Terve.fi

Kivunhallinta, opioidit ja ummetus



Kivunhallinta, opioidit ja ummetus

Kivunhallinta on nykyaikaisen lääketieteen olennainen osa. Opioidilääkkeillä tässä onnistutaankin melko hyvin, mutta haittavaikutuksena ilmenee ummetusta.
Teksti Harvard Medical School

87-vuotias mies, joka kärsi hyvin hoidetusta sydämen vajaatoiminnasta, eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta ja heikosta näöstä, nousi keskellä yötä ylös avatakseen verhot. Hän kompastui lämmityslaitteeseen loukaten jo ennestään kipeän selkänsä. Hänelle määrättiin vahvaa kipulääkettä, Vicodinia, joka sisältää morfiinin kaltaista lääkeainetta ja parasetamolia. Muutamia päiviä myöhemmin hänet vietiin ummetuksen aiheuttamasta tuskasta vääntelehtivänä ambulanssilla päivystyspoliklinikalle ja otettiin osastolle.

Vähäisiä kolotuksia ja kipuja valittamatta sietävät ihmiset ovat ihailtavia. Liian pitkälle edetessään tällainen sankaruus voi kuitenkin osoittautua virheeksi. Kipu on joskus vakavasta sairaudesta kielivä, nopeita toimenpiteitä vaativa tärkeä varoitusmerkki. Rintakipuna itsestään ilmoittava sydäninfarkti on hyvä esimerkki kivusta, jonka laiminlyöminen voi koitua kuolemaksi. Tiettyjen kivuliaiden tilojen, kuten migreenikohtausten, mahdollisimman varhainen tunnistaminen ja hoito voi estää näiden tilojen pahenemisen. Heti ilmaannuttuaan lääkkeillä hoidettu migreenikohtaus voi päättyä melko nopeasti.

Toisaalta lievälläkin kivulla voi hoitamattomana olla vakavia seurauksia. Itsepintainen kipu voi suistaa jotkut potilaat masennukseen. Tutkijat ovatkin viime aikoina havainneet masennukseen ja kipuun liittyvissä aivojen kemiallisissa tapahtumissa päällekkäisyyksiä. Tulehtuneen nivelen aiheuttama kipu voi häiritä kävelyä ja tasapainoa, jolloin potilas kaatuu tavallista herkemmin. Nukkuminen voi olla kivusta kärsittäessä vaikeaa. Tämä voi puolestaan käynnistää noidankehän, jolloin unenpuute voi pahentaa kipua entisestään.

Lisää elinvuosia, lisää ongelmia

Ikääntymisen myötä kivun ja kivunhallinnan merkitys kasvaa entisestään. Monet kipua tuottavat sairaudet vaivaavat yhä enenevästi 65 ikävuodesta lähtien. Eräissä kyselyissä puolet kyselyyn vastanneista yli 59-vuotiaista on kertonut kärsineensä kroonisesta kivusta.

Syövän unohdetaan joskus olevan etupäässä iäkkäiden ihmisten sairaus. Noin 70 % syöpäkuolemista koskee yli 64-vuotiaita. Edennyt syöpä on usein kivulias, joten syöpäkipu on monesti iäkkäiden ihmisten ongelma.

Monet kipua kroonistavista ja voimistavista sairauksista, kuten unettomuus, yleistyvät iän mukana. Mielenterveyden ja ruumiillisen terveyden heiketessä iän mukana myös kyky selvitä elämän kolhuista heikkenee. Nuoren ihmisen kaatuessa kipeän polven takia tuloksena voi olla vain naarmu ja mustelma. Kun ikääntyneelle ihmiselle käy samoin, tuloksena on todennäköisemmin hengenvaarallinen lonkkamurtuma.

