoittaa verisuonten tulehdusta, jonka seurauksena on usein kudosvaurio. Käytännössä vaskuliitti tarkoittaa sitä, että verisuonten seinämät voivat paksuuntua ja verisuonet ahtautua, joka taas voi johtaa hapenpuutteeseen kudoksissa. Lue lisää aiheesta vaskuliitti.

Vaskuliitti tarkoittaa verisuonten tulehdusta, jonka seurauksena on usein kudosvaurio. Vaskuliiteissa verisuonten seinämät voivat paksuuntua ja verisuonet ahtautua, joka taas voi johtaa hapenpuutteeseen kudoksissa.

Tulehdus saattaa myös aiheuttaa verisuoniseinämien heikkoutta, mikä voi aiheuttaa verisuonten laajenemisen tai verenvuodon. Vaskuliitit voivat kohdistua mihin tahansa verisuoniin, sekä pieniin että suuriin valtimoihin, hiussuoniin ja laskimoihin. Sairaus voi rajoittua ainoastaan yhteen elimeen tai kohdistua useampaan elimeen, jolloin puhutaan systeemisestä vaskuliitista.

Oireet vaihtelevat suuresti riippuen vaurioituneiden verisuonien koosta tai vaurioituneiden elimien määrästä. Sairaus voi ilmetä äkillisesti tai kehittyä krooniseksi sairaudeksi.

Vaskuliitti voi olla sairauden ainoa ilmentymä (primaarinen vaskuliitti), mutta sen taustalla voi myös olla infektio tai reumaattinen sairaus tai sen voi aiheuttaa jokin lääke. Primaarit vaskuliitit ovat harvinaisia verisuoniseinämien immuunireaktioiden aiheuttamia sairauksia, joiden perimmäistä syytä ei useimmissa tapauksissa pystytä osoittamaan.

Vaikka vaskuliittien syytä ei tunneta täysin, niiden toteamisessa ja hoidossa on viime aikoina kuitenkin tapahtunut huomattavaa edistystä ja sairastuneiden ennuste on parantunut huomattavasti viimeisten vuosikymmenien aikana. 1970-luvulla vaskuliittien hoidossa otettiin käyttöön solunsalpaajalääke syklofosfamidi, joka huomattavasti paransi ennustetta. 1980-luvulla kehitettiin ns. ANCA-diagnostiikka, jonka avulla löydetään enemmän tapauksia ja diagnoosi voidaan asettaa jo sairauden alkuvaiheessa.

1990-luvulla kehitelty vaskuliittien luokittelu on mahdollistanut kansainvälisiä monikeskustutkimuksia, jotka ovat luoneet vaskuliittien hoidolle tieteellisen perustan. Tämän luokittelun mukaan vaskuliitit jaetaan pieniä verisuonia vaurioittaviin, keskisuuria verisuonia vaurioittaviin sekä suuria verisuonia vaurioittaviin vaskuliitteihin. Pienten suonten vaskuliitit jaetaan vuorostaan ANCA-vasta-aineisiin liittyviin vaskuliitteihin sekä sellaisiin, jotka eivät liity ANCA-vasta-aineisiin. Tässä käsitellään pieniä verisuonia vaurioittavia vaskuliitteja, ja varsinkin diagnostisia ja terapeuttisia edistysaskelia.

Wegenerin granulomatoosi

Wegenerin granulomatoosi on pieniin verisuoniin kohdistuvien vaskuliittien perusmuoto. Wegenerin granulomatoosissa pienet tai keskisuuret valtimot, hiussuonet ja pienemmät laskimot tulehtuvat. Noin kymmenen asukasta miljoonasta sairastuu vuosittain Wegenerin granulomatoosiin. Se on yhtä tavallinen naisilla kuin miehillä ja sitä voi esiintyä kaikissa ikäryhmissä. Sairaudelle on ominaista, että se usein esiintyy puuskittain, puuskien välillä se on oireeton.

Täysin kehittyneessä muodossaan Wegenerin granulomatoosi vaurioittaa ylä- ja alahengitysteitä ja munuaisia. Se voi myös aiheuttaa muutoksia ihossa, nivelissä, hermostossa, silmissä, suolistossa ja sydämessä.

Oireet

Krooninen nuha, nenän tukkoisuus ja nenän verenvuoto sekä usein toistuvat sivuontelo- ja välikorvatulehdukset ovat tavallisia sairauden oireita. Keuhkoperäisiä oireita ovat yskä ja veriyskä, joskus sairaus voi aiheuttaa diffuusia keuhkoverenvuotoa. Munuaistulehdus, jonka oireita ovat valkuaisaineen sekä veren erittyminen virtsaan, voi edetä nopeasti ja johtaa munuaisen vajaatoimintaan. Wegenerin granulomatoosin aiheuttamia silmäoireita ovat sarveiskalvon sekä kovakalvon tulehdus, mutta silmän kaikki osat voivat vaurioitua ja seurauksena saattaa olla silmämunan työntyminen ulos kuopastaan, näön heikentyminen ja jopa näön menetys.

