Litiumilla voidaan ehkäistä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden itsemurhia

Miksi litium on paras lääkevaihtoehto, ja miten sen tehoa voidaan lisätä?

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävän lääkearsenaalin laajennuttua jotkut asiantuntijat ovat olleet huolissaan siitä, että litium, joka on ollut tärkein hoito aina siitä lähtien, kun FDA antoi sille myyntiluvan vuonna 1970, saattaa olla poistumassa muodista. Sitä nimittäin pidetään yhä tehokkaimpana lääkevaihtoehtona pitkäaikaisessa hoidossa.

Litiumin ohella lääkevaihtoehtoihin kuuluu mielialaankin vaikuttavia epilepsialääkkeitä, kuten valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä psykoosi- ja masennuslääkkeitä. Kun vaihtoehtojen määrä on moninkertaistunut, lääkkeenmääräämiskäytäntö on muuttunut, ei ainoastaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin mania- tai masennusvaiheen hoidossa, jolloin litiumin rinnalle lääkitykseen voidaan tarvita tiettyihin oireisiin vaikuttavia täsmälääkkeitä, vaan myös pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa, jonka tarkoituksena on ehkäistä sairauden uusiutuminen ja minimoida oireilu taudiepisodien välillä.

Yhdysvalloissa valproaattia käytetään nykyisin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa kaksi kertaa enemmän kun litiumia, etenkin pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa, huolimatta sen suhteellisesta tehosta heränneistä epäilyksistä. Masennuslääkkeitä puolestaan käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa enemmän kuin mitään muita lääkkeitä. Kun uusia lääkkeitä saadaan käyttöön, kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidollinen trendi kulkee kohti yhä monimutkaisempaa lääkitystä, joka käsittää useiden lääkkeiden yhdistelmiä, joita ei ole testattu yhdessä.

Tämä trendi huolestuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön johtavia asiantuntijoita, kuten Ross Baldessarinia, joka on Harvardin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan psykiatrian ja neurotieteen professori ja International Consortium for Bipolar Disorders Researchin psykofarmakologisen ohjelman johtaja McLeanin sairaalassa. Itsemurhien ehkäisy on valtava kansanterveydellinen kysymys. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien itsemurhaluvut ovatkin kaikista sairauksista korkeimpien joukossa. Baldessarinin mukaan litiumin pitkäaikainen käyttö on ainoa hoito, jonka on osoitettu ehkäisevän itsemurhia ja itsemurhayrityksiä.

Litiumin tuomat hyödyt

Kansainvälisten tilastojen mukaan noin kolme tuhannesta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivästä potilaasta tekee vuosittain itsemurhan. Tämä on 20 kertaa normaaliväestön itsemurhalukuja enemmän. Noin yksi sadasta yrittää itsemurhaa.

Litium pienentää itsemurhan ja itsemurhayrityksen vaaraa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä potilailla, vaikka riski ei alenekaan normaaliväestön tasolle. Tutkimuksissa on osoitettu, että litiumia käyttävät kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat tekevät merkittävästi harvemmin itsemurhan kuin ne, joita ei ole hoidettu litiumilla tai muilla lääkkeillä. Itsemurhariski on silti normaaliväestöön verrattuna lähes kymmenkertainen.

Mielialan tasaaminen. On vielä osaksi epäselvää, miksi litium ehkäisee kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien itsemurhia, mutta on luultavaa, että lääkkeen mielialaa tasaavilla ominaisuuksilla on tässä merkittävä rooli. Litium on siitä harvinainen, että sen on osoitettu ehkäisevän pitkäaikaisesti sekä manian että masennuksen uusiutumia sekä tehoavan myös akuuttiin maniaan. Ylläpitohoito litiumilla saattaa ehkäistä sekä manian että masennuksen uusiutumia tehoten noin kahdella potilaalla kolmesta. Vaikka jotkut lääkärit ja potilaat ovatkin viime aikoina luopuneet litiumista, erään tutkimuksen mukaan sen kokonaisvaikuttavuus on pysynyt ennallaan aina siitä saakka, kun se otettiin laajamittaiseen käyttöön Yhdysvalloissa vuonna 1970.

Masennuslääkkeiden käyttö kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on puolestaan herättänyt enemmän ristiriitoja. Baldessarinin mukaan ei ole näyttöä siitä, että niiden käyttö ehkäisisi tämän potilasryhmän itsemurhia. Tutkijat pyrkivät yhä selvittämään, mitkä potilaat saattaisivat hyötyä masennuslääkkeistä ja missä määrin ne laukaisevat maniaa ja agitaation ja dysforian sävyttämiä sekamuotoisia jaksoja tai aikaansaavat nopeita manian ja masennuksen välisiä vaihteluja, etenkin käytettäessä masennuslääkitystä pitkiä aikoja.

