Terve.fi

Ensipsykoosin hoito



Ensipsykoosin hoito

Skitsofrenia diagnosoidaan tavallisesti ensimmäistä kertaa täysin kehittyneen psykoosiepisodin jälkeen. Ollaan yhä yksimielisempiä, että tämä ensipsykoosi on skitsofrenian hoidon kannalta ratkaisevan tärkeä vaihe. Se tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden rakentaa potilaan ja lääkärin välille terapeuttisen allianssin, ajoittaa hoidon oikein ja tehdä kaikki mahdollinen potilaan pitkäaikaisen ennusteen parantamiseksi.
Teksti Harvard Medical School

Mikä on nykyinen käsitys tämän kriittisen vaiheen parhaasta hoidosta?

Tähänastinen näyttö viittaa siihen, että ensipsykoosiin sairastuneiden potilaiden multimodaalinen hoito, joka on toteutettu integroitujen lääkehoitoa, yksilö- ja ryhmäterapiaa sekä työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa yhdistelevien ohjelmien avulla, lievittää todennäköisimmin oireita ja parantaa mahdollisuuksia pysyä kauemmin toimintakykyisenä.

Sairauden tunnistaminen ja hoitaminen ajoissa on yhä merkittävä ja hankala haaste. Eräässä useita tutkimuksia käsittäneessä analyysissä havaittiin ensipsykoosin alkamisen ja hoidon välisen ajan olleen keskimäärin yhdeksän kuukautta, mutta viive saattoi joskus olla jopa kaksi vuotta. Muissa tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että hoitoviive voi olla jopa pidempi.

Tiivistelmä:

  • Skitsofrenian hoidon kannalta ensipsykoosi on kriittinen hoitoikkuna.
  • Asiantuntijat suosittelevat määräämään ensipsykoosiin sairastuneille psykoosilääkkeitä puolta pienemmällä annostuksella kuin kroonista skitsofreniaa sairastaville.
  • He suosittelevat myös käytettäväksi tämän potilasryhmän ensisijaisina lääkkeinä toisen sukupolven psykoosilääkkeitä.

Hoitamattoman psykoosin kestoaika

Taudin diagnosoinnin ja hoidon viivästyminen johtuu monestakin eri syystä. Potilaat ja heidän perheensä eivät kovin helposti tunnista hiipiviä oireita. He saattavat myös yhdistää poikkeavan ajattelun ja käyttäytymismuutokset päihteiden väärinkäyttöön, stressiin tai muihin asioihin. Hoitoon pääsyn esteet voivat myös vaikuttaa. Hoito voi myös viivästyä lääkärin jo arvioitua potilasta, koska monet sairaudet, kuten pään alueen vammat, alkoholin tai muiden päihteiden käyttö, HIV-infektio tai AIDS sekä mielialahäiriöt voivat laukaista psykoosin ja tutkimustarpeen.

Viiveen syystä riippumatta hoitamattoman psykoosin kestoaika ennustaa skitsofreenikon hoitovastetta, mutta saattaa vaikuttaa myös pitkäaikaiseen ennusteeseen. Eräässä 43 tutkimusta käsittäneessä meta-analyysissa päädyttiin siihen, että mitä nopeammin psykoosin hoito aloitetaan, sitä todennäköisemmin psykoosilääkkeillä saadaan aikaan hoitovaste, joka käsittää hallusinaatioiden tapaisten positiivisten oireiden ja vetäytymisen kaltaisten negatiivisten oireiden lievittymisen.

Illinoisin yliopiston lääkärikeskuksessa työskentelevän Peter Weidenin mukaan ensipsykoosin käsite on harhaanjohtava. Hän käyttääkin mieluummin termiä ”taudin ensimmäinen ilmenemä”. Useimmat potilaat ovat tässä vaiheessa sairastaneet jo jonkin aikaa, koska varsinaiset psykoottiset oireet yleensä ilmaantuvat vasta skitsofrenian tautiprosessin jo kestettyä. Tavallisesti potilaissa aluksi havaittavat ns. esioireet ovat vähemmän dramaattisia muutoksia, kuten tarkkaavaisuuden häiriöitä, sosiaalista vetäytymistä ja ruumiillista kömpelyyttä.

Aivojen kuvantamistutkimukset ovat viitanneet siihen, että ensipsykoosipotilaiden aivokudoksen tilavuus olisi pienempi kuin terveiden verrokkien. Lisäksi on ilmennyt viitteitä, että aivokudoksen kato etenisi edelleen diagnoosia seuraavan puolentoista vuoden aikana. Koska aivokudoksen kato on yhteydessä huonoon pitkäaikaiseen ennusteeseen, nämä tutkimukset merkitsevät VA Boston Healthcare Systemin psykiatrin (ja Harvard Mental Health Letterin yhdysvaltojen toimituskunnan jäsenen), Robert McCareyn mukaan sitä, että mahdollisimman aikainen interventio saattaa olla elintärkeä. Toiveena on, että ajoissa aloitettu lääkehoito ja psykososiaaliset hoidot voisivat hidastaa taudin etenemistä, vaikkakaan tästä ei ole vielä vakuuttavaa näyttöä ja moni asia on yhä epäselvä.

Lääkehoito pienillä annoksilla

Koska psykoosi voi pahimmillaan olla pelottava sairaus, potilaat eivät tavallisesti ymmärrä, mitä heille on tapahtumassa. Tällöin hoidon pakkohoitomaisuus saattaa hämmentää heitä. Ensipsykoosin hoidon tavoitteena on paitsi saada psykoottiset oireet hallintaan, myös toteuttaa hoito mahdollistaen samanaikaisesti terapeuttisen allianssin kehittymisen. Tämä merkitsee sitä, että potilaalle määrätään lääkitys annostuksella, joka lievittää riittävästi oireita, aiheuttaa mahdollisimman vähän haittavaikutuksia ja tarjoaa riittävästi emotionaalista tukea siten, että potilas on mahdollisimman motivoitunut jatkamaan hoitoa oireiden lievittymisen jälkeenkin.

Tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että useimmat ensimmäisen ja toisen sukupolven psykoosilääkkeet lievittävät yhtä hyvin ensipsykoosiin sairastuneiden potilaiden psykoottisia oireita. Amerikan psykiatriyhdistys ja muut asiantuntijatahot suosittelevat kuitenkin ensipsykoosipotilaiden hoidossa käