Lasten kaksisuuntainen mielialahäiriö

Lasten kaksisuuntainen mielialahäiriö pääsi ikävällä tavalla otsikoihin joulukuussa 2006, kun nelivuotias massachusettsilainen lapsi kuoli lääkereaktioon. Hän oli kaksivuotiaana saanut kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön eli ADHD:n diagnoosin.

Häntä lääkittiin antipsykootilla, antikonvulsantilla ja klonidiinilla. Viimeksi mainittu on verenpainelääke, jota käytetään joskus kiihtyneisyyttä ja yliaktiivisuutta sisältävien käytöshäiriöiden hoidossa. Kuolinsyynä on saattanut olla klonidiinin yliannos, ja tytön vanhempia on syytetty henkirikoksesta. Murhenäytelmä on saanut paljon julkisuutta, samalla kun asiantuntijoiden kiivas keskustelu lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosista ja hoidosta on jatkunut.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ajateltiin ennen olevan lapsilla harvinainen. Vuonna 1997 arvioitiin, että sen ilmaantuvuus lapsilla olisi vain 1 / 20 000. Nykyisin kuitenkin uskotaan, että ainakin joka kolmannessa tapauksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet alkavat jo lapsuudessa tai nuoruudessa.

Ilmaantuvuudenkin uskotaan olevan lähes yksi kahdesta sadasta. Jotkut asiantuntijat uskovat tämän johtuvan aikaisemmin huomiotta jätetyn sairauden merkityksen uudelleenarvioinnista. Lähes kaksi kolmasosaa mielialahäiriöistä kärsivistä lapsista ja nuorista ei näiden asiantuntijoiden mukaan saa vieläkään diagnoosia eikä asianmukaista hoitoa.

Toiset asiantuntijat puolestaan epäilevät, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia käytetään liian usein. Heidän mukaansa lääkkeitä määrätään liian vapaamielisesti eikä sosiaalisiin ja psykologisiin näkökohtiin, kuten pahoinpitelyihin, traumoihin, tavallisiin perheriitoihin tai huonoon vanhemmuuteen, kiinnitetä riittävästi huomiota.

Pääsyynä tämän sairauden aikaisempaan huomiotta jättämiseen ja nykyiseen huoleen siitä on ollut se, että oireet vain harvoin noudattavat selvää mallia. Lapsilla, erityisesti nuorilla lapsilla, ei yleensä ilmene aikuisille tyypillisiä useita kuukausia kestäviä mielialasyklejä maniasta masennukseen, joiden välillä mieliala on normaali.

Monia oireita, jotka saattavat johtua kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, ilmenee myös muissa lapsuuden mielialahäiriöissä: Nopearytmistä mielialan vaihtelua jopa tuntien välein; ärtyisyyttä ja kiihtyneisyyttä euforian sijasta tai raivokohtauksia. Lapset voivat olla vaaraksi itselleen ja muille. On raportoitu niin väkivaltaisista kolmivuotiaista, että heidän vanhempansa pelkäävät oman turvallisuutensa puolesta ja nelivuotiaiden saamista, tunteja kestävistä raivokohtauksista, kun heitä on vain pyydetty vaikkapa solmimaan kengännauhansa.

Lapsilla saattaa myös ilmetä klassisempia ja selvempiä maniaoireita, joihin kuuluvat mm. ajatusten riento, pakonomainen puheliaisuus, vähentynyt unen tarve, sopimaton seksuaalinen koskettelu ja epäasianmukainen huikentelevaisuus tai pelleily (esimerkiksi, kun lapsi on erotettu koulusta määräajaksi). Oireina voi myös ilmetä äärimmäistä pomoilua ja auktoriteettien uhmaamista; eräs kaksitoistavuotias neuvoi jalkapallovalmentajalleen ja opettajilleen, miten näiden tulisi tehdä työtään.

Mania saattaa vuorotella masennusvaiheiden kanssa. Masennusvaiheessa lapsi on haluton, vetäytyvä ja kyvytön nauttimaan elämästä. Lisäksi hän valittaa ruumiillisia vaivoja ja häntä vaivaavat kuoleman ajatukset. Nuoret ovat itsemurhavaarassa, mutta myös lapset voivat ajautua itsemurhaan. Lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosoinnin vaikeutta on omiaan lisäämään myös se, että ärtyisyys on sekä masennuksen että manian yleisin oire.

Nämä lapsilla ilmenevät oireet voivat näyttäytyä niin monessa eri muodossa, että ne usein kootaan tarkemmin määrittelemättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin alle. Tätä termiä käytetään American Psychiatric Associationin oppaassa kuvaamaan vakavia mielialan vaihteluita, jotka monestakaan syystä eivät helposti mahdu mihinkään vakioluokituksiin.

Yhdysvaltain kansallisen mielenterveysinstituutin (The National Institute of Mental Health) rahoittamassa Course and Outcome of Bipolar Illness in Youth – tutkimuksessa (COBY) seurattiin kahden vuoden ajan 263 lasta, jotka olivat 7 – 17-vuotiaita. Vuonna 2006 julkaistut tulokset osoittivat oirejatkumon ulottuvan lievästä vaikeaan. Noin 70 % lapsista toipui lopulta ensimmäisestä mania- tai masennusjaksostaan, eikä heillä ilmennyt oireita kahteen kuukauteen. Kaksivuotisen tutkimuksen aikana tauti uusiutui kuitenkin lapsilla keskimäärin kolme kertaa. Lapsilla oli joitakin oireita 60 % ajasta, mutta vain 20 % ajasta oireita, jotka riittivät kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin asettamiseksi. Jopa oireettomina aikoina useimmilla lapsilla oli muita ongelmia, erityisesti ADHD-oireita. Monilla lapsilla, jotka alun perin saivat tarkemmin määrittelemättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin, ilmeni myöhemmin tyypillisempiä kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita, jotka muistuttivat aikuisilla tavattavia.

Lapset voivat olla monestakin syystä surullisia, typeriä, ärtyneitä tai kiihtyneitä. Kannattaa aina varmistua siitä, etteivät lapsen mielialan vaihtelut ole reaktioita tapahtumiin ja olosuhteisiin, kuten pahoinpitelyyn, muihin traumoihin tai kotona ilmenevään stressiin. Pitkäaikaiset ja vaikeammat oireet voivat johtua muista syistä, kuten temporaaliepilepsiasta, raivopuuskasyndroomasta, sikiön alkoholioireyhtymästä (FAS), uhmakkuushäiriöstä tai traumaperäisestä stressihäiriöstä.

Lasten kaksisuuntainen mielialahäiriö on erityisen hankala erottaa ADHD:sta, koska monet oireet, kuten impulsiivisuus, keskittymiskyvyn puute ja ylivilkkaus ovat päällekkäisiä. Jopa 30 % alun perin ADHD:n diagnoosin saaneista lapsista saa lopulta kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin. Jopa yli puolet kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivistä lapsista ja nuorista täyttää myös ADHD:n diagnostiset kriteerit. Näiden kahden sairauden perinnöllisessä taustassa saattaakin olla päällekkäisyyttä, koska kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien vanhempien lapsilla ilmenee keskimääräistä enemmän ADHD:ta.

Eräät alustavat tutkimukset ovat viitanneet siihen, että monet kaksisuuntaisen mielialahäiriön, etenkin tarkemmin määrittelemättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin saaneista lapsista kärsivätkin sairaudesta, joka on vastikään nimetty vakavaksi mielialan säätelyhäiriöksi (severe mood dysregulation). Oireina ilmenee ajoittaista ärtyisyyttä ja ylivilkkautta. Se liittyy usein uhmakkuushäiriöön ja ADHD:hen. Kokeessa, jossa osallistujat joutuivat tekemään lievästi turhauttavia tehtäviä, niiden lasten aivosähkökäyrä, joiden katsottiin kärsivän vakavasta mielialan säätelyhäiriöstä, erosi kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien lasten aivosähkökäyristä. Tämä voi merkitä sitä, että myös näiden sairauksien hoidon tulisi ehkä olla erilaista.

