Yleistä neuropaattisesta eli hermoperäisestä kivusta

Hermoperäinen kipu luetaan kuuluvaksi kroonisiin eli pitkäaikaisiin kiputiloihin. Hermoperäinen kipu on seuraus ääreishermoston tai keskushermoston hermorakenteiden vaurioitumisesta. Vaurion voi aiheuttaa vamma tai sairaus joka kohdistuu ääreishermoihin, aivohermoihin, selkäytimen takajuuriin, selkäytimeen tai tiettyihin aivoalueisiin. Hermoperäiselle kivulle on tyypillistä kivun jatkuminen kuukausia, vuosia, jopa vuosikymmeniä vaikka alkuperäinen vamma olisi parantunut.

Pitkäaikainen hermoperäinen kipu on usein vaikea hoitaa ja valitettavan usein mahdoton parantaa.

Hermoperäisen kivun taustalla voivat olla esimerkiksi:

  • hermojen pinnetilat
  • aaveraajakipu ja tynkäkipu
  • leikkausten ja tapaturmien jälkeiset hermokivut
  • vyöruusun jälkeinen hermosärky
  • sokeritautiin, B-vitamiinipuutoksiin, ja moniin muihin aineenvaihduntasairauksiin liittyvä ääreishermoston vaurioituminen
  • alkoholin aiheuttama ääreishermoston vaurioituminen


Hermoperäisen kivun oireet


Hermoperäisestä kivusta kärsivällä potilaalla voi olla kivun lisäksi usein myös muita hermokudoksen toiminnan häiriöistä johtuvia oireita. Näitä oireita voivat olla:

- lihasten heikkous tai velttous
- lihasten tahdoton supistelu tai jäykkyys
- kosketus-, kipu-, tai kylmä-lämpötunnon huononeminen tai herkistyminen
- hikoilun, verenkierron ja karvoituksen muutokset
- puutuminen, epämiellyttävät tuntoaistin muutokset

Hermoperäinen kipu voi olla spontaania - itsekseen ilmestyvää, ärsykkeistä riippumatonta kipua tai erilaisten ärsykkeiden aiheuttamaa kipua. Spontaani kipu on tavallisin oire. Spontaani kipu ilmenee usein ihon pinnalla esiintyvänä poltteena tai sähköiskumaista kipua. Kipu voi olla myös viiltävää, puristavaa, kramppaavaa, iskevää, kylmäävää tai repivää. Stimuluksesta laukeavan kivun voi aiheuttaa mekaaninen ärsytys, kylmä tai lämpö. Kipuun voi liittyä myös kosketuksen kivuliaisuutta.
 

Hermoperäisen kivun hoito


Periaatteet


Hermoperäisen kivun hoidossa on käytössä varsin suuri määrä erilaisia hoitoja ja lääkityksiä. Peruslähtökohta hermoperäisen kivun hoidossa on päästä oikeaan diagnoosiin. Pääpaino hoidoissa on lääkehoidossa.

Tulehduskipulääkkeet eivät ole hermoperäisen kivun hoitoon kuuluvia lääkkeitä, sekakivusta (hermoperäinen JA kudosvauriokipu samanaikaisesti kuten tuoreessa iskiaksessa) kärsivät voivat tulehduskipulääkkeistä kuitenkin hyötyä.

Hermoperäinen kipu voi olla varsin vaikea hoitaa ja mahdoton kokonaan parantaa. Hyvänä vaikutuksen hoidolle pidetään 30 - 50 %:n helpotusta kipuun. Muita tavoitteita ovat päivittäisten toimintojen helpottuminen, parempi elämänlaatu ja ehyempi yöuni.

Hoitoja kokeillaan yksi kerrallaan. Useimpia lääkityksiä kannattaa jatkaa useampia viikkoja ennen kuin hoito hylätään tehottomana, esimerkiksi masennuskipulääkkeiden kipuvaikutukset alkavat vasta viikon - kahden kuluessa ja teho lisääntyy usean viikon ajan. Tehoavan lääkkeen annosta kannattaa nostaa ylöspäin niin kauan kun lisäannoksesta saadaan lisätehoa tai kunnes sivuvaikutukset estävät annoksen noston. Nostonopeus ja annokset harkitaan potilaskohtaisesti.

