Hyvinvointi

Hoitoresistentin masennuksen hoitovaihtoehdot

Miksi sähköhoito saattaa olla paras lääkehoidon vaihtoehto.

26.7.2009 Terve.fi

Vakavan masennuksen hoidossa kokeillaan yleensä aluksi lääkehoitoa japsykoterapiaa, mutta ne eivät kaikilla potilailla tehoa. Kutenmarraskuun numerossa 2008 kerroimme, Sequenced Treatment Alternativesto Relieve Depression -tutkimuksessa (STAR*D) havaittiin, että noinkolmannes potilaista ei päässyt kokonaan oireistaan eroon (remissioon)edes neljällä eri strategialla.

STAR*D-tutkimuksen tiedot taudin uusiutumisen todennäköisyydestäviittaavat kuitenkin siihen, että hoitoresistentti masennus on jopayleisempi kuin remissioluvuista voisi päätellä. Uusiutuminen olimerkittävä ongelma jokaisella hoitotasolla. Tutkimuksen loppuunmennessä 50 %:lla niistä potilaista, jotka pääsivät remissioonkokeiltuaan neljättä hoitoa, tauti uusiutui keskimäärin 2,5 kuukaudessa.

Kun koko tutkimuksesta otettiin huomioon sekä uusiutumis- ettäremissioluvut, J. Craig Nelson arvioi, että vain 43 %STAR*D-tutkimukseen värvätyistä potilaista pysyi oireettomana. Häntoimii hoitoresistentin masennuksen asiantuntijana San Franciscossasijaitsevassa Kalifornian yliopistossa. Muut asiaa kommentoineetasiantuntijat ovat arvioineet paranemisennusteen olevan jopa huonompi.

Hoitoresistentin masennuksen osalta lääkärit ovat varmaankinjatkossakin kiinnostuneita muuttamaan aivojen toimintaa lääkkeettömilläkeinoilla. FDA on hyväksynyt kaksi vaihtoehtoa: sähköhoidon eliECT-hoidon ja vagushermostimulaattorihoidon (VNS). Lokakuussa 2008 FDAhyväksyi myös transkraniaalisen magneettistimulaation (TMS)käytettäväksi masennuspotilailla, jotka eivät ole hyötyneet yhdestämasennuslääkkeestä, mutta ei niillä, jotka eivät ole reagoineetuseampaankaan lääkkeeseen.

Vakuutusyhtiöt Yhdysvalloissa ovat kieltäytyneet korvaamastaVNS-hoitoa, koska sen ei ole voitu osoittaa olevan sähköhoitoatehokkaampi, ja yhtiöt saattavat kieltäytyä korvaamasta myösTMS-hoitoa. Näin ollen ECT-hoito on yhä käyttökelpoisin vaihtoehto,koska se tehoaa, sairausvakuutus korvaa sen ja sitä on yleisestisaatavilla.

Sähköhoito pähkinänkuoressa

Sähköhoitoa pidetään usein vihoviimeisenä hoitokeinona, mutta se onluultavasti masennuksen hoidossa kaikkein tehokkain työkalu. Tähänhoitoon liittyvät väärinkäsitykset ja stigma saattavat selittää, miksisitä ei käytetä nykyistä useammin. Tässä lyhyt katsaus nykyiseensähköhoidon käytäntöön ja siihen liittyviin moniin haasteisiin.

Ketkä voisivat hyötyä sähköhoidosta. Se on hoitovaihtoehto kaikillapotilailla, joiden masennus ei ole lievittynyt heidän kokeiltuaanvähintään kolmea eri lääkettä, itsemurhavaarassa olevilla potilailla(sähköhoito tehoaa nopeammin ja luotettavammin kuin lääkehoito),raskaana olevilla tai juuri synnyttäneillä naisilla, jotka eivät haluakäyttää masennuslääkkeitä sekä ikääntyneillä potilailla, jotka eivätole reagoineet lääkkeisiin yhtä hyvin kuin aikaisemmin tai jotka ovatikänsä takia herkistyneet yhä enemmän lääkkeiden haittavaikutuksille.

Sähköhoitoa on annettu myös lapsille ja nuorille, mutta menetelmää eiole tutkittu kovin hyvin tällä ryhmällä. American Academy of Child andAdolescent Psychiatry on laatinut sähköhoidosta ohjeistuksen, jossa sesuosittelee harkitsemaan sähköhoitoa, mikäli nuori potilas ei olehyötynyt vähintään kahdesta lääkkeestä tai mikäli oireet ovat niinvaikeita, että pikainen hoito on välttämätöntä.

Miten se toimii? Potilas saa ennen jokaista hoitojaksoalyhytvaikutteista nukutusainetta, jotta hän ei olisi toimenpiteenaikana tajuissaan eikä tuntisi epämukavuutta. Muita lääkkeitä käytetäänlihasten rentouttamiseksi. Kun potilas on nukahtanut, psykiatri antaaerityisellä laitteella sähköimpulsseja, jotka stimuloivat aivoja jaaiheuttavat epileptisen kohtauksen. Tästä epileptisestä kohtauksesta eihavaita mitään ulkoisia merkkejä, mutta lääkärit pystyvät seuraamaansitä monitorista (hieman EEG:n tapaan), jonka avulla aivojen sähköistätoimintaa voidaan rekisteröidä.

Sähköhoidon toimintamekanismia ei juurikaan tunneta, mutta epileptinenkohtaus näyttää palauttavan aivojen kyvyn säädellä mielialaa. Sesaattaa edistää kemiallisten signaalien välittymistä tai parantaaverivirtausta aivoihin. Eläinkokeissa on saatu viitteitä siitä, että sesaattaa myös stimuloida uusien aivosolujen kehittymistä. Juuriepileptinen kohtaus eikä sähköinen ärsytys saa aikaan hoitovasteen.

Kesto. Terapia käsittää tavallisesti kolme hoitokertaa viikossa, yhteensä 6–12 hoitoa.

Haittavaikutukset. Haittavaikutuksista kiusallisimpia ovatmuistihäiriöt ja keskittymisvaikeus, vaikkakin tietyilläsähköhoitotekniikoilla riskiä voidaan pienentää. Haittavaikutuksina –jotka johtuvat osaksi nukutusaineesta – ilmenee myös päänsärkyä japahoinvointia.

Sähköhoidon aikaansaamat remissio- ja relapsiluvut

Tutkimus

Sähköhoidolla remissioon pääsee potilaista

Tauti uusiutunutkuuden kuukauden sisällä käytettäessä erilaisia ylläpitohoitoja

Consortium for Research in ECT (CORE)

86%

Nortriptyliini ja litium

32%

Sähköhoito

37%

Columbia University Consortium

55%

Lumehoito

84%

Nortriptyliini

60%

Nortriptyliini ja litium

39%

Lähteet: Sackeim HA, et al., Journal of the American MedicalAssociation (March 14, 2001), Vol. 285, No. 10, pp. 1,299–307; andKellner CH, et al., Archives of General Psychiatry (Dec. 2006), Vol.63, No. 12, pp. 1,337–44.

Remissioon ja uusiutumiseen liittyvät haasteet

Consortium for Research in ECT -tutkimuksessa (CORE) sähköhoidolla 86 %potilaista pääsi remissioon ja Columbia University Consortium-tutkimuksessa (CUC) 55 %, joten tulokset olivat parempia kuinSTAR*D-tutkimuksessa lääkehoidolla saavutetut. (CUC-tutkimuksessaremission kriteerit olivat tiukat) Kahdeksantoista tutkimuksenanalyysissä havaittiin myös, että sähköhoito tehosi paremmin kuinlääkehoito, tosin joissakin tutkimuksissa ei ehkä käytetty optimaalisialääkeannoksia. Remissio saavutetaan sähköhoidolla yleensä suhteellisennopeasti, keskimäärin 1–3 viikossa, kun lääkehoitoa käytettäessäremissio saavutetaan 4–12 viikossa tai jopa hitaammin.

Remissioluvut eivät kuitenkaan kaikissa sairaaloissa ole yhtä hyviäkuin yliopistosairaaloissa tehdyissä tutkimuksissa, joissa potilaidenvalintakriteerejä noudatetaan huolellisesti. Esimerkiksi yhdessätutkimuksessa, joka tehtiin seitsemässä paikallissairaalassa,havaittiin, että vain 30–47 % potilaista pääsi sähköhoidolla remissioon.