Kaikki tämä vain korostaa tehokkaan kivunlievityksen tärkeyttä kaikenikäisillä, mutta etenkin ikääntyneillä. Tässä on kuitenkin vaaransa, koska useimmat tehokkaat kipulääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia, jotka ilmenevät ikääntyneillä nuoria yleisemmin ja voimakkaammin. Lääkkeiden käyttö onkin taidokasta tasapainoilua. Vaikeinta on kivun lievittäminen niin, että haittavaikutukset samalla minimoidaan.

Helpotusta näkyvissä

Paras valinta kipulääkkeeksi määräytyy tietenkin kivun syyn mukaan. Jos niska- tai päänsärky on lihasperäistä, lihasrelaksantit voivat auttaa. Harkiten käytetyt kortisoniruiskeet voivat lievittää nivelkipua.

Useimmissa tapauksessa jokin analgeetti – tämä on kipulääkkeiden lääketieteellinen termi – tulee kuvaan mukaan. Tavallinen käytäntö on aloittaa lääkkeillä, jotka tunnetaan parhaiten valmistenimillään, koska niitä myydään ilman reseptiä. Tällaisia ovat mm. parasetamoli, ibuprofeeni, naprokseeni sekä käytössä olevista vanhin, aspiriini. Kaikilla näillä lääkkeillä on omat haittavaikutuksensa, mutta ne ovat yleisesti hyvin siedettyjä, jos niitä käytetään vain lyhyen aikaa (muutamia viikkoja tai korkeintaan kuukausia) suositelluilla annoksilla. Aspiriini, ibuprofeeni ja naprokseeni on kuitenkin yhdistetty merkittäviin haittavaikutuksiin yli 70-vuotiailla. Maha-suolikanavan verenvuodot, munuaisongelmat ja sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen ovat mahdollisia. Ikääntyneiden potilaiden on käytävä lääkärintarkastuksessa ennen kuin ylipäänsä aloittavat näiden lääkkeiden käytön.

Näiden lääkkeiden käyttö kivunlievityksessä on ongelmallista, koska ne eivät tehoa riittävän hyvin vaikeaan tai krooniseen kipuun. Niinpä potilaiden on usein siirryttävä kipulääkityksen portailla seuraavalle tasolle, opioideihin.

 

Vahvat lääkkeet

Oopiumia, joka on unikkokasvin siemenkodasta valmistettua karvasta, ruskeaa jauhetta, on käytetty kivunlievitykseen jo tuhansien vuosien ajan. Oopiumista valmistettava morfiini eristettiin jo 200 vuotta sitten, mutta se on kivunlievityksessä yhä tärkeässä roolissa. Mitä tahansa lääkettä, luonnollista tai synteettistä, jolla on morfiininkaltaisia ominaisuuksia, kutsutaan opioidiksi. Termejä ”narkoottiset kipulääkkeet” ja ”opioidit” käytetään joskus rinnakkain, mutta termillä ”narkoottinen” on lainsäädännöllinen historiansa, joka ei rasita termiä ”opioidi”. Niinpä kipulääkärit suosivat termiä ”opioidi”. Nykyisin opioideista käytetään morfiinin lisäksi kodeiinia, hydrokodonia, jota Yhdysvalloissa on saatavissa vain yhdessä parasetamolin kanssa, hydromorfonia, fentanyyliä, meperidiiniä, oksikodonia, jota on saatavissa myös yhdistelmävalmisteena aspiriinin tai parasetamolin kanssa sekä metadonia. Morfiinia ja oksikodonia on saatavissa myös pitkävaikutteisina tabletteina. Tramadoli, jota ei luokitella opioidiksi, vaikka vaikuttaakin opioidireseptorien kautta, lievittää erityisen tehokkaasti diabeetikkoja ja alkoholin suurkuluttajia vaivaavaa jalkasärkyä.