Useilla lääkkeillä sivuvaikutukset vähenevät ajan myötä, jolloin lisätehoa voi harkita hankittavaksi lääkkeen nostoa uudelleen yrittämällä. Tehottomat lääkkeet lopetetaan muutaman viikon kokeilun jälkeen tai nopeamminkin jos sivuvaikutukset ovat kohtuuttomia hyötyyn nähden.

Hermoperäisen kipuoireen takana saattaa olla useampia kipua aiheuttavia mekanismeja ja tällöin voi olla hyödyllistä useilla eri vaikutusmekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä toisiinsa. Tällöinkin lääkkeet aloitetaan ja lisätään hoitoon yksi kerrallaan vaikutusta ja sivuvaikutuksia seuraten.

Pitkäaikaiseen kipuun liittyvien oheisongelmien hoito on osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Tavallisia oheisongelmia pitkäaikaiseen kipuun liittyen ovat masennus, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, passivoituminen ja unen häiriöt. Osa hermoperäisen kivun hoitoon käytettävistä lääkityksistä korjaa yöunen häiriöitä, masennus saattaa vaatia adekvaatin antidepressiivisen lääkityksen ja/tai terapian. Kipulääkkeenä käytettävät annokset masennuskipulääkkeistä eivät yleensä riitä masennusoireiden hoitoon.
 

Lääkehoidot


Masennuskipulääkkeet


Masennuskipulääkkeet ovat tutkituin ja ensisijaisin lääkeryhmä hermoperäisen kivun hoidossa. Lääkkeet vaikuttavat selkäydintasolla kipuratoihin.

Masennuskipulääkkeistä amitriptylliini (esim. Triptyl) on käytetyin pitkäaikaisen kivun hoidossa. Sillä on tutkitusti osoitettu hyvä teho varsin monenlaisissa hermoperäisissä kiputiloissa. Lääke onkin ensisijainen valinta monissa kiputilanteissa.

Lääkeryhmällä on runsaasti sivuvaikutuksia. Väsymys ja suun kuivuminen ovat tavallisia, lääkeryhmä voi aiheuttaa myös näköhäiriöitä ja huimausta.

Väsyttävä sivuvaikutus ei välttämättä ole paha asia, lääke voi toimia erinomaisen unilääkkeenä unihäiriöstä kärsivällä. Aamuväsymystä voi vähentää ja osin nukahtamista edistää määräämällä lääke otettavaksi 18 20 aikoihin. Liikkeelle lähdetään pienillä, 10 25mg:n ilta-annoksilla ja annosta nostetaan vähitellen isommaksi. Tavallisia annoksia ovat 25 75 mg:n vuorokausiannokset mutta tarvittaessa isompiakin annoksia voi käyttää. Annokset ovat varsin yksilöllisiä vaihdellen 5 ja 200 mg:n välillä. Suun kuivuminen on hyvä merkki annoksen riittävyydestä. Yöunta eheyttävä vaikutus tulee yleensä nopeasti, muutamassa vuorokaudessa mutta kipua lievittävä vaikutus vasta viikon kahden kuluessa. Masennuskipulääkkeiden kokeilua puoltaa lisäksi lääkkeiden edullinen hinta.

Pitkäaikaiseen kipuun mahdollisesti liittyvän masennuksen hoidossa uudemmat, varsinaiset masennuslääkkeet ovat tehokkaampia ja niillä on vähemmän sivuvaikutuksia kuin masennuskipulääkkeillä.

Epilepsialääkkeet

Hermoperäisen kivun hoidossa käytetään myös runsaasti alun perin epilepsian hoidossa käytettyjä lääkkeitä. Näitä ovat mm. karbamatsepiini (esim. Neurotol), joka kuuluu kasvojen kolmoishermosäryn peruslääkkeisiin ja gabapentiini puolestaan mm. vyöruusun jälkeisen kivun hoidossa ja sokeritautiin liittyvän ohuiden ääreishermojen vaurioiden aiheuttaman kivun hoidossa.

Tavallisimmat sivuvaikutukset gabapentiinillä ovat väsymys ja uneliaisuus, huimaus ja päänsärky. Pääsääntöisesti lääke on hyvin siedetty eikä sillä ole yhteisvaikutuksia muiden lääkevalmisteiden kanssa.