Onnistuneen sähköhoidon jälkeinen taudin uusiutuminen on itsepintainenhaaste. Tätä riskiä voidaan toki monin eri tavoin pienentää.Ensinnäkin, hoitoa voidaan asteittain vähentää, kunhan remissioon onpäästy, vähentämällä hoitokertoja kolmesta kerrasta viikossa 1–2kertaan viikossa ja sitten yhteen kertaan kuukaudessa. Tärkeintä on,että hoitoa ei lopeteta äkillisesti. Muita vaihtoehtoja ovatsähköhoidon ylläpitohoito, ylläpitohoito lääkkeillä ja näiden erilaisetyhdistelmät.

Sähköhoidon ylläpitohoitoa annetaan tavallisesti säännöllisin väliajoin(esimerkiksi 1–2 kertaa kuukaudessa), mutta tutkijat pyrkivätparhaillaan löytämään keinoja räätälöidä hoitoaikatauluja kunkinpotilaan oirekuvan mukaisesti.

Remissio, uusiutuminen ja toipuminen

STAR*D-tutkimuksen tekijät keräsivät tietoja sekä remissioluvuista(alla luetellut luvut perustuvat potilaiden omaan raportointiin 14viikon hoidon jälkeen) että uusiutumisista, jotka ilmenivät jossakinvaiheessa seurannan aikana. Mikäli potilaat eivät reagoineetriittävästi tietyllä tasolla, he etenivät seuraavalle tasolle.

Hoito

Hoitovaihtoehdot

Pääsi remissioon

Tauti uusiutui remission jälkeen

Keskimääräinen taudin uusiutumiseen kulunut aika

Taso 1: (alkuhoito)

Sitalopraami

37%

34%

4.4 kuukautta

Taso 2: Potilaat saivat vaihtaa tai lisätä lääkitystä, mutta arvottiintällöin uudelleen hoitoihin

Vaihto bupropioniin, sertraliiniin,venlafaksiiniin tai kognitiiviseen terapiaan Sitalopraamiin lisättybupropioni, buspironi tai kognitiivinen terapia

31%

47%

4.5 kuukautta

Taso 3: Potilaat saivat vaihtaa tai lisätä lääkitystä, mutta arvottiintällöin uudelleen hoitoihin

Nykyinen hoito lopetettiin ja vaihdettiinmirtatsapiiniin tai nortriptyliiniin Nykyiseen hoitoon lisätty litiumtai trijodityroniini

14%

43%

3.9 kuukautta

Taso 4: Potilaat arvottiin jompaankumpaan kahdesta hoidosta

Nykyinenhoito lopetettiin ja potilaat saivat tranyylisypromiinia taimirtatsapiinia sekä venlafaksiinia

13%

50%

2.5 kuukautta

Lähde: Rush AJ, et al. American Journal of Psychiatry (Nov. 2006), Vol. 163, No. 11, pp. 1,905–17.

Muistin ja ajattelun häiriöt

Sähköhoito saattaa aiheuttaa kolmenlaisia muistin ja ajattelunhäiriöitä: retrogradista amnesiaa (vaikeuksia muistaa tapahtumia ajaltaennen hoitoa), anterogradista amnesiaa (vaikeuksia oppia hoidon jälkeenuutta) ja postiktaalista eli postepileptistä deliriumia (sähköhoitoaseuraava sekavuus). Tutkimuksissa on toistuvasti havaittu näidenhäiriöiden olevan tilapäisiä. Monet potilaat eivät pidä niitä kovinkiusallisina tai sitten he oppivat tulemaan niiden kanssa toimeen.Joidenkin potilaiden mielestä ne voivat kuitenkin olla tuskallisia.Sähköhoitoon liittyvät muistihäiriöt ovatkin tärkein syy monen potilaanhoidosta kieltäytymiseen tai sen ennenaikaiseen keskeyttämiseen. Hoidonaiheuttamia muistihäiriöitä voidaan ehkäistä monilla eri keinoilla.

Elektrodien sijoittaminen. Elektrodit voidaan sähköhoidon aikanasijoittaa joko toispuolisesti (unilateraalisesti) tai molemmilleohimoille (bilateraalisesti). Tutkimuksissa on havaittu, ettäunilateraalinen sijoittaminen aiheuttaa harvemmin kognitiivisiaongelmia kuin bilateraalinen, mutta voi tehota yhtä hyvin. Tästä syystähoito usein aloitetaan unilateraalisella sähköhoidolla ja edetäänbilateraaliseen hoitoon vain jos potilas ei hyödy riittävästiunilateraalisesta hoidosta.