Aikuisten kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidetaan mielialaa tasaavilla lääkkeillä, usein monen lääkkeen yhdistelmällä. Samoja lääkkeitä määrätään yhä enemmän myös lapsille. Litium, jota on paljon käytetty aikuisten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, on ainoa lääke, jonka on kontrolloiduissa kokeissa osoitettu tehoavan myös lasten kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Se on myös ainoa FDA:n tähän hyväksymä lääke. Muitakin lääkkeitä käytetään kuitenkin yleisesti. Tällaisia ovat mm. epilepsialääke valproaatti ja monet uudemmat neuroleptit.

Child and Adolescent Bipolar Foundation-säätiön asiantuntijat ovat hiljattain julkaisseet lasten manian hoitolinjan. He suosittelevat aloittamista yhdellä lääkkeellä, yleensä litiumilla tai valproaatilla ja niiden korvaamista muilla lääkkeillä tai muiden lääkkeiden lisäämistä hoitoon erilaisina yhdistelminä vasteen mukaisesti. Litiumia ja neuroleptejä määrätään toisinaan masennukseen yhdessä epilepsialääke lamotrigiinin kanssa. Fluoksetiini ja muut masennuslääkkeet voivat myös auttaa, mutta toisten asiantuntijoiden mukaan tällöin on vaarana masennuksen kääntyminen maniaksi. Kun mielialan vaihtelut on saatu hallintaan, hoitoon voidaan lisätä ADHD-lääkitys, tavallisesti stimulantti, kuten metyylifenidaatti tai dekstroamfetamiini.

Useimmilla mielialaa tasaavilla lääkkeillä on mahdollisia epämiellyttäviä ja huolestuttavia haittavaikutuksia. Neuroleptit voivat aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä, liikehäiriöitä, painonnousua, sekä kohottaa veren kolesterolia ja -sokeria. Litiumillakin on paljon mahdollisia haittavaikutuksia, kuten painonnousua, pahoinvointia, aknea sekä voimakasta janontunnetta ja virtsanerityksen lisääntymistä. Litium vaatii jatkuvia verikokeita esimerkiksi kilpirauhasen ja munuaisten toiminnan selvittämiseksi. Valproaatti saattaa ärsyttää mahaa ja lamotrigiini voi aiheuttaa ihottumina ilmeneviä yliherkkyysreaktioita. Useimmat näistä lääkkeistä saattavat väsyttää, jolloin lapsista voi tulla uneliaita ja saamattomia. Lasten lääkehoito lopetetaankin usein juuri haittavaikutusten takia. Nuoret saattavat itse kieltäytyä litiumhoidosta, koska se aiheuttaa painonnousua ja aknea.

Riippumatta lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidosta, psykoterapia voi auttaa heitä samalla tavalla kuin aikuisiakin. Supportiivinen terapia käsittää myötätuntoa, vahvistamista ja strategioita jokapäiväisten ongelmien ratkaisemiseksi.

Psykodynaaminen terapia saattaa auttaa vanhempia lapsia ja nuoria tarkastelemaan nykyisiä ja entisiä ihmissuhteitaan, psykologista kehitystään ja tapaa, jolla he puolustautuvat epämiellyttäviä tunteita vastaan. Kognitiivisessa terapiassa he voivat perin pohjin tutkia ajatuksiaan ja tapoja, joilla he tulkitsevat kokemuksiaan. Käyttäytymisterapia auttaa heitä tarkastelemaan ja muuttamaan käyttäytymistään. Heille voidaan opettaa sosiaalisia taitoja ja ongelmanratkaisua sekä keinoja oireiden uusiutumisen ehkäisemiseksi. Unihygienia eli herääminen ja nukkumaanmeno joka päivä samaan aikaan saattaa auttaa ehkäisemään maniaa. Jotkut kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät lapset tarvitsevat oppimisvaikeuksiinsa oppilaanohjausta ja erityisopetusta.

Lasten vanhemmat tarvitsevat usein apua selviytyäkseen arvaamattomasti käyttäytyvän, uhmakkaan, kiihtyneen tai vetäytyvän lapsen kanssa, kun nämä oireet aiheuttavat perheessä epäjärjestystä ja riitoja. Vanhemmille voidaan antaa tietoa sairaudesta sekä stressinhallintaan ja kommunikaatioon liittyvää ohjausta. Lisäksi heitä voidaan neuvoa välttämään lapsen oireita pahentavia sanoja ja asioita. Perheterapia ja erilaiset vertaistukiryhmät saattavat parantaa sekä vanhempien että lasten elämää.