Vahvat kipulääkkeet eli opiaatit

Kun muista kivunhoitokeinoilla ja muilla mekanismeilla vaikuttavilla valmisteilla ei ole saatu riittävää vastetta, hermoperäisen kivun hoitoon kannattaa voi kokeilla myös vahvoja kipulääkkeitä.

Pelko riippuvuuden kehittymiselle on varsin tavallinen sekä terveydenhuoltoalan ammattilaisten että potilaiden keskuudessa. Kuitenkin tämän hetken tiedon mukaan on ilmeistä että kun vahvoja kipulääkkeitä käytetään kivunhoitoon, riski riippuvuuteen on varsin pieni.

Samoin kuin muilla hermoperäisen kivun hoitoon käytettävillä lääkkeillä, myös vahvoilla kipulääkkeillä kivun täydellinen helpottaminen on harvinaista. Vahvojen kipulääkkeiden eli opioidien hoitovasteeksi voi asettaa samat tavoitteet kuin muillekin lääkehoidoille; 30 50 %:n helpotus kipuun, helpompi liikkuminen, parantunut rasituksensieto, kohentuminen elämänlaadussa ja ehyemmät yöunet.



Puudutukset


Vielä vajaa kymmenen vuotta sitten varsin yleinen käytäntö kipupoliklinikoilla oli käyttää runsaasti erilaisia puudutuksia hoitotarkoituksessa sekä akuutin että kroonisen kivun hoidossa.

Nykyisin puudutusten käytöstä pitkäaikaisen kivun hoidossa on pitkälti luovuttu.

Akuutin kivun hoidossa ja etenkin pitkäaikaiseksi uhkaavasti muuttuvan kivun hoidossa puudutuksilla yhdistettynä fysioterapiaan on merkittävä rooli ja siksi olisikin tärkeä pystyä tunnistamaan ne kipupotilaat, jotka tulisi kiireellisesti lähettää kipupoliklinikoille.
 

Stimulaatiohoidot


Erilaisia stimulaatiohoitoja käytetään varsin runsaasti pitkäaikaisen eli kroonisen (hermoperäisen) kivun hoidossa. Tavallisimmat stimulaatiohoidot länsimaisessa lääketieteessä ovat akupunktio ja sähkövirran eri muodoista ihon läpi tapahtuva hermoärsytyshoito (TNS, TENS).

Stimulaatiohoitojen vaikutus kipuun on varsin hyvä, yleistäen yli puolet saavat niistä kipuunsa helpotusta. Yksittäisen hoidon vaste on kuitenkin varsin lyhytaikainen; tunteja tai muutama päivä. Tästä syystä stimulaatiohoito tulisi pystyä antamaan potilaalle päivittäin tai jopa useita kertoja vuorokaudessa. Käytännössä tämä on toteutettavissa TNS-hoidossa järjestämällä potilaalle oma laite kotona käytettäväksi. Kroonisen kivun hoidossa perusperiaatteena on pyrkiä hoitoihin, joissa potilaan kipuunsa saama helpotus ei ole sidoksissa tiettyyn hoitopaikkaan aukioloaikoineen ja/tai tiettyyn hoitavaan henkilöön.

TNS:iä pidetään tehokkaana ja turvallisena hoitona. Tieteellinen näyttö hoidon tehosta hermoperäisen kivun hoidossa on varsin vähäinen. Vähäisten sivuvaikutusten ja pienten riskiensä vuoksi koti-TENS-hoitoa tulisi kokeilla mahdollisimman monelle hermoperäisestä kivusta kärsivälle potilaalle. Vaikka nykytiedon valossa todennäköisiä hyötyjiä ei vielä voida ennustaa ja tutkimusnäyttö on heikko, yksittäisten potilaiden kohdalla TENS voi olla paras mahdollinen hoito.
 

Kirurgia


Pitkäaikaisessa hermoperäisessä kivussa leikkaushoidot ovat vain harvoin paras hoitovaihtoehto. Selkeä poikkeus tähän sääntöön ovat kuitenkin hermojen tai hermojuurten pinnetilat, joissa mahdollisimman nopea diagnoosi ja operatiivinen hoito on tarpeen pysyvien hermovaurioiden syntymisen estämiseksi. Tuoreessa hankalassa hermoperäisessä kivussa leikkaushoito on useammin tarpeen kuin pitkäaikaisen kivun hoidossa.
 