Unilateraalinen hoito ei kuitenkaan sovellu kaikille potilaille.Toimiakseen sähköhoidon on ylitettävä potilaan yksilöllinenkouristuskynnys, joka määrää, kuinka paljon sähköistä stimulaatiota häntarvitsee, jotta epileptinen kohtaus käynnistyisi. Unilateraalinensähköhoito vaatii bilateraalista hoitoa voimakkaamman sähköisenärsykkeen, jotta potilaan kouristuskynnys ylittyisi. Yhdysvalloissahyväksytyt sähköhoitolaitteet eivät välttämättä tuota unilateraalisellaasetelmalla riittävää energiatasoa, etenkään iäkkäillä potilailla,koska kouristuskynnys kohoaa iän mukana.

Potilaat saattavat myös tarvita unilateraalista hoitoa annettaessauseampia hoitokertoja kuin käytettäessä bilateraalista hoitoa.CUC-tutkimuksessa potilaat saivat keskimäärin seitsemän hoitokertaaunilateraalista hoitoa ja sen jälkeen kolme hoitokertaa bilateraalistahoitoa – siis yhteensä keskimäärin kymmenen hoitokertaa – päästäkseenremissioon. Toisaalta CORE-tutkimuksessa, jossa annettiin vainbilateraalista sähköhoitoa, havaittiin, että potilaat tarvitsivatkeskimäärin vain seitsemän hoitokertaa päästäkseen remissioon. Tästäsyystä jotkut lääkärit neuvovatkin aloittamaan suoraan bilateraalisellahoidolla.

Pulssin leveys. Sähkövirtaa tuotetaan aaltoina. Mitä pitempipulssin leveys (aallonhuippujen välinen etäisyys) sähköhoidossa on,sitä enemmän se aiheuttaa kognitiivisia haittavaikutuksia. Nykyisinuseimmat laitteet käyttävät lyhyempiä pulssin leveyksiä, joiden avullavoidaan myös ehkäistä muistihäiriöitä ja muitakin kognitiivisiahäiriöitä.

Parhaillaan työn alla. Tutkijat selvittävät parhaillaan,voitaisiinko joillakin tietyillä lääkkeillä tai ravintolisillä suojatamuistia sähköhoidon aikana. Massachusetts General Hospital- ja McLeanHospital -sairaaloiden tutkijat ovat tehneet esitutkimuksengalantamiinilla. Tämä lääke lievittää jossakin määrin kognitiivisiahäiriöitä Alzheimerpotilailla. Tutkimus on kuitenkin vastaalkuvaiheessaan.

Sähköhoito ei toki ole täydellinen hoito (sellaista ei oikeastaanolekaan), mutta se on kuitenkin paras vaihtoehto potilailla, jotkajoutuvat kamppailemaan vammauttavien masennusoireidensa kanssa vieläkokeiltuaan useita eri lääkkeitä. Se tehoaa useimmilla potilailla,vieläpä verrattain nopeasti ja voi jopa pelastaa monen potilaan hengen.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lähteet:

Fink M, et al. "Electroconvulsive Therapy: Evidence andChallenges," Journal of the American Medical Association (July 18,2007): Vol. 298, No. 3, pp. 330–32.

Lisanby SH. "Electroconvulsive Therapy for Depression," New England Journal of Medicine (Nov. 8, 2007): Vol. 357, No. 19, pp. 1,939–45.

Lisanby SH, et al. "Toward Individualized Post-ElectroconvulsiveTherapy Care: Piloting the Symptom-Titrated, Algorithm-BasedLongitudinal ECT (STABLE) Intervention," Journal of ECT (Sept. 2008):Vol. 24, No. 3, pp. 179–82.

Matthews JD, et al. "The Impact of Galantamine on Cognition andMood During Electroconvulsive Therapy: A Pilot Study," Journal ofPsychiatric Research (June 2008): Vol. 42, No. 7, pp. 526–31.

Lisää lähteitä: www.health.harvard.edu/mentalextra.