Tavallisimpia iho-oireita ovat ihon haavat ja vähäiset verenvuodot, ns. purppura. Nivel- ja lihaskipua esiintyy yleisesti, joskus myös niveltulehdusta. Tavallisin neurologinen ilmentymä on yhden tai useamman hermon halvaus (ns. mononeuritis multiplex) mutta sairaus voi myös vaurioittaa keskushermostoa, joka taas ilmenee halvauskohtauksena tai aivoverenvuotona.

Vatsakipu ja suoliverenvuoto voivat olla suoliston vaskuliitin aiheuttamia. Sydänpussi voi tulehtua ja sepelvaltimot vaurioitua, mikä voi johtaa sydäninfarktiin tai rytmihäiriöihin. Sellaiset yleisoireet kuten väsymys, kuumeilu, ruokahaluttomuus, painonvähennys ja yleinen sairauden tunne ovat tavallisia Wegenerin granulomatoosin oireita, mutta myös muiden vaskuliittien ja tulehdussairauksien oireita yleensäkin.

Diagnoosin vahvistaminen

Diagnoosi vahvistetaan laboratoriokokeilla, röntgentutkimuksilla ja kudosnäytepalan mikroskooppitutkimuksilla. Ontärkeätä samalla pyrkiä sulkemaan pois vaskuliittia muistuttavia sairauksia, mm. infektioita ja verenhyytymishäiriöitä. Hoitamattomassa Wegenerin granulomatoosissa lasko sekä CRP eli C-reaktiivinen proteiini ovat yleensä koholla, mutta myös anemiaa ja valkosolujen ja verihiutaleiden määrän lisääntymistä tavataan usein. Virtsakokeessa voi nähdä viitteitä mahdolliseen munuaistulehdukseen ja keuhkojen röntgentutkimuksessa voidaan joskus havaita tyypillisiä pyörövarjoja.

Useimmilla Wegenerin granulomatoosiin sairastuneilla potilailla esiintyy valkosoluja vastaan kohdistuvia vasta-aineita, ns. anti-neutrofiilien sytoplasmavasta-aineita (ANCA). Tarkemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä ANCA-vasta-aineet kohdistuvat valkosoluissa esiintyviä proteinaasi-3 (PR-3) -entsyymiä vastaan. Ottamalla käyttöön menetelmä, jonka avulla ANCA-vasta-aineet voidaan määrittää, Wegenerin granulomatoosin sekä muiden pieniin verisuoniin kohdistuvien vaskuliittien diagnostisointi on huomattavasti helpottunut.

Siitä huolimatta, että laboratoriodiagnostiikka on parantunut, diagnoosi pyritään varmistamaan vaurioituneesta elimestä otetun koepalan mikroskooppitutkimuksella. Keuhkosta otetusta koepalasta voi nähdä Wegenerin granulomatoosille ominaisten muutosten koko kirjon ja munuaisista otetusta koepalasta voi nähdä löydöksiä, jotka tukevat vaskuliittidiagnoosia.

Hoito

Wegenerin granulomatoosin kuten muidenkin vaskuliittien hoito jaetaan toisaalta remissioon eli oireettomaan tilaan tähtäävään hoitoon ja toisaalta remissiota ylläpitävään hoitoon. Remissioon tähtäävän hoidon tavoitteena on saavuttaa sairaustilan paraneminen kun taas remissiota ylläpitävän hoidon tavoitteena on ylläpitää sitä. Nopeasti käynnistetyllä lääkityksellä pyritään hillitsemään tulehdusta ja siten rajoittamaan elinvaurioiden laajuutta. Remissioon tähtäävä lääkitys koostuu suuriannoksisesta kortisonista ja syklofosfamidista, joko päivittäin otettuna pienenä annoksena suun kautta tai suurena noin kolmen viikon väliajoin annettuna suonensisäisenä annoksena. Molemmilla lääkehoidon menetelmillä saavutetaan tuloksia useimpien potilaiden kohdalla. Vähäisiä munuaisperäisiä oireita omaaville potilaille yleensä vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttava metotreksaatti voi olla hyvä vaihtoehto syklofosfamidille.

