Selkäleikkaukseen vai ei?

Ratkaisevan tutkimusnäytön ja yksiselitteisten fyysisten löydösten puuttuessa epäröinti on ymmärrettävää ja jopa järkevää.

Vaivaako selkä tällä hetkellä? Onko aikaisemmin ollut selkäongelmia? Näistä kysymyksistä toiseen tai molempiin myöntävästi vastaavat eivät taatusti ole ongelmansa kanssa yksin. Alaselkäkipu on erittäin yleinen vaiva. Neljä viidestä yhdysvaltalaisesta kokee elämänsä aikana ainakin yhden alaselkäkipuepisodin. Levolla, kipulääkkeillä ja mahdollisesti voimistelulla kipu lievittyy.

Miljoonilla ihmisillä kipu kuitenkin pitkittyy, jolloin siitä voi kehkeytyä vaikea ja elämänlaatua heikentävä vaiva. Leikkaus on vaihtoehto, mutta sen käyttökelpoisuus riippuu selkäkivun syystä.

Leikkaukseen menosta päättäminen ei koskaan ole helppoa. Erityisen vaikeaa se on, kun kyse on selkäkivusta. Monet selkäkirurgiatutkimukset ovat olleet pieniä. Useita suosittuja toimenpiteitä on asetettu kyseenalaisiksi ja uusia otetaan käyttöön ennen kuin niiden pitkäaikainen vaikuttavuus edes tunnetaan. Selkärangan fyysiset muutokset voivat joillekin aiheuttaa sietämätöntä kipua mutta säästää toiset kokonaan kivulta. Siksi pelkkien fyysisten löydösten perusteella on vaikea toimia. Hoitokäytännöt vaihtelevat suuresti myös Yhdysvaltojen eri alueiden välillä. Niinpä tietyillä alueilla tehdään muita useammin tiettyjä leikkauksia. Tutkijat ovat havainneet leikkausten yleisyydessä olevan jopa 15-kertaisia eroja. Ovatko kirurgit näillä tiettyjä leikkauksia suosivilla alueilla perinteiden, leikkauskapasiteetin ja taloudellisten kannustimien takia liian hanakoita leikkaamaan? Vai ovatko kirurgit toisaalla jääneet ajastaan jälkeen?

Jo lääkäreiden on tarpeeksi vaikeaa päättää, miten menetellä selkäleikkausten kanssa. Potilaat ovat usein vielä tätäkin vaikeammassa tilanteessa.

Voimakastahtoisilla ihmisillä sanotaan usein olevan selkärankaa. Selkäranka on kuitenkin itse asiassa joustava ja mutkainen, 24 nikamasta koostuva pilari (nikamia on 33, jos yhteensulautuneet risti- ja häntänikamat lasketaan erikseen). Nikamia pitävät kasassa jäykät, keltaiset siteet eli ligamentit, ja selkärangan keskellä sijaitsee selkäydin. Nikamista suurimpia ovat viisi lannenikamaa. Tämä onkin ymmärrettävää, koska niidenhän tulee kantaa iso osa kehon painosta ihmisen ollessa pystyasennossa. Useimmat selkävaivat vaivaavat juuri tätä alaselän kantavaa osaa. Siksi näiden vaivojen kohdalla puhutaankin alaselkäkivusta. Vaivaa ei enää juurikaan kutsuta lumbagoksi eli noidannuoleksi, joka viittaa nimenomaan alaselkäkipuun.

Nikamien välissä sijaitsevat esiinluiskahduksistaan surullisenkuuluisat välilevyt. Niiden ulkopinnat koostuvat jäykästä tiheästä sidekudoksesta (syykehä eli annulus fibrosus), joka pitää nikamavälilevyn hyytelömäisen ytimen (nucleus pulposus) koossa. Nikamavälilevyt (kuten virallinen lääketieteellinen termi kuuluu) ovat kuin nikamia suojaavia pieniä vesipatjoja, jotka estävät luun hankautumisen luuta vasten. Ihmisen ikääntyessä nikamavälilevyt valitettavasti vähitellen kuivuvat. Niinpä noin 50 vuoden ikään mennessä sitkeä ulkopuoli ja pehmeä sisus sulautuvat yhteen. Välilevyt myös ohenevat, mikä kuormittaa edelleen nikamia ja vähentää niiden joustavuutta.

Useimmat selkäkivut voidaan jakaa kolmeen pääryhmään:

Venähdykset ja revähdykset. Nämä aiheuttavat valtaosan selkäkivuista. Kipu aiheutuu siteiden tai lihasten vaurioista. Ne ovat selkärankaa tukevia “pehmeitä” kudoksia. Venähdykset ovat siteiden vaurioita. Revähdys on puolestaan yleistermi, joka viittaa tavallisesti lihaksiin. Selän lievemmät revähdykset ja venähdykset paranevat itsestään muutamassa päivässä tai viikossa, kunhan selän annetaan levätä ja mahdollisesti otetaan käsikauppalääkkeinä myytäviä kipulääkkeitä. Vaikeimmissa tapauksissa voidaan myös tarvita fysikaalista hoitoa. Vaiva kuitenkin uusiutuu herkästi; ilman selkälihaksia ja siteitä venyttävää ja vahvistavaa säännöllistä harjoitusohjelmaa kipuoireisto uusiutuu kahdella potilaalla viidestä vuoden sisällä.

Hermopinteet. Tähän ryhmään kuuluvat tilat, joissa hermojuuret joutuvat puristuksiin kohdissa, missä ne lähtevät pareittain selkäytimestä moottoritien liittymien ajoramppien tapaan. Vaikka tällaista tilaa kutsutaankin yleisesti hermopinteeksi, tämä selkärankaan liittyvä oire itse asiassa ilmenee hermojuuren tasolla. Hermojuuri muuttuu muutaman sentin etäisyydellä selkäytimestä hermoksi.

Välilevytyrä eli diskusprolapsi (esiinluiskahtanut tai revennyt välilevy) on pääsyy selkärangan hermojuuripinteisiin. Välilevyjen uloin osa heikkenee ja antaa periksi. Näin nikamavälilevyn ydin, joka on sen hyytelömäinen sisäosa, puristuu ulos ja aiheuttaa pullistuman. Jos tämä pullistuu liikaa ulospäin tai jos osa muotonsa menettänyttä välilevyä repeää irti, tämä voi ärsyttää hermojuurta.

Joskus välilevy painaa alaraajaa hermottavan suuren lonkkahermon eli iskiashermon juurta. Tuloksena kehittyy iskiasoireyhtymä. Tällöin kipu ja tunnottomuus säteilevät pakaraa ja reittä pitkin alaspäin jopa aina varpaisiin saakka. Iskiasoireyhtymä voi olla hämmentävä, koska toisinaan pakara ja reisi voivat säästyä kivulta, jolloin kipu voi tuntua vain polvessa.

Selkäydinkanavan ahtauma eli spinaalistenoosi on toinen merkittävä hermopinneoireyhtymä. Se on ikääntyneillä yleinen vaiva. Selkäydin ja hermojuuret polveilevat ulos selkänikamien välisistä ahtaista aukoista. Selkäydinkanavan ahtauma kehittyy, kun luupiikit (osteofyytit) ja muut kudokset ahtauttavat näitä aukkoja, jolloin hermokudos puristuu kasaan ja ärtyy. Oireina ilmenee usein jalkakipuja, lihaskramppeja ja seistessä tai kävellessä pahenevaa lihasheikkoutta. Iskiasoireyhtymän tavoin nämäkään jalkavaivat eivät vaikuta johtuvan selästä.

Rappeuttavat sairaudet. Iän mukana selkänikamat haurastuvat ja voivat vaurioitua jopa ilman kaatumistapaturmaa tai muuta vammaa. Lisäksi selkärangan fasettinivelissä eli nivelhaarakkeiden välisissä pikkunivelissä, joiden kohdalla nikamat kiinnittyvät toisiinsa, ilmenee ikääntymisen myötä niveltulehduksia.

Revähdykset ja venähdykset eivät vaadi kirurgiaa. Lepo on tärkeää, mutta jo muutamaa päivää pitempi vuodelepo voi olla turmiollista. Potilaan ja hänen selkänsä kunto vain pahenevat. Mahdollisimman nopea paluu normaaliin elämään on parasta lääkettä selän revähdyksiin ja venähdyksiin.

Hermopinteiden vapauttamiseksi voidaan tarvita kirurgiaa. Välilevytyrän yllättäessä hermoa puristava osa voidaan poistaa. Lannerangan nikamavälilevyn poistoleikkaus eli diskektomia on Yhdysvalloissa selkä- ja jalkavaivojen hoitoon käytetyistä leikkauksista tavallisin. Komplikaatioriski on pieni, mutta tämä leikkaus on kyseenalaistettu, koska monet potilaat paranevat ilman leikkaustakin.

Marraskuussa 2006 Journal of the American Medical Association-lehdessä (JAMA) julkaistun kliinisen kokeen tulokset sekoittivat korttipakkaa entisestään. Tutkimukseen osallistui noin 500 potilasta, jotka kärsivät välilevytyristä ja jalkakivuista. Potilaat arvottiin joko leikkaukseen tai konservatiiviseen hoitoon ja heitä seurattiin kahden vuoden ajan. Konservatiivisen hoidon valinta jätettiin lääkäreiden ja potilaiden harkittavaksi. Näitä ei-kirurgisia hoitoja oli laidasta laitaan: kipulääkityksestä fysikaaliseen hoitoon ja akupunktuurista steroidiruiskeisiin.

Tulokset osoittautuivat vaikeasti tulkittaviksi, koska moni potilas päätyi vaihtamaan hoitoryhmästä toiseen. Lähes puolet (45 %) ei-kirurgiseen hoitoon arvotuista potilaista päätyi lopulta leikkauspöydälle. Yhtä suuri osa leikkaukseen arvotuista potilaista ei mennytkään loppujen lopuksi leikkaukseen.

Tutkijoiden mukaan vaihdot hoitoryhmästä toiseen ja muut tekijät saattavat johtaa kirurgisen hoidon vaikuttavuuden aliarviointiin. Tietyillä mittareilla (iskiashermosärky, itse arvioidut kivun muutokset) arvioituna kirurgisesti hoidetut potilaat toipuivat hieman muita paremmin. Rinnakkaisen, satunnaistamattoman tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kirurgia lievittäisi oireita nopeammin kuin konservatiivinen hoito.

Satunnaistetun päätutkimuksen tulokset osoittivat kuitenkin, että kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden hoitotulosten välillä ei ollut tilastollisia eroja. Tulokset eivät kuitenkaan merkitse sitä, että konservatiivinen hoito olisi sama asia kuin hoitamatta jättäminen. Tutkimustulosten tulkittiin laajalti merkitsevän sitä, että lantiorangan nikamavälilevyn poistoleikkaukset eivät olisi aiheellisia, koska konservatiivisesti hoidettujen potilaiden selkä oli kahden vuoden kuluttua yhtä hyvässä kunnossa kuin kirurgisesti hoidettujen. Tulokset voidaan myös tulkita siten, että kaikilla välilevytyrän ei-kirurgisilla hoidoilla saavutetaan yhtä hyviä tuloksia kuin nikamavälilevyn poistoleikkauksella.

Tutkimusraporttiin liittyneen toimituksen kommentin mukaan tasapeli osoittaa, että päätös selkäleikkauksesta täytyy jättää ennen kaikkea potilaan oman harkinnan varaan.

Selkäydinkanavan ahtaumaa voidaan hoitaa kirurgisesti poistamalla luupiikkejä tai selkänikamien hermoja painavia osia (nikamakaaren levyt, osia fasettinivelistä). Tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia, jolloin jäljellejääneet kivut on saatu lääkityksellä hallintaan.

Rappeuttavia sairauksia voidaan hoitaa selkärangan luudutusleikkauksilla. Näissä leikkauksissa yhdistetään kaksi peräkkäistä nikamaa vakauden saavuttamiseksi. Lääkärit ovat kuitenkin alkaneet epäillä näitä leikkauksia tehtävän liikaa. Eräät tutkimukset ovat myös kyseenalaistaneet niiden tehokkuuden.

Hyvänä nyrkkisääntönä toimii, että hätätapauksia lukuun ottamatta leikkausta voi oireiden alettua lykätä ainakin kuudella viikolla. Monessa tapauksessa odottaminen mahdollistaa oireiden lievittymisen itsestään. Ihannetapauksessa potilaalla on omalääkäri, joka on hyvin perillä tavallisista selkävaivoista ja voi ohjata potilaitaan tehokkaisiin hoitoihin.

Erikoislääkärit voivat jakaa asiantuntemustaan ja kokemustaan potilaille minkä tahansa vaivan, myös selkäkipujen hoitamiseksi. Heidän etulyöntiasemansa takia potilaiden kannattaa kuitenkin olla varuillaan. Selkäkirurgit tapaavat nimittäin usein nähdä selkäongelmiin kirurgisen ratkaisun.

Vanhemmat, kokeneemmat kirurgit, jotka eivät enää tee leikkauksia, ovat alkaneet toimia konsultteina. He ovat hyvin perillä kirurgian mahdollisuuksista, mutta eivät enää tee leikkauksia, joten he saattavat tuoda mukanaan sopivan yhdistelmän kokemusta ja objektiivisuutta.

Kun ilmenee alaraajojen voimattomuutta, virtsarakon toimintahäiriöitä, suoliston toiminnan muutoksia tai peräaukon ja sukuelinten alueen tunnottomuutta (mitä kutsutaan ratsupaikkaoireyhtymäksi), kannattaa heti hakea apua. Nämä oireet viittaavat cauda equinan eli selkäytimen pääteosan puristusoireisiin. Cauda equina on hermokimppu, joka lähtee selkäytimen alaosasta. Se on saanut nimensä, koska se muistuttaa hevosen häntää. Pienikin epäily cauda equinan joutumisesta puristuksiin vaatii lääketieteellistä arviointia ja mahdollisesti hätäleikkausta pysyvien vaurioiden välttämiseksi.

Myös äkillisesti alkavaan selkäkipuun on suhtauduttava vakavasti. Äkillinen selkäsärky voi olla useiden syöpien ensimmäinen merkki. Varfariinia käyttävien potilaiden äkillinen selkäkipu voi puolestaan olla oire sisäisestä verenvuodosta selkärangan läheisyydessä. Kuume tai vilunväristykset selkäkivun kanssa esiintyessään saattavat olla selkärangan lähellä olevan bakteeri-infektion oireita.

Copyright © 2007 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.