Terve.fi

Keuhkosyöpä: muillekin kuin tupakoijille


Potilailla, jotka eivät koskaan ole tupakoineet, saattaa olla erityyppinen tauti, joka reagoi paremmin uuden sukupolven täsmälääkkeille.

“Tupakoiko hän?”

Edellinen kysymys on usein ensimmäinen reaktio kun kuullaan, että jollakulla on keuhkosyöpä. Reaktio on ymmärrettävä. Olemme lukeneet ja kuulleet tupakoinnin ja keuhkosyövän välisestä yhteydestä aina vuoden 1964 Surgeon General’s report -raportista asti. Syöpäepidemiologit arvioivat, että 85-90 % Yhdysvalloissa keuhkosyöpään kuolleista on tupakoijia.

Entä sitten jäljelle jääneet 10-15 %? Joidenkin asiantuntijoiden arvion mukaan jopa 15 000 amerikkalaista kuolee joka vuosi keuhkosyöpään, vaikka eivät ole koskaan tupakoineet. Kuuluisin viimeaikainen tapaus on Christopher Reeven leski Dana Reeve, joka kuoli vuonna 2005. Jos sellaisten potilaiden, jotka eivät ole koskaan tupakoineet, keuhkosyöpä olisi erillinen ryhmä, olisi se yksi kymmenestä tappavimmasta syövästä Yhdysvalloissa, suunnilleen samaa luokkaa munasarjasyövän kanssa.

Passiivinen tupakointi on epäilemättä osasyynä monissa tapauksissa. Erään arvion mukaan joka vuosi noin 3000 amerikkalaista passiivista tupakoijaa sairastuu keuhkosyöpään. Tosin todisteita altistuksen vähenemisestä saadaan, kun työpaikkojen ja ravintoloiden tupakointikiellot tulevat yleisemmiksi.

Vaikka passiiviset tupakoitsijat lasketaan mukaan, jäljelle jää silti suuri määrä keuhkosyöpäpotilaita, joiden sairautta ei voida helposti laittaa tupakan syyksi.

Oma tauti

Viime aikoihin saakka lääkäreillä ei ole ollut juurikaan syytä pitää tupakoimattomien keuhkosyöpää erillisenä tautina. Diagnoosi ja hoito ovat olleet samoja riippumatta potilaan tupakoinnista. Potilaat, jotka eivät ole koskaan tupakoineet, ovat reagoineet hoitoon ehkä hieman tupakoijia paremmin. Mutta lääkäreillä ei ole ollut mitään keinoa selvittää, onko tupakoijien ja tupakoimattomien syövissä jotain myötäsyntyistä eroa, vai ovatko tupakoimattomat vain ehkä terveempiä, koska heillä ei ole tupakoinnin aiheuttamia sydän- ja verisuonitauteja.

Lisääntyvä tieto viittaa kuitenkin siihen, että aina tupakoimattomina pysytelleiden syöpä saattaa tietyillä keskeisillä tavoilla olla erillinen sairaus. Kaksi syöpälääkettä, gefitinibi ja erlotinibi, ovat tehokkaampia niillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet, ja tutkijat ovat löytäneet mahdollisesti selittäviä geneettisiä eroja. Osana kliinistä tutkimusta Harvardiin yhteydessä olevan Dana-Farber syöpäinstituutin (Bostonissa) lääkärit testaavat ei-koskaan tupakoineiden ja aiemmin vain vähän tupakoineiden keukosyöpätuumoreita. Jos tutkijat löytävät tiettyjä geneettisiä mutaatioita, annetaan kyseisille potilaille ensisijaislääkkeenä erlotinibia. Yleensä sitä annetaan vasta, jos perinteisellä kemoterapialla ei saada vastetta. Samanlaisia tutkimuksia tehdään Massachusetts General Hospital -sairaalassa gefitinibilla.

Lääkäri ja Dana-Farberin tutkija Pasi A. Jänne sanoo, että nämä kokeet ovat ensimmäinen esimerkki yksilöidystä keuhkosyöpälääkityksestä. Yksilöity lääkehoito onkin avainsanana pyrkimyksissä räätälöidä hoito potilaan oman geneettisen profiilin mukaan.

Kehen tämä vaikuttaa?

Epidemiologeilla on jonkin verran ongelmia käsitellä tupakoimattomien keuhkosyöpiä. Tupakointi tai tupakoimattomuus ei välttämättä ole osa virallista kuolintodistusta. Tutkijat ovat käyttäneet sukulaisten antamia tietoja ja sairaaloiden sairauskertomuksia erotellessaan tupakoijat tupakoimattomista, mutta tieto saattaa olla epätäydellistä.

