Terve.fi

Lievä kognitiivinen heikentyminen


Lievä kognitiivinen heikentyminen on noin kaksi kertaa dementiaa yleisempi vaiva. Tiedot sen esiintyvyydestä vaihtelevat, mutta erään sydän- ja verisuoniterveyttä selvittävän tutkimuksen osallistujista tehdyn analyysin perusteella on arvioitu, että 19 % 65 – 74-vuotiaista ja 29 % yli 85-vuotiaista kärsisi lievästä kognitiivisesta heikentymisestä. Diagnoosi saattaa lannistaa potilaan, koska tila kohottaa merkittävästi dementian, etenkin Alzheimerin taudin riskiä.

Uusi teknologia ja uudet lääkkeet voivat parantaa lievän kognitiivisen heikentymisen diagnosointia ja hoitoa.

Noin 10 – 15 % lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivistä ihmisistä sairastuu vuosittain dementiaan ja lähes puolet viiden vuoden kuluessa. Useimmiten on kysymys Alzheimerin taudista. Näillä henkilöillä lievä kognitiivinen heikentyminen onkin luultavasti Alzheimerin taudin varhaisoire, eikä niinkään erillinen sairaus. Lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivät sairastuvat harvemmin muuntyyppiseen dementiaan, kuten vaskulaariseen, frontotemporaaliseen tai Lewyn kappale -dementiaan.

Palapelin kokoamista vaikeuttaa sekin, että epidemiologisissa tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivistä 20 – 25 %:lla älylliset toiminnot normalisoituvat ajan myötä, kun taas lopuilla ne pysyvät heikentyneinä. Toistaiseksi on vaikeaa erotella ne potilaat, joiden sairaus on etenevä, niistä, joilla se ei etene.

Tämä voi tulevaisuudessa muuttua. Viimeaikaisen teknologisen kehityksen ansiosta on mahdollista tunnistaa ne potilaat, joiden sairaus todennäköisimmin kehittyy Alzheimerin taudiksi. Nämä edistysaskeleet ovat sikäli merkittäviä, että ne tapahtuvat samalla, kun monia sairauden kulkuun vaikuttavia Alzheimerin taudin lääkkeitä on jo myöhäisvaiheen kliinisissä kokeissa.

Jos nämä lääkkeet pääsevät markkinoille ja toimivat odotetulla tavalla, mikä kumpikaan ei ole itsestään selvää, lääkäreillä tulee olemaan kaksi haastetta heidän määrätessään niitä. Ensinnäkin, nämä lääkkeet ovat luultavasti tehokkaimmillaan, kun niitä annetaan jo kauan ennen Alzheimerin taudin ensioireiden ilmaantumista, siis vaiheessa, jolloin lievä kognitiivinen heikentyminen on jo todettu tai jopa aiemmin. Toiseksi, on tärkeää löytää keinoja seurata potilaita hoidon aikana, jotta voitaisiin nähdä, tehoavatko lääkkeet toivotulla tavalla.

Diagnosointi

Lievän kognitiivisen heikentymisen määritelmä vaihtelee kirjallisuudessa jonkin verran. Lääkärit ovat kuitenkin yleisesti yksimielisiä siitä, että sairaus on iän mukana yleistyvän normaalin huonomuistisuuden ja selväpiirteisempien ajatteluun liittyvien puutosten, jotka ovat yhteydessä dementiaan, välimaastossa oleva tila. Lievä kognitiivinen heikentyminen jaetaan kahteen alatyyppiin: amnestiseen, jossa muisti on heikentynyt ja ei-amnestiseen, jossa muut kognitiiviset toiminnot ovat heikentyneet. Heikentyminen voi käsittää yhden tai useampia kognitiivisia toimintoja.

Lievän kognitiivisen heikentymisen toteamiseksi ei ole käytettävissä vakiintunutta neuropsykiatrista testiä, joten lääkärit käyttävät tässä muihin tarkoituksiin kehitettyjä testejä. Sen määrittäminen, onko henkilön sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky normaali – mikä erottaa lievän kognitiivisen heikentymisen dementiasta – riippuu lääkärin arviosta, joka perustuu potilaalta ja tämän perheeltä saatuun tietoon. Arviointi käsittää yleensä seuraavat elementit.