Kirjallisuutta mm.


(1) Baron R. Neuropathic Pain - The Long Path from Mechanisms to Mechanism-Based Treatment. The International Journal of Pain Medicine & Palliative Care 2001;1: 2-14
(2) Serra J. Overview of neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand Suppl 1999;173:7-11
(3) Carter G, Galer B. Advances in the Management of Neuropathic Pain. Advances in the Diagnosis and Management of Peripheral Nerve Disease. 2001; 12:2.
(4) Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353: 1959-1964.
(5) Bonica J, Loeser J. Medical Evaluation of the Patient with Pain kirjassa J Bonica: The Management of Pain second edition 1990 Lea & Fabiger (UK) Ltd
(6) Lindgren K-A. Kaularangan kliininen tutkimus. Suomen Lääkärilehti 2001; 56 (34) 3319-3324
(7) Airaksinen O et al. Lanneselkäkivun tutkimuksen ja hoidon päälinjat. Suomen Lääkärilehti 1999; 54(4) 325-333
(8) Airaksinen O, Lindgren K-A. Selkäpotilaan tutkiminen vastaanotolla. Duodecim 1999; 115(16):1703
(9) Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry
(10) Attal N. Chronic Neuropathic Pain: Mechanisms and Treatment. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16: 118-130
(11) Watson C. The Treatment of Neuropathic Pain: Antidepressants and Opioids. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16: 49-55
(12) Backonja M-M. Anticonvulsants (Antineuropathics) for Neuropathic Pain Syndromes. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16:67-72
(13) McQuay H et al. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. British Medical Journal 1995; 311:1047-1052
(14) Nurmikko T et al. Recent advances: Control of chronic pain. British Medical Journal 1998; 317:1438-1441
(15) Backonja M et al. Gabapentin for the Symptomatic Treatment of Painful Neuropathy in Patients With Diabetes Mellitus. JAMA 1998; 280: 20: 1831-1836
(16) Rowbotham M et al. Gabapentin for the Treatment of Postherpetic Neuralgia. . JAMA 1998; 280: 20: 1837-1842
(17) Mao J, Chen L. Gabapentin in Pain Management. Anesthesia & Analgesia 2000; 91: 680-687
(18) McCleane. Lamotrigine in the Management of Neuropathic Pain: A Review of the Literature. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16:321-326
(19) Wallace M. Calcium and Sodium Channel Antagonists for the Treatment of Pain. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16:80-85
(20) Bonezzi C, Demartini L. Treatment options in postherpetic neuralgia. Acta Neurologica Scandinavica 1999; 173: 25-35
(21) Hewitt D. The Use of NMDA-Receptor Antagonists in the Treatment of Chronic Pain. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16: 73-79
(22) Abram S. Neural Blockade for Neuropathic Pain. The Clinical Journal of Pain. 2000; 16:56-61
(23) Carroll D et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. The Cochrane Library 2003; 1
(24) Neuromodulation of Pain. A consensus statement prepared in Brussels 16-18 January 1998. European Journal of Pain 1998; 2:203-209
(25) Wiffen P et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. The Cochrane library. 2003;1

Masennus
Kipu

2 kommenttia

Kommentoi

Löydä lisätietoa hakusanalla

Mitä seuraavaksi?

Verkkovastaanotto

Kysy lääkärin mielipidettä kätevällä etävastaanotolla. Mikäli et tarvitse vastausta heti, lähetä kysymys jollekin kymmenistä Terve.fi:n asiantuntijoista.

Varaa aika lääkärille

Varaa aika lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle:

Kommentit

Vierailija (ei varmistettu)
Miksei lääkekannabiksesta ole mainintaa?
Vierailija (ei varmistettu)
Sen minäkin haluaisin tietää. Minulla polymeuropatia johon tiedän sen auttaneen Onko siis gabapentiinit ja clonazepamit turvallisempia??

Lisää uusi kommentti

Lähettämällä tämän lomakkeen hyväksyt Mollomin tietosuojalausekkeen.