Vuonna 2005 julkaistiin kuitenkin useita tutkimuksia henkilöistä, jotka eivät olleet koskaan tupakoineet. American Cancer Societyn (ACS) epidemiologit raportoivat tuloksia yhdestä tähän mennessä suurimmista tutkimuksista. He pääsivät tutkimaan kahden valtavan ACS:n syövän estotutkimuksen tietoja. Mukana oli noin 940 000 ihmistä, jotka sanoivat, että eivät olleet koskaan tupakoineet. Tupakointi tai tupakoimattomuus varmistettiin kyselylomakkeella, jonka tutkittavat täyttivät suostuessaan osallistumaan ennaltaehkäiseviin tutkimuksiin. Kuolleisuusluvut laskettiin noin 12 vuoden seurannan aikana tapahtuneista kuolemista.

ACS:n tutkijoiden johtopäätökset olivat ristiriidassa joidenkin yleisten ei-koskaan tupakoineiden henkilöiden keuhkosyöpiin liittyvien uskomusten kanssa. He havaitsivat, että kuolleisuus keuhkosyöpään on itse asiassa korkeampi tupakoimattomilla miehillä, vaikka naispotilaita on enemmän, koska yli 60-vuotiaiden ikäluokassa tupakoimattomien ryhmässä on niin paljon enemmän naisia. He havaitsivat myös, että kuolleisuus on korkeampi afroamerikkalaisilla naisilla kuin valkoisilla. Vaikka joissakin tutkimuksissa on havaittu, että koko elämänsä tupakoimatta olleiden henkilöiden keuhkosyöpien määrä olisi nousussa, niin ACS:n tutkijoiden analyysissä lisäystä ei havaittu.

Peritty riski

Toisessa, Journal of Clinical Oncology-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa tutkijat Singaporesta raportoivat, että lähes kolmasosa (32,4 %) maan keuhkosyöpäpotilaista ei ollut koskaan tupakoinut. Japanissa luku on samaa luokkaa. He havaitsivat, että tupakoimattomien syöpä diagnosoitiin myöhäisemmässä vaiheessa, mahdollisesti siksi, että lääkärit eivät etsi tautia tupakoimattomilta. Suurin osa (68,5 %) ei-koskaan tupakoineista oli naisia, ja syövän tyyppi oli adenokarsinooma. On mahdotonta sanoa, kuinka suuri osa näistä syövistä oli passiivisen tupakoinnin aiheuttamia. Tutkijat kertoivat, etteivät pystyneet dokumentoimaan passiivista tupakointia.

Keuhkosyöpää esiintyy perheittäin, mutta samaa voidaan sanoa tupakoinnista, joten keuhkosyöpä ei tule esille periytyneenä, geneettisenä tilana. Japanilaiset tutkijat raportoivat Chest-lehden lokakuun 2006 numerossa, että perhehistoria oli voimakkaampi riskitekijä ei-koskaan tupakoineilla kuin tupakoineilla. Tämä viittaa kenties siihen, että ei-koskaan tupakoineiden keuhkosyövässä saattaa olla mukana merkittävä periytyvä komponentti.

Lääkkeet viisastuvat

FDA:n (Food and Drug Administration) toukokuussa vuonna 2001 hyväksymää imatinibia pidettiin alkuna uudenlaiselle syövän hoidolle, jossa käytettäisiin “viisaita” lääkkeitä tuhoamaan vain syöpäsoluista löytyviä poikkeavia valkuaisaineita. Niiden selektiviteetti paitsi tekisi niistä tehokkaampia, myös aiheuttaisi vähemmän haittavaikutuksia, koska niillä ei juuri olisi vaikutusta terveisiin soluihin. Innostuksen vallassa unohtui välillä, että imatinibi tehoaa vain suhteellisen harvinaisiin syöpämuotoihin; krooniseen myelooiseen leukemiaan ja maha-suolikanavan peruskudoksen (strooman) kasvaimiin. Gefitinibi sen sijaan vaikuttaa epidermaalisiin kasvutekijäreseptoreihin (EGFR), joita löytyy monista syöpämuodoista. Se antoi toivoa imatinibin kaltaisten lääkkeiden löytymisestä tavallisempiinkin syöpämuotoihin.