Päivittäinen toimintakyky. Vähäisiä toimintakyvyn muutoksia tapahtuu normaalistikin iän mukana, mutta mikä tahansa romahdusmainen muutos aikaisempaan verrattuna viittaa lievään kognitiiviseen heikentymiseen. Tällaisia toimintoja, joissa heikentymistä voidaan havaita, ovat mm. selviytyminen työssä, laskujen maksaminen, harrastukset sekä perheeseen ja sosiaalisiin tilanteisiin liittyvät toiminnot. Perheenjäsenet voivat auttaa lääkäriä arvioimaan näitä kykyjä kertomalla havainnoistaan.

Kognitiiviset kyvyt. MMSE (Mini Mental State Examination) on älyllisen toimintakyvyn arviointiin tarkoitettu minitesti, jota käytetään usein arvioitaessa kognitiivisia kykyjä tai dementian poissulkemisessa. Lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivien tulokset ovat yleensä viitealueella. Standardoiduissa kliinisissä testeissä muistia, verbaalisia taitoja, tarkkaavaisuutta, tiedon prosessointinopeutta ja suunnittelukykyä arvioivat kokeet saattavat olla hyödyllisiä. Neuropsykologit suosittelevat usein tehtäväksi valikoiman testejä, jotta voitaisiin täsmällisemmin arvioida kognitiivisia toimintoja ja määrittää, onko lievä kognitiivinen heikentyminen amnestista vai ei-amnestista.

Muut elementit. Lievä kognitiivinen heikentyminen saattaa vaikuttaa myös mielialaan ja käyttäytymiseen, jolloin se voi aiheuttaa ahdistuneisuutta, masennusta, apatiaa ja ärtyisyyttä. Myös tasapaino ja lihaskoordinaatio voivat häiriintyä.

Laboratoriokokeet. Yksinkertaisilla veri- tai virtsakokeilla voidaan tunnistaa tai poissulkea lääketieteellisiä ongelmia, jotka voisivat olla kognitiivisten vaikeuksien takana.

Tämän päivän hoitovaihtoehdot

Jotkut asiantuntijat uskovat lievän kognitiivisen heikentymisen amnestisen muodon johtavan melko varmasti Alzheimerin tautiin, mutta epäilijöitäkin riittää. Meneillään on tutkimuksia sen selvittämiseksi, onko lievän kognitiivisen heikentymisen amnestisella ja ei-amnestisella muodolla todellakin täysin erilainen ennuste.

Tietyt kliiniset löydökset voivat kuitenkin merkitä suurempaa riskiä sairauden etenemisestä dementiaksi. Tällaisia ovat kognitiivisen heikentymisen ohella mm. yksi tai kaksi kopiota suuren riskin APOE4-geenistä (joka jo sinänsä kohottaa Alzheimerin taudin riskiä), heikko menestyminen toiminnan ohjausta tai viivästettyä mieleen palauttamista arvioivissa tehtävissä ja mielialan muutokset, kuten masennuksen kehittyminen.

Lievään kognitiiviseen heikentymiseen ei ole olemassa varsinaista hoitoa. Toistaiseksi hoito perustuu yleisiin neuvoihin, joiden avulla dementiaa voidaan yrittää ehkäistä.

Seuranta. American Academy of Neurology suosittelee, että lievän kognitiivisen heikentymisen diagnoosin saaneita potilaita seurattaisiin säännöllisesti, jotta voitaisiin arvioida oireiden mahdollista vaikeutumista. Jotkut lääkärit suosittelevat 6 – 12 kuukauden välein tehtäviä lääkärikäyntejä, jotka käsittävät vastaanotolla tehtäviä testejä sekä 1 – 2 vuoden välein tehtäviä neuropsykologisia testejä.

Muiden sairauksien hoito. Lääkehoito tai ruokavalion muutokset voivat lievittää erilaisista sairauksista, kuten kilpirauhasen häiriöistä, B12-vitamiinin puutteesta tai monenlaisista sydän- ja verisuonitaudeista sekä keuhkosairauksista aiheutuvia kognitiivisia oireita. Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, kuten antihistamiinit, trisykliset masennuslääkkeet ja jotkut ärtyvän suolen oireyhtymän hoidossa käytettävät lääkkeet voivat vaikuttaa kielteisesti kognitiivisiin toimintoihin, jolloin annostusta on pienennettävä tai lääkkeen käyttö lopetettava.

Elintapamuutokset. Epidemiologisissa tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että pitämällä aivot ja keho aktiivisina on mahdollista pienentää dementian riskiä väestötasolla. Ei ole selvää, vaikuttavatko elintapamuutokset lievän kognitiivisen heikentymisen etenemiseen, mutta jotkut lääkärit suosittelevat potilaitaan liikkumaan säännöllisesti ja harrastamaan kielellisiä taitoja ja psykomotorista koordinaatiota parantavia toimintoja.