Morfiiniin ja sen kaltaisiin opioideihin on suhtauduttu eri aikoina vaihtelevasti. 1800-luvulla lääkärit ja apteekkarit määräsivät potilaille kaikenlaisia morfiinia sisältäneitä patenttilääkkeitä. Myöhemmin tiukentunut valvonta ja huoli riippuvuusvaarasta sai lääkärit ja myös monet potilaat äärimmäisen varovaisiksi narkoottisten kipulääkkeiden suhteen (näistä käytettiin tuolloin tätä termiä). 1980-luvulta lähtien morfiininkaltaiset lääkkeet ovat palanneet, kun lääkärit ja yleisö ovat ymmärtäneet niiden merkityksen kivunhallinnassa. Tosiasiassa morfiinin ja sen kaltaisten kipulääkkeiden veroisia kivunlievittäjiä ei ole näköpiirissä.

Opioideihin liittyy yhä paljon ongelmia, erityisesti niiden pitkäaikaiseen käyttöön kroonisen kivun hoidossa kivun johtuessa muusta kuin syövästä. Potilaalle voi kehittyä toleranssi, jolloin lääkettä tarvitaan isompina annoksina saman kivunlievityksen saavuttamiseksi. Jotkut potilaat herkistyvät kipua aiheuttaville ärsykkeille käytettyään opioideja kauan aikaa. Tutkimuksissa on myös saatu viitteitä siitä, että niiden pitkäaikainen käyttö saattaa lamauttaa immuunijärjestelmää ja häiritä hormonitasapainoa.

Toisaalta jo lyhytaikainenkin opioidien käyttö voi aiheuttaa ongelmia. Kuten artikkelin alussa kertomamme tarina valaisee, yksi tärkeimmistä kysymyksistä on hyvin maanläheinen, mutta merkittävä: säännöllinen suolen toiminta.

Laksatiivihoito kannattaa aloittaa heti

Opioidit toimivat puuttumalla elimistön luontaiseen kivunhallintajärjestelmään. Jännitettäessä tai ponnisteltaessa elimistö tuottaa endorfiineja ja muita samankaltaisia kemiallisia aineita, jotka salpaavat reseptoreja aivoalueilla, jotka säätelevät mm. kivun aistimista ja mielialaa. Endorfiinit aikaansaavat myös urheilijoiden harjoitellessaan tunteman euforian sekä osittain myös seksuaalisen mielihyvän. Morfiini ja muut opioidit lievittävät kipua sitoutumalla luontaisten endorfiinien kanssa samoihin reseptoreihin.

Suurin osa näistä reseptoreista on aivoissa ja keskushermostossa, mutta niitä on myös suolistossa. Salvatessaan näitä reseptoreita kipulääkkeet hidastavat samalla suolen peristaltiikkaa. Tämä aaltoileva supistumisliike kuljettaa suolen sisältöä ohut- ja paksusuolen läpi kohti peräaukkoa. Normaalisti muodostuneesta ulosteesta 60 % on vettä. Peristaltiikan hidastuessa paksusuoli absorboi yhä enemmän vettä, jolloin uloste kuivuu ja kovettuu. Ummetuksen ohella oireina ilmenee kaasunmuodostusta, pahoinvointia ja kipua, toisin sanoen juuri niitä oireita, joita opioidilla pyritään ehkäisemään.

Kaikki opioidit aiheuttavat ummetusta. Laastarin kautta annettavaa Fentanyyliä käytetään toisinaan potilailla, jotka kärsivät herkästi ummetuksesta käyttäessään opioideja, mutta tämäkään ei takaa suolen normaalia toimintaa.

Nyrkkisääntönä voidaan sanoa, että annettaessa eri opioideja yhtä paljon kipua lievittävinä annoksina, ne kaikki aiheuttavat suunnilleen yhtä lailla ummetusta. 30 milligrammaa morfiinia suun kautta vastaa kivunlievittäjänä 20 milligrammaa oksikodonia ja 7,5 milligrammaa hydromorfiinia suun kautta annettuna. Näillä annoksilla ja tavanomaisilla lisäannoksilla ne aiheuttavat jotakuinkin yhtä lailla ummetusta.

Sen sijaan, että haikailisivat löytävänsä opioidin, joka ei aiheuttaisi ummetusta, useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että olisi järkevämpää ennakoida haittavaikutuksia lisäämällä lääkitykseen ulostetta pehmentävä lääke ja laksatiivi jo kipulääkitystä aloitettaessa. Jotkut lääkärit ja apteekkarit eivät tätä tiedä tai sitten he saattavat vähätellä ummetusta harvinaisena ja lähes harmittomana haittavaikutuksena, vaikka se itse asiassa voi olla sietämätöntä. Tilanteen ennakointi on erityisen tärkeää ikääntyneillä potilailla, koska he ovat nuorempia todennäköisemmin vuodepotilaita ja kärsivät nestehukasta, jotka molemmat voivat edistää ummetusta.

Runsas nesteen nauttiminen on hyvä patenttiratkaisu, mutta monet kipupotilaat kokevat tämän vaikeaksi. Ulostetta pehmentävän lääkkeen ja laksatiivin voi valita harkinnan mukaan (yksi haastattelemistamme asiantuntijoista kuvaili laksatiivin valintaa tilanteeksi, jossa tietoa on vähän, mutta mielipiteitä paljon). Tavoitteena on pitää uloste pehmeänä ja suolisto liikkeessä, joten potilaille suositellaan usein ulostetta pehmentäviä lääkkeitä, kuten dokusaattia ja suolistoa stimuloivia laksatiiveja, kuten bisakodyylia tai sennaa. Jos ne eivät auta, on mahdollista kokeilla polyetyleeniglykolivalmisteita, laktuloosia, magnesiamaitoa tai magnesiumsitraattia. Bulkkilaksatiivit, kuten psyllium saattavat itse asiassa vain pahentaa tilannetta, mikäli ummetus johtuu opioideista.

Reseptorien salpaus

Laksatiivien vaihtoehtona voidaan käyttää lääkettä, joka estää opioidien kiinnittymisen suoliston reseptoreihin, mutta sallii niiden kiinnittymisen kipureseptoreihin. Naloksonia, jota käytetään ruiskutettavassa muodossa heroiinin ja metadonin yliannostuksen hoitoon, käytetään toisinaan myös nestemäisenä opioidien aiheuttaman ankaran ummetuksen hoitoon. Se voi kuitenkin suurina annoksina myös mitätöidä opioidien kipua lievittävät vaikutukset. Metyylinaltreksoni ja alvimopaani ovat kokeellisia lääkkeitä, jotka salpaavat opioideja suolistossa häiritsemättä kivunlievitystä. Kumpikaan niistä ei kuitenkaan ole saanut FDA:lta myyntilupaa. Vuonna 2007 ratkaiseva alvimopaanikoe keskeytettiin äkillisesti, koska tulokset viittasivat siihen, että lääke saattaisi aiheuttaa sydäninfarkteja. Lääke saattaa kuitenkin ehkä saada myyntiluvan käyttöaiheenaan ummetuksen lyhytaikainen hoito suolistoleikkauksen jälkeen.

87-vuotias miehemme sai sairaalassa useantyyppisiä laksatiiveja. Peräpuikkoja ja peräruiskeita kokeiltiin useiden päivien ajan, mutta mikään ei auttanut. Hän kärsi suolistotukoksesta kovettuneen, kuivan ulosteen pakkauduttua tiukasti paksusuolen loppuosaan. Loppujen lopuksi sairaanhoitaja poisti mekaanisesti osan kovettuneesta ulosteesta, minkä jälkeen potilaan suolisto alkoi toimia normaalisti. Kun hänet kotiutettiin muutaman päivän kuluttua hoitokotiin, hän käytti yhä opioidia, mutta tällä kertaa yhdessä ulostetta pehmentävän lääkkeen ja usean eri laksatiivin kanssa.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

 

Julkaistu: 21.1.2009