Wegenerin granulomatoosihoidon kaksi tavallisinta ongelmaa ovat syklofosfamidin aiheuttamat sivuvaikutukset sekä sairauden uusimisen yleisyys. Syklofosfamidin aiheuttamia sivuvaikutuksia ovat mm. infektiovaaran aiheuttava valkosolujen väheneminen, syöpään mahdollisesti johtava virtsarakon tulehdus sekä hedelmällisyysongelmat.

Syklofosfamidin sivuvaikutuksien vuoksilääke vaihdetaan täydellisessä remissiossa yleensä 3–6 kuukauden jälkeen toise n vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttavaan lääkkeeseen, yleensä atsatiopriiniin tai metotreksaattiin. Sekä atsatiopriini että metotreksaatti ovat osoittautuneet yhtä hyviksi remissiota ylläpitäviksi lääkkeiksi kuin syklofosfamidikin. Yksimielisyyteen on päästy siitä, että remissiota ylläpitävän lääkkeen ja pienen kortisoniannoksen antamisen tulee jatkua jopa 24 kuukautta täydellisen remission saavuttamisen jälkeen. Kriittisissä tilanteissa kuten keuhkoverenvuodossa sekä nopeasti etenevässä munuaisten vajaatoimintaan johtavassa munuaistulehduksessa lääkitys aloitetaan suurilla kortisoniannoksilla suonensisäisesti kolmena peräkkäisenä päivänä usein yhdistettynä ns. plasmafereesihoitoon, eli tekniikkaan, jonka tarkoituksena on poistaa veriplasmasta haitallisia rakenneosia, mm. ANCA-vasta-aineita.

Syklofosfamidihoito aiheuttaa immuunivasteen heikentymistä, joka taas lisää bakteeri-infektioiden vaaraa. Infektioiden ehkäisemiseksi annetaan siksi usein ennaltaehkäiseviä antibiootteja sulfan tai trimetopriimin muodossa. Mikäli äänihuulien välinen rako pienenee keuhkoputkitulehduksen johdosta, endoskooppinen laajentaminen saattaa parantaa tilannetta. Nenän limakalvoja voidaan hoitaa keittosuolahuuhteluilla ja A-vitamiinitipoilla. Nenään kohdistunut tulehdus voi johtaa nenäluun luhistumiseen, ns. satulanenään, jonka voi korjata plastiikkakirurgisella toimenpiteellä. Jos silmä työntyy ulospäin sen takana esiintyvien tulehduksellisten muutosten takia, voi joko paikallinen sädehoito tai painetta pienentävä leikkaus tulla ajankohtaiseksi. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan dialyysihoidolla ja joskus munuaissiirrolla.

Vaikeasti hoidettavassa Wegenerin granulomatoosissa uutta toivoa antavat uudet biologiset lääkkeet, joita käytetään muidenkin tulehduksellisten sairauksien kuten nivelreuman hoidossa. Ns. TNF-alfa-estäjistä infliksimabi pieninä annoksina on antanut hyviä tuloksia. Alustavat raportit rituksimabin, B-lymfosyyttien estäjän, hyvistä vaikutuksista on käynnistänyt suuria kansainvälisiä tutkimuksia.

Mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppinen polyangiitti on Wegenerin granulomatoosia muistuttava pieniin verisuoniin kohdistuva vaskuliitti, mutta siihen ei liity ylähengitysteiden oireita. Sairaus on jonkin verran harvinaisempi kuin Wegenerin granulomatoosi. Useimmilla potilailla se kohdistuu munuaiseen. Noin puolella sairastuneista keuhkot vaurioituvat ja oireet vaihtelevat kevyestä hengenahdistuksesta veriyskään. Myös muut elimet kuten nivelet, lihakset, hermot ja iho voivat vaurioitua. Yleiset tulehdusoireet ovat tavallisia kuten Wegenerin granulomatoosissakin. Diagnoosi asetetaan kliinisten oireiden ja löydösten perusteella, tutkimalla kudosnäytettä mikroskoopilla ja määrittämällä ANCA-vasta-aineet. Mikroskooppisessa polyangiitissa ANCA-vasta-aineet kohdistuvat yleensä valkosolujen myeloperoksidaasientsyymiä vastaan. Hoito perustuu samoihin periaatteisiin kuten Wegenerin granulomatoosissakin.