Kuolleisuuden vähentäminen. Litium saattaa myös ehkäistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien itsemurhia vähentämällä itsemurhayritysten tuhoisuutta. Normaaliväestössä jokaista itsemurhan tekevää kohti on 20 – 30 itsemurhaa yrittävää. Mielialahäiriöistä kärsivillä joka viides tai kuudes itsemurhayritys onnistuu, mikä viittaa siihen, että kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä tai vakavasta masennuksesta kärsivien itsemurhayritykset ovat jollakin tavalla tuhoisampia kuin muiden. Litiumhoito pienentää itsemurhayritysten ja onnistuneiden itsemurhien välisen suhteen noin puoleen, minkä ansiosta harvemmat itsemurhayritykset johtavat kuolemaan.

Ei tiedetä tarkoin, miksi litium toimii näin, mutta Baldessarini ja muutkin uskovat lääkkeen torjuvan ärtyisyyttä, vihaa ja impulsiivisuutta, jotka lisäävät itsemurhayritysten hengenvaarallisuutta. Masennuslääkitys ei yhtä todennäköisesti vaikuta aggressioihin eikä impulsiivisuuteen, vaikka näyttääkin vähentävän masentuneiden aikuisten itsetuhoisia ajatuksia.

Kliininen seuranta. Litiumhoidon turvallinen käyttö edellyttää säännöllistä kliinistä seurantaa, kuten käyntejä erikoislääkärillä ja verikokeita. On mahdollista, vaikkakin vaikeasti dokumentoitavaa, että juuri tämä jatkuva kontakti ehkäisee itsemurhia, koska lääkärit pystyvät huomaamaan muutoksia potilaan mielialassa tai itsemurha-ajatusten kehittymisen ja puuttumaan tilanteeseen ennen kuin potilas yrittää itsemurhaa.  

Litiumiin liittyvien ongelmien ratkaiseminen

Tärkeimmät ylläpitohoitoon liittyvät ongelmat ovat litiumin myrkyllisyys ja haittavaikutukset. Yhteistyössä lääkärit ja potilaat voivat kuitenkin yleensä välttää tai ratkaista näitä ongelmia.

Myrkyllisyys. Litiumilla on kapea terapeuttinen leveys. Tämä tarkoittaa sitä, että litium muuttuu myrkylliseksi sen pitoisuuden kohotessa veressä paljon tavanomaisen terapeuttisen alueen (0,6 – 1,2 mmol/l) yläpuolelle. Tähän ylärajaan nähden vain kaksin- tai kolminkertainen pitoisuus veressä voi aiheuttaa lääketieteellisiä ongelmia ja vieläkin suuremmat pitoisuudet voivat johtaa jopa kuolemaan. Pitkäaikainen litiumhoito kohottaa kiistatta hieman munuaisvaurion riskiä ja saattaa myös häiritä kilpirauhasen normaalia toimintaa. Näistä syistä litiumin turvallinen käyttö edellyttää säännöllistä seurantaa.

Toksisten vaikutusten välttämiseksi litiumhoito aloitetaan suhteellisen pienellä annoksella, jota sitten vähitellen nostetaan. Veren litiumpitoisuutta mittaavia verikokeita määrätään aluksi otettaviksi muutaman päivän välein, sitten viikoittain, kuukausittain ja kaiken sujuessa suunnitellusti neljä kertaa vuodessa tai jopa vain kahdesti vuodessa turvallisen annostuksen vakiinnuttua. American Psychiatric Association (APA) suosittelee, että lääkäri tutkii litiumhoitoa aloitettaessa yli 40-vuotiaiden potilaiden munuaisten, sydämen ja kilpirauhasen toiminnan. APA suosittelee myös munuaiskokeita otettaviksi 2 – 3 kuukauden välein litiumhoidon ensimmäisen puolen vuoden aikana ja sen jälkeen sekä munuais- että kilpirauhaskokeita kerran tai kaksi kertaa vuodessa, mikäli tätäkin tiheämpi seuranta ei ole lääketieteellisesti perusteltua.

Haittavaikutukset. Litiumin aiheuttamista haittavaikutuksista potilaat saattavat kokea kiusallisimpina painonnousun, kognitiivisen heikkenemisen, kömpelyyden ja vapinan. Vaikka kognitiivinen heikkeneminen onkin yleensä lääkärien mielestä lievää, oireet voivat tuntua potilaista turhauttavilta, etenkin vaativaa ja luovaa työtä tekevistä. Jopa 65 % litiumia käyttävistä potilaista kärsii vapinasta.