Monet kriittiset asiantuntijat ovat huolissaan toisinaan turhauttavista ja hämmentävistä lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireista ja näiden hoitamisesta yhä yleisemmin lääkkeillä. Kriittiset tahot epäilevät lääkärien ja mielenterveyden ammattilaisten turvautuvan lääkehoidollisiin ratkaisuihin sairausvakuutusjärjestelmän taholta tulevan kustannuspaineen takia.

Lasten kaksisuuntaisiksi leimattujen oireiden ja aikuisten tautimuotojen välinen suhde on edelleen epäselvä. Siihen saakka, kunnes ymmärrämme näiden sairauksien taustalla olevat syyt, yksittäisen lapsen hoito ei niinkään riipu oikeasta diagnoosista vaan pikemminkin siitä, että tunnistamme ongelmia ja oireita, joihin psykoterapia ja lääkitys voivat tehota.

Lasten psyykkisten sairauksien diagnosointi on aina ollut vaikeaa. Monet sairaudet ilmenevätkin erilaisina oireina lapsilla ja aikuisilla. Meidän on opittava enemmän lääkehoidon ja lääkeyhdistelmien aiheuttamista pitkäaikaisista riskeistä, erityisesti niiden vaikutuksista emotionaaliseen ja sosiaaliseen kehitykseen. Tarvitsemme myös täsmällisempää tietoa lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön eri muotojen hoidosta ja taudin oireiden ja muiden lapsuuden häiriöiden, myös ADHD:n, välisistä yhteyksistä. Geneettinen ja neurotieteellinen tutkimus on vasta viime aikoina alkanut tuottaa vastauksia. Ennen kuin tiedämme tarpeeksi, on tärkeää ymmärtää, että huolimatta diagnoosiin liittyvästä epävarmuudesta, lasten kaksisuuntainen mielialahäiriö on todellinen ja vakava sairaus, joka tulisi tunnistaa ja hoitaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön kysely on automaattisesti pisteyttävä 65-kohtainen kysely, joka auttaa vanhempia tunnistamaan lasten kaksisuuntaisen mielialahäiriön. Kysely on saatavissa Juvenile Bipolar Research Foundationin Internet-sivustolta osoitteesta: www.jbrf.org.

Ennen kuin ottaa yhteyttä mielenterveyden ammattilaisiin, vanhempien kannattaa ensin pitää muutaman viikon ajan päiväkirjaa, johon merkitään lapsen mieliala, energisyys, nukkuminen ja käyttäytyminen.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. “Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Bipolar Disorder,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (January 2007): Vol. 46, No. 1, pp. 107–25.

Axelson D, et al. “Phenomenology of Children and Adolescents with Bipolar Spectrum Disorders,” Archives of General Psychiatry (October 2006): Vol. 63, No. 10, pp. 1139–48.

Birmaher B, et al. “Clinical Course of Children and Adolescents with Bipolar Spectrum Disorders,” Archives of General Psychiatry (February 2006): Vol. 63, No. 2, pp. 175–83.

Ghaemi SN. “Defining the Boundaries of Childhood Bipolar Disorder,” American Journal of Psychiatry (February 2007): Vol. 164, No. 2, pp. 185–88.

Henin A, et al. “Childhood Antecedent Disorders to Bipolar Disorder in Adults: A Controlled Study,” Journal of Affective Disorders (April 2007): Vol. 99, Nos. 1–3, pp. 51–57.

Kowatch RA, et al. “Treatment Guidelines for Children and Adolescents with Bipolar Disorder,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (March 2005): Vol. 44, No. 3, pp. 213–35.

Papolos D, et al. The Bipolar Child, Third Edition. Broadway Books, 2006.

Soutullo CA, et al. “Bipolar Disorder in Children and Adolescents: International Perspective on Epidemiology and Phenomenology,” Bipolar Disorders (December 2005): Vol. 7, No. 6, pp. 497–506.

West AE, et al. “Maintenance Model of Integrated Psychosocial Treatment in Pediatric Bipolar Disorder: A Pilot Feasibility Study,” Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (February 2007): Vol. 46, No. 2, pp. 205–12.