Churg-Straussin oireyhtymä

Astmaan tai allergiseen nuhaan sairastuneet henkilöt voivat harvinaisissa tapauksissa sairastua pieniin verisuoniin kohdistuvaan vaskuliittiin nimeltään Churg-Straussin oireyhtymä. Sairaus vaurioittaa etenkin keuhkoja ja röntgenkuvassa havaitaan yleensä tulehduksellisia tiivistymiä. Yleisin neurologinen ilmentymä on mononeuritis multiplex kuten Wegenerin granulomatoosissa. Purppuraa, suolisto-oireita ja silmäoireita tavataan, mutta munuaistulehdusta harvemmin kuin Wegenerin granulomatoosissa ja mikroskooppisessa polyangiitissa. Tyypillinen ja diagnoosille ehdottoman tärkeä löydös Churg- Straussin oireyhtymässä on tiettyjen valkosolujen, eosinofiilisten granulosyyttien, kohoaminen veressä. Muita diagnoosia vahvistavia löydöksiä ovat pienten suonten vaskuliitti, jossa esiintyy eosinofiilisia kertymiä sekä ANCA-vasta-ainelöydökset, joita tavataan noin puolella potilaista. Churg-Straussin oireyhtymää sairastavat potilaat ovat yleensä saaneet muita ANCA-vasta-aineisiin liittyviä sairauksia sairastavia paremman hoitovasteen pelkällä kortisonilla. Vaikeissa tapauksissa potilaille määrätään kortisonin lisäksi jokin solunsalpaajalääke, esimerkiksi syklofosfamidi tai atsatiopriini.

Henoch-Schönleinin purppura

Henoch-Schönleinin purppura on lähinnä lapsilla esiintyvä vaskuliitti. Sairautta edeltää yleensä ylähengitysteiden infektio. Tavallisimmin purppuraa tavataan alaraajoissa. Mahalaukun ja suolen vaskuliitista johtuva vatsakipu sekä niveloireet ovat myös yleisiä. Aikuisilla sairautta ei esiinny läheskään yhtä usein kuin lapsilla, mutta se voi olla aikuisilla vakavampi kuin lapsilla. Aikuisilla esiintyy useammin munuaistulehdusta, joka yleensä on lievä, mutta joka voi myös johtaa vaikeaan munuaisvaurioon. Diagnoosi asetetaan kliinisten oireiden ja löydösten sekä ihosta otetun koepalan perusteella. Tarvittaessa myös munuaisesta otetaan koepala. Henoch-Schönleinin purppurassa ei havaita ANCAvastaaineita. Useimmat Henoch-Schönleinin purppuraan sairastuneet lapset paranevat ilman erityistä lääkehoitoa. Aikuisilla esiintyvää munuaistulehdusta hoidetaan ensisijaisesti kortisonilla, jonka vaikutus on yleensä hyvä. Vaikeammissa tapauksissa tai mikäli kortisonista ei tule hoitovastetta, harkitaan solunsalpaajalääkkeitä.

Kryoglobulinemian vaskuliitti

Kryoglobuliinit ovat valkuaisaineita, immunoglobuliineja, jotka voivat aiheuttaa verisuonitulehdusta tyyppiä immuunikompleksivaskuliitti. Kryoglobulinemian vaskuliitin aiheuttaa usein hepatiitti C -virus, joka on ensisijaisesti maksatulehdusta aiheuttava virus. Tyypillisiä löydöksiä kryoglobulinemian vaskuliitissa ovat purppura, niveloireet sekä hermotulehdus. Jalkahaavat, suurentuneet imusolmukkeet, suurentunut maksa ja perna eivät ole epätavallisia löydöksiä. Munuaistulehdusta esiintyy noin puolella potilaista. Veressä esiintyy kryoglobuliinien lisäksi myös reumatekijä ja immunokompleksien esiintymän johdosta matalia pitoisuuksia komplementteja. Muita tärkeitä diagnostisia toimenpiteitä ovat kudosnäytteen tutkiminen mikroskoopilla ja hepatiittiviruksen vahvistaminen verinäytteestä. Tätä vaskuliittia hoidetaan kortisonilla ja tarvittaessa solunsalpaajalääkkeellä. Vaikeissa tapauksissa plasmafereesilla ja biologisilla lääkkeillä kuten rituksimabilla on saatu hyviä hoitovasteita. Mikäli potilaalla on samalla todettu hepatiitti C, hänelle määrätään viruslääkkeeksi alfainterferonia joko yksittäin tai yhdistettynä ribaviriiniin.

Ihovaskuliitti

Lääkkeet, infektiot ja autoimmuunisairaudet kuten nivelreuma ja SLE (= systeeminen lupus erythematosus) voivat aiheuttaa kuumeilua, purppuraa ja jalkahaavoja aiheuttavan ihovaskuliitin. Sairaustila voi myös saada alkunsa ilman taustalla olevaa sairautta. Diagnoosi asetetaan ihosta otetusta koepalasta. Hoito tapahtuu ensisijaisesti tunnistamalla ja poistamalla taudinaiheuttaja ja toissijaisesti immunivastetta heikentävällä eli immunosuppressiivisella lääkkeellä, lähinnä kortisonilla.

Julkaistu: 1.12.2013