Hyppääjän polven kuntoutus

Haavan parantumisen jälkeen voidaan aloittaa liikelaajuus- ja eksentriset harjoitukset. Isometriset harjoitukset ilman vastusta voidaan myös aloittaa, samoin isotoninen hamstring-voimistaminen kevyttä vastusta vastaan. Tavallisessa eksisiossa ei häiritä quadriceps-mekanismia ja siksi pitkä pidättäytyminen urheilusta ei ole tarpeen.

Fysikaalinen hoito alkaa 2 viikon kuluessa ja siinä kiinnitetään huomiota lihasten mahdolliseen epätasapainoon ja viedään läpi huolellisesti suunniteltu progressiivinen sekä konsentrinen että eksentrinen voimaohjelma. Kevyttä hölkkää sallitaan 4 viikon kuluttua (Nichols 1992, Minkoff ja Simonson 1994, Panni 2000). (Kuvasarja 10 a – h)

Potilas alkaa varsinaisen urheilun 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, mikäli lihasten voima on täydellisesti palannut. Hamstring- ja quadricepsvoima saa olla vain 10 % vastakkaista raajaa pienempi, ja polven liikkeiden pitää olla kivuttomia (Krumins ja Reider 1994, Panni 2000). Tulokset »Jumper’sknee» -leikkauksista ovat hyviä ja eksisiolla 80 90 % pystyi palaamaan urheilun pariin (Bienfield ja Maffuli 1997, Popp ym. 1997, Verheyden ym. 1997).

Ennusteeseen vaikuttavat monet tekijät ja leikkaustyylit. Eräiden urheilukirurgien mielestä paratenonin strippaaminen jänteestä ja jättäminen avonaiseksi parantaa kirurgista tulosta (Binfield ja Maffuli 1997). Toiset taas uskovat, että paratenonin sulku leikkauksen lopussa ei ainakaan huononna tuloksia, mieluummin päinvastoin (Verheyden ym. 1997, Popp ym. 1997, Coleman ym. 2000). Joidenkin kirurgien mielestä kaiken degeneratiivisen kudoksen poistaminen on välttämätöntä, jotta urheilija voisi palata urheilun pariin. Jotkut kirurgit ovat hyvin tarkkoja varmistaessaan, että kaikki makroskooppisesti epänormaali kudos tulee poistetuksi (Raatikainen ym. 1994, Verheyden ym. 1997, Coleman ym. 2000). Näiden asioiden selventämiseksi tarvitaan vielä kontrolloituja lisätutkimuksia.

Luotettava selvitys saadaan vain, mikäli tuloksia tutkii oikealla menetelmällä leikanneesta kirurgista riippumaton henkilö (Visentini ym. 1998, Kahn ym. 1999, Coleman ym. 2000). Urheilijalla voidaan postoperatiivisesti odotella pienten oireiden häviämistä leikkauksen jälkeen jopa vuoden ajan. Vaivojen jatkuessa pitää uusintaleikkausta harkita vasta 12 kuukauden kuluttua varsinaisesta leikkauksesta. UÄ-tutkimus ei anna vaivojen jatkuessa mitään hyödyllistä jälki-informaatiota leikkauksesta. Joissakin erityistapauksissa voi UÄ-tutkimuksella olla merkitystä leikattujen potilaidenkin kohdalla mm. selvitettäessä ovatko ompeleet pettäneet tai onko uusi vaurio tapahtunut (Kahn 1998, Coleman ym. 2000).Patellajänteen totaalirepeämä syntyy tavallisesti luu-jänneliitokseen, mutta lumpiojänne voi revetä myös keski- tai distaaliosasta (Podesta ym. 1991, Rosenberg ja Whittaker 1991). Repeämässä ei ole yleensä mitään ennakko-oireita, ja se voi tapahtua myös ennalta täysin terveeseen jänteeseen (Haas ja Gallaway 1992, Levakos ym. 1996).

Urheilijoilla, joilla on ollut kauan Jumper’s knee-oireita, ei ole muita suurempaa riskiä totaalirepeämään.