Osaa näistä haittavaikutuksista voidaan lievittää pienentämällä litiumannosta pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa. Baldessarinin mukaan monet yhdysvaltalaispsykiatrit ovat taipuvaisia annostelemaan lääkkeitä avokätisesti ja käyttämään niitä aggressiivisesti. Tehdessään usein yhteistyötä muunmaalaisten kollegojensa kanssa, Baldessarini on havainnut eroja eri maiden annostuskäytännöissä. Yhdysvaltalaislääkärit pyrkivät hänen mukaansa hanakammin kohti litiumin terapeuttista aluetta 0,8 – 1,0 mmol/l. Tämä voi hyvinkin toimia akuutissa maniassa, mutta on monesti ylläpitohoidossa liikaa. Potilas voi tällöin sietää lääkeannosta huonosti, mikä heikentää hoitomyöntyvyyttä. Eurooppalaislääkärit tyytyvät pitkäaikaishoidossa matalampaan terapeuttiseen alueeseen (0,6 – 0,8 mmol/l).

Toinen keino päiväaikaisten haittavaikutusten vähentämiseksi on ottaa suurin osa litiumannoksesta illalla. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan välttämättä siedä isojen kerta-annosten vaikutuksia maha-suolikanavaan.  

Litiumin käytön turvallinen lopettaminen

Monet kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät potilaat lopettavat jossakin vaiheessa litiumin käytön lukuisista eri syistä. Jotkut potilaat eivät siedä haittavaikutuksia. Lasta haluavat naiset lopettavat usein litiumhoidon, koska se on sikiölle vahingollista, etenkin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, kuten muistakin kroonisista sairauksista kärsivät saattavat lisäksi kokea vaikeaksi pitää kiinni lääkityksistä ja elintapamuutoksista vuodesta toiseen, erityisesti voidessaan hyvin.

Riippumatta litiumlääkityksen lopettamisen syistä, annosta kannattaa vähentää hitaasti eikä lääkitystä pidä lopettaa äkillisesti. Muussa tapauksessa taudin uusiutuman ja itsemurhan riski kohoaa merkittävästi.

Yhdessä analyysissaan Baldessarinin työryhmä havaitsi, että uuden mania- tai masennusjakson ilmenemisen riski oli merkittävästi koholla useiden kuukausien ajan litiumlääkityksen päätyttyä, siis paljon kauemmin kuin siinä tapauksessa, että litiumhoitoa ei olisi koskaan aloitettukaan. Uusiutumisriski oli moninkertainen potilailla, jotka vähensivät litiumannostaan nopeasti (1 – 14 päivässä) kuin niillä, jotka vähensivät annostaan vähitellen (yli kahden viikon aikana)

Litiumhoidon lopettamisen vaikutus itsemurhariskiin on tätäkin suurempi. Yhdessä analyysissä havaittiin, että kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät potilaat, jotka lopettivat litiumlääkityksen, tekivät 20 kertaa todennäköisemmin itsemurhan kuin litiumhoitoa jatkaneet potilaat. Vuoden kuluttua itsemurhariski laski hoitoa edeltäneelle tasolle. Litiumlääkityksen vähittäinen lopettaminen ehkäisee itsemurhia jonkin verran, mutta itsemurhariski on silti huomattava.

Baldessarinin mukaan litium on kaikkea muuta kuin ihanteellinen lääke, mutta se ehkäisee käytössä olevista lääkkeistä parhaiten kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden itsemurhia. Se on hänen mukaansa myös käytössä olevista mielialaa tasaavista lääkkeistä paras. Jos potilaat eivät siedä litiumia, turvallisin vaihtoehto on vähentää annostusta mahdollisimman hitaasti antaen näin aivoille aikaa sopeutua. Tällä lähestymistavalla voidaan pelastaa ihmishenkiä.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Baldessarini RJ, et al. “Suicide in Bipolar Disorder: Risks and Management,” CNS Spectrum (June 2006): Vol. 11, No. 6, pp. 465-71. Baldessarini RJ, et al. “Discontinuing Lithium Maintenance Treatment in Bipolar Disorders: Risks and Implications,” Bipolar Disorders (Sept. 1999): Vol. 1, No. 1, pp. 17-24. Freeman MP, et al. “Lithium: Clinical Considerations in Internal Medicine,” American Journal of Medicine (June 2006): Vol. 119, No. 6, pp. 478-81. Sachs GS, et al. “Effectiveness of Adjunctive Antidepressant Treatment for Bipolar Depression,” New England Journal of Medicine (April 26, 2007): Vol. 356, No. 17, pp. 1711-22.