Lääkehoito. Lievän kognitiivisen heikentymisen hoitoon ei ole hyväksytty mitään lääkettä. Joitakin Alzheimerlääkkeitä on kokeiltu, mutta toistaiseksi tulokset ovat olleet vaatimattomia. Vuonna 2005 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että lievän kognitiivisen heikentymisen amnestisesta muodosta kärsivien, jotka saivat 10 mg donepetsiiliä päivässä, vaiva eteni 12 kuukauden aikana harvemmin Alzheimerin taudiksi kuin lumevalmistetta saaneiden. APOE4-geenin kantajat hyötyivät 24 kuukauden donepetsiilihoidosta, mutta kolmen vuoden kuluessa donepetsiilin tuoma hyöty oli hävinnyt.

Teknologian kehitys

Uusien aivokuvantamismenetelmien ja muiden tutkimuksellisten edistysaskeleiden ansiosta on mahdollista, ainakin tutkimusasetelmien puitteissa, arvioida, keiden lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivien potilaiden sairaus todennäköisesti etenee Alzheimerin taudiksi ja keiden ei.

Jo käytössä. Kaksi kuvantamismenetelmää on jo rajoitetussa kliinisessä käytössä, mutta kumpikaan niistä ei ole riittävän herkkä tai tarkka erotellakseen Alzheimerin taudin aiheuttamia muutoksia muiden dementioiden tai neurologisten sairauksien aiheuttamista. Tämä olisi tärkeä askel määritettäessä, ketkä potilaista hyötyvät uusista sairauden kulkuun vaikuttavista lääkkeistä. Nämä menetelmät saattavat kuitenkin osoittautua käyttökelpoisiksi, kun niiden ohella mitataan hiljattain löydettyjä proteiineja, jotka saattavat olla ensimmäisiä merkkejä sairauden etenemisestä kohti Alzheimerin tautia.

Yksi menetelmistä, fluorodeoksiglukoosia merkkiaineenaan käyttävä positroniemissiotomografia (FDG-PET- kuvaus), mittaa aivokuoren veren glukoosiaineenvaihduntaa kognitiivisen toiminnan arvioimiseksi. Vähentynyt glukoosinotto viittaa siihen, että hermosolut eivät ole aktiivisia, jolloin ajattelu voisi olla heikentynyttä. Tutkimusolosuhteissa tutkijat ovat käyttäneet FDG-PET -kuvausta tunnistaakseen ihmisiä, jotka ovat vaarassa sairastua lievään kognitiiviseen heikentymiseen tai Alzheimerin tautiin.

Lääkärit voivat myös mitata aivojen tilavuuden vähäisiä muutoksia volumetrisellä magneettikuvauksella (MRI). Tässä menetelmässä otetaan sarja magneettikuvia ja analysoidaan sitten tulokset tietokoneella varhaisten, Alzheimerin taudille tyypillisten kutistumismuutosten havaitsemiseksi. Hippokampuksen tilavuuden pienenemisen on ajateltu olevan ensimmäisiä merkkejä taudin etenemisestä Alzheimerin taudiksi. Hippokampus on muistin ja muistamisen kannalta elintärkeä aivoalue.

  • Lievä kognitiivinen heikentyminen etenee usein Alzheimerin taudiksi, mutta joidenkin potilaiden kognitiivinen tila pysyy ennallaan ja jotkut potilaat voivat jopa toipua täysin.
  • Uudet menetelmät ovat parantaneet mahdollisuuksia määrittää, ketkä potilaat voisivat hyötyä kehitteillä olevista, sairauden kulkuun vaikuttavista lääkkeistä.
  • Useimmat edistysaskeleet ovat vielä tutkimusvaiheessa, mutta osa on jo rajoitetussa kliinisessä käytössä. 

Yhä kehitteillä. Joukko tutkijoita pyrkii kehittämään menetelmiä, joilla voitaisiin kuvantaa aivojen amyloidiplakkeja, jotta nämä Alzheimerin taudille ominaiset muutokset voitaisiin havaita nykyistä varhaisemmassa vaiheessa. Yksi kokeellinen menetelmä on herättänyt erityistä kiinnostusta. Pittsburghin yliopiston tutkijat ovat kehittäneet kemiallisen aineen (Pittsburgh Compound-B eli PIB), joka sitoutuu aivojen amyloidikertymiin, jolloin ne voidaan havaita PET-kuvauksella. Alustavissa tutkimuksissa PIB:iä käyttämällä tutkijat ovat onnistuneet erottelemaan lievästä tai keskivaikeasta Alzheimerin taudista kärsivät henkilöt muista dementioista kärsivistä sekä tunnistamaan ne henkilöt, joiden lievä kognitiivinen heikentyminen on etenevää muotoa. Vasta aika näyttää, osoittautuuko tämä menetelmä lopulta käyttökelpoiseksi kliiniseksi välineeksi.