Urheilija kuulee patellajänteen katketessa selvän poksahduksen ja välittömästi tuntuu kovaa kipua sekä kehittyy nopeasti turvotusta. Patellajänteen katkettua urheilija ei voi enää tukea ruumiin painoa, ja hän on kykenemätön ojentamaan alaraajaansa eikä pysty enää kohottamaan vioittunutta raajaansa suorana ylös (Bach 1997). Hoitona on patellajänteen uudelleen kiinnittäminen (Kibler 1997, Fredberg ja Bolvig 1999, Marder ja Timmerman 1999). Patellajänteen totaalirepeämä on hyvin harvinainen (Rosenberg ja Whitakker 1991).

Patellajänteen distaalisen kiinnityksen repeämät

Täysi-ikäisellä urheilijalla vauriot patellajänteen distaalisessa kiinnityskohdassa sääriluukyhmyn seudussa ovat harvinaisia. Nopeasti kasvavilla, urheilevilla teini-ikäisillä on sen sijaan Osgood- Schlatterin tauti (OSD) hyvin yleinen syy polvikipuihin. Osgood-Schlatterin tautia esiintyy varsinkin rajun kasvuspurtin aikana, jolloin apofyysi on heikompi kuin ympärillä oleva luu- ja jännekudos (Renström 1994, Quterbridge ja Micheli 1995).

Aikuisella urheilijalla saattaa revetä akuutin vamman seurauksena myös patellajänteen täysinterve distaalinen kiinnityskohta sääriluun kyhmyssä. Tosin se on hyvin harvinaista. Urheilijalla on akuutissa vammatapahtumassa selvä repeämisen tunne polvenseudussa. Huomattava arkuus paikantuu säärikyhmyyn (Cooper ja Selesnick 2000). Vamman voi saada aikaan akuutti voimakas quadriceps-lihaksen supistus tai suora isku sääriluun kyhmyn seutuun. Kirurginen hoito on tarpeenmyös osittaisissa repeämissä (Cooper ja Selesnick 2000).

(Totaalirepeämät on tarkemmin polven ojentajamekanismin päivystysvammojen ja lasten vammojen yhteydessä.)

Sinding-Larsen-Johansson Disease (SLJ-tauti)

Sinding-Larsen-Johanssonin (SLJ) tautia esiintyy patellan alakärjessä, ja se on kasvavilla lapsilla varsin merkityksellinen (Traverso ym. 1990, Hagner ym. 1993, Wall 1998).

Toistuva vetovoima patellan alapoolissa on syy SLJ-tautiin. Liukumurtuma (sleeve fraktuura) ja SLJ-tauti ovat kaksi vauriota, jotka esiintyvät lapsilla patellan alapoolissa. SLJ-tauti esiintyy joskus yhdessä OSD:n kanssa.

Sinding-Larsen-Johansson Disease (SLJ-tauti) on juveniilinen muoto hyppääjän polvea ja tyypillinen 10 – 14-vuotiailla.

Pienet luufragmentit patellan alapoolissa edustavat kroonista traktio-osteokondroosia, ja ne voivat näkyä röntgenkuvissa (Gardiner ym. 1990, Hyndman 1994, Minkoff ja Simonson 1994). SLJ-tauti on inflammaatio, joka esiintyy patellajänteen proksimaalipäässä, missä jänne kiinnittyy patellan alapooliin. Kalkki muodostuu patellan alapooliin vetorasituksesta jännesäikeiden nekroosin tai periostin avulsion jälkeen (Stanitski 1994, Graf ym. 1996).

Kipu on selvästi suhteessa urheiluun varsinkin hyppyihin ja juoksuun. Se pahenee vastustetuissa polven ojennuksissa ja tuntuu juostessa, portaita noustessa ja polvistuessa. Kipu tuntuu tutkittaessa pistemäisenä patellan alapoolissa (Barbuti ym. 1995, Zetaruk 2000).

Röntgenissä nähdään SLJ:ssä tavallisesti epäsäännöllisyyttä patellan alapoolissa, vaihtelevassa määrin kalsifikaatiota tai ossifikaatiota patella-patellajänne rajakohdassa ja joskus myös pidentynyt patellan alapooli (Stanitski 1994, Wall 1998, Zetaruj 2000). Joissakin tapauksissa on patellan alapooli muotoutunut tippamaiseksi ja toisissa tapauksissa voidaan nähdä erillinen luukappale (Watson 1992). UÄ:llä voidaan tila doagnosoida (DeFlaviis ym. 1989, Barbuti ym. 1995) ja se voidaan aikaisessa vaiheessa varmistaa MIR:llä (Cone 1994). Hoitona rajoitetaan tai vältetään urheilurasitusta (Traverso ym. 1990, Hyndman 1994). Vaiva on self-limited ja paranee aina jälkioireita jättämättä eikä estä palaamasta urheiluun (Hagner ym. 1993. Graf ym. 1996, Zetaruk 2000)

On tärkeää pitää yllä hyvää lihaskuntoa konservatiivisen hoidon yhteydessä, ettei kehity lihasatrofiaa. Normaali janopea lihasten toipuminen ja voimistuminen ovat tärkeitä myös kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Quadriceps-lihastenvoimistaminen on välttämätöntä. Vastusta lisätään asteittain urheilijan tuntojen mukaan.

a. Piirroksessa nähdään oikean puoleisten reisilihasten (m. quadriceps femoris) venyttäminen. Tuetaan vasemmalla kädellä pöytään tai johonkin muuhun. Oikea polvi taivutetaan taakse pitäen jalasta kiinni oikealla kädellä oikean nilkan kohdalta. Venytystä pidetään yllä 10 sekuntia. Samoin venytytellään myös toista jalkaa. Aluksi tehdään viisi toistoa ja lisätään vähitellen kymmeneen.

b. Hamstring-lihasten venytyksessä seisten nostetaan jalka pöydälle lonkasta 90 asteen fleksiossa ja polvi pidetään niin täydellisesti ojennettuna kuin mahdollista. Sitten vartalo koukistetaan selkä suorana vähitellen eteenpäin kohti polvea, kunnes tuntuu kireyttä, mutta ei kipua. Liikettä ei tehdä hypähtelemällä tai rytkäyttämällä. Asentoa pidetään 10 sekuntia. Sama liike tehdään toiselle jalalle. Aloitetaan viidellä toistolla kumpaankin jalkaan ja sitten lisätään kymmeneen kertaan.

c. Pohjelihaksia venyttäessä urheilija nojaa vajaa metrin päästä seinään kämmenillään tukien ja pitää toista jalkaa edessä. Selkä on suorana ja pää ylhäällä. Nojataan eteenpäin ja lähennetään rintaa kohti seinää. Kantapää pysyy tiukasti kiinni lattiassa. Asentoa pidetään yllä 10 sekuntia. Kireyttä täytyy tuntua takajalan pohkeessa. Uusi venytys tehdään asentoa muuttaen myös toiselle jalalle. Venytys aloitetaan viidellä toistolla ja toistot lisätään vähitellen kymmeneen.

d. Kyyhötyskuntoutuksessa seisotaan puolen metrin päästä seinästä ja levätään selkä seinää vasten. Taivutetaan polvia hitaasti alemmaksi n. 15 cm:ä. Pidetään asento 5 – 10 sekuntia. Reidessä voi tuntea, kuinka lihakset työskentelevät. Jos kipua tuntuu polvilumpioissa, silloin on menty liian alas. Kohottaudutaan hitaasti ylöspäin. Kuntoutus tulee kerta kerralta yhä helpommaksi, ja silloin voi laskeutumisen määrää vähitellen lisätä. Aloitetaan kymmenellä toistolla ja lisätään niitä lopuksi 35:een.

e. Isometriset supistukset: vaurioituneen raajan kohottaminen polven ollessa suorana. Tämä voidaan tehdä joko selällään tai istuvassa asennossa. Vastakkaisen puolen polvi on fleksoitu 70 – 90 astetta.

f. Urheilija makaa selällään ja pitää jalkaansa äärimmäisessä plantaarifleksiossa, ja fysioterapeutti (valmentaja) puristaa jalkaa lisää samassa suunnassa, jolloin säären anterioriset lihakset venyvät.

g. Maataan selällään vastakkainen polvi fleksoituna. Lonkka koukistetaan 90 asteeseen. Sen jälkeen polvi ojennetaan pitäen jalkaa dorsifleksiossa.

h. Kun kipu on vähentynyt, suoritetaan isotonisia harjoituksia. Käytetään ojennuksen viimeistä 30 astetta. Vastusta lisätään ja vaihdellaan jokaisen urheilijan tuntemusten mukaan.

© Pekka Peltokallio, Tyyppilliset urheiluvammat. Lisätiedot ja tilaukset www.medipel.fi