Tähän liittyi kuitenkin yksi pulma: Gefitinibi pienensi tuumoreita vain noin 10 %:lla sitä käyttäneistä keuhkosyöpäpotilaista. 90 %:ssa keuhkosyöpäsoluista on pinnallaan tämä EGFR-reseptori, sanoo Jänne. “Kuitenkin vain 10-15 % potilaista reagoi hoitoon. Tässä on kliininen paradoksi: Jos reseptori on olemassa, miksi kaikki eivät hyödy hoidosta?”

Tutkijoiden analysoitua tutkimustuloksia tarkemmin havaittiin, että gefitinibi ja erlotinibi tehosivat paremmin tietyn tyyppisten henkilöiden keuhkosyöpiin. Esimerkiksi naisten tuumorit pienentyivät huomattavasti useammin kuin miesten. Japanilaisilla potilailla vaste oli keskimääräistä parempi. Samoin henkilöillä, jotka eivät koskaan olleet tupakoineet. Eräässä tutkimuksessa ei-koskaan tupakoineiden eloonjäämismediaani yli kaksinkertaistui (10 kuukaudesta 22,5 kuukauteen), kun erlotinibi lisättiin perinteiseen kemoterapiaan.

Japanilaisten ja muiden itäisen Aasian alueen potilaiden hyvä vaste lääkkeille on johtanut gefitinibi- ja erlotinibi-tutkimusten äkilliseen lisääntymiseen Aasiassa. Tutkijat ovat myös alkaneet tutkia keuhkosyöpäsolujen geenivariaatioita, jotka voivat selittää erilaiset vasteet lääkkeille. Jänteen mukaan vaikuttaa siltä, että 85 %:ssa niistä tuumoreista, joihin gefitinibillä ja erlotinibilla on vaikutusta, on soluja, joissa on yksi kahdesta mutaatiosta. Dana-Farberissa tehtävässä kliinisessä kokeessa tutkijat testaavat keuhkosyöpäpotilaita, joiden tuumoreissa on suurimmalla todennäköisyydellä nuo kaksi mutaatiota, ja hoitavat heitä erlotinibilla, jos kyseiset mutaatiot löytyvät. Tupakoimattomat kuuluvat tähän ryhmään.

Resistenssiongelma

Imatinibiin liittyvä innostus laantui jonkun verran, kun lääkärit havaitsivat potilaiden kehittävän resistenssin lääkkeelle. Onneksi on kehitetty toisen sukupolven lääkkeitä, joita voidaan käyttää resistenssin kehityttyä. Vuonna 2005 FDA hyväksyi niistä kaksi, sunitinibin ja dasatinibin. Nämä lääkkeet eivät ole aivan niin yksinkertaisesti vaikuttavia kuin imatinibi. Ne vaikuttavat useisiin valkuaisaineisiin, eivät vain yhteen.

Resistenssi on myös tärkeä gefitinibin ja erlotinibin käyttöä rajoittava tekijä. Lähes kaikki lääkkeisiin reagoivat potilaat kehittävät resistenssin noin 14 kuukauden kuluessa. Noin puolelta näistä potilaista tutkijat ovat löytäneet geneettisen mutaation, joka näyttää olevan syyllinen. Vuonna 2005 Jänne ja hänen kollegansa raportoivat tuloksista, jotka osoittivat, että pienikin määrä mutatoituneita geenejä voi aiheuttaa resistenssin, mikä voi tehdä tarkan testauksen vaikeaksi. Toiveissa on, että lääkkeiden kehittäjät löytävät aineen, joka pystyy inaktivoimaan resistenssiä aiheuttavia geenejä, ja että niiden testaaminen tulee rutiinitoimenpiteeksi osana yksilöllistä lääkitystä ja hoitoa.

Rajojen uudelleenveto

Lähitulevaisuudessa tupakointi tulee edelleen olemaan keuhkosyövän pääasiallinen syy, joten tupakoinnin lopettamisohjelmat ja nuorten tupakoinnin estäminen ovat edelleen etusijalla. Samalla se iso keuhkosyöpäpotilaiden ryhmä, joka ei ole koskaan tupakoinut, muistuttaa että meidän tulee katsoa tavallisia riskitekijöitä ja sairausryhmiä pidemmälle. Uusien geneettisten testien keksimisen ja vanhanaikaisen epidemiologian myötä perinteiset diagnostiikan ja hoidon rajat muuttuvat, ja uusia kokonaisuuksia, kuten tupakoimattomien keuhkosyöpä, lisätään mukaan. Toivotaan, että tiedot ja tutkimus ehkäisystä ja hoidosta pysyvät perässä.

Copyright © 2007 President and Fellows of Harvard College.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Julkaistu: 25.6.2008