Tutkijat ovat toisaalla tunnistaneet aivo-selkäydinnesteestä proteiineja, jotka voisivat olla ensimmäisiä merkkejä siitä, että lievä kognitiivinen heikentyminen saattaisi edetä kohti Alzheimerin tautia. Yksi näistä on hermosoluihin konsentroituva tau-proteiini. Tämän proteiinin muuntunut muoto, fosforyloitunut tau-proteiini, osoittaa ns. neurofibrillaaristen solmujen muodostumisen, mikä on Alzheimerin taudille ominainen muutos. Tutkijat uskovat, että aivo-selkäydinnesteen kohonnut tau-proteiinin pitoisuus yhdessä Aβ42-nimisen amyloidiplakin komponentin pienentyneen pitoisuuden kanssa viittaa siihen, että lievä kognitiivinen heikentyminen olisi etenemässä kohti Alzheimerin tautia. Toinen tau-proteiinin muoto, isoprostaani, on merkki oksidatiivisista vaurioista, jotka nekin viittaavat Alzheimerin tautiin.

 

 Kognitiivisen heikentymisen tunnistaminen

  •  Yksi tai useampi kognitiivinen ongelma (esimerkiksi muistiin liittyvä)
  •  Kognitiivisen suorituskyvyn heikentyminen yhdellä tai useammalla eri alueella
  •  Kyvyttömyys suoriutua päivittäisistä toimista (työ, harrastukset)

Hoidon kohdentaminen ja arviointi

Lopullisena tavoitteena ei ole vain tunnistaa nykyistä paremmin lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivät henkilöt, joiden sairaus etenee Alzheimerin taudiksi, vaan tunnistaa nekin terveet henkilöt, jotka ovat vaarassa sairastua lievään kognitiiviseen heikentymiseen. Tämä johtuu siitä, että asiantuntijat uskovat, että kokeelliset sairauden kulkuun vaikuttavat Alzheimerin taudin lääkkeet toimisivat parhaiten, kun niitä annettaisiin jo ennen merkittävien vaurioiden ilmaantumista.

Lähestymistapa, jossa käytetään useita kokeellisia menetelmiä, saattaa parantaa mahdollisuuksia tunnistaa ne potilaat, jotka hyötyisivät lääkkeistä eniten. New York University School of Medicinen tutkijat ovat esimerkiksi raportoineet, että yhdistämällä aivo-selkäydinnesteen fosforyloituneen tau-proteiinin tai isoprostaanin pitoisuuden mittaus hippokampuksen volumetriseen magneettikuvaukseen, voitaisiin pelkkää magneettikuvausta paremmin tunnistaa ne potilaat, joiden sairaus todennäköisesti etenee Alzheimerin taudiksi.

Tämä tutkimuksellinen lähestymistapa näyttää järkevältä, koska lievä kognitiivinen heikentyminen näyttäisi vaikuttavan aivojen terveyteen useammalla kuin yhdellä tavalla. Tulevaisuuden taudinmäärittäjät saattavat hyvinkin noudattaa tällaista yhdistelevää lähestymistapaa käyttämällä eri menetelmiä selvittääkseen useita alttiustekijöitä samalla kertaa. Jatkossa kehitetään varmasti nykyistä parempia hoitojakin.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

De Leon MJ, et al. “Imaging and CSF Studies in the Preclinical Diagnosis of Alzheimer’s Disease,” Annals of the New York Academy of Sciences (Feb. 2007), Vol. 1097, pp. 114-45.

Gauthier S, et al. “Mild Cognitive Impairment,” Lancet (April 15, 2006), Vol. 367, No. 9518, pp. 1262-70.

Rosenberg PB, et al. “A Clinical Approach to Mild Cognitive Impairment,” American Journal of Psychiatry (Nov. 2006), Vol. 163, No. 11, pp. 1884-90.

 

Lisätietoja:

Lääkärikirja: Dementia

Lääkärikirja: Masennus 

Julkaistu: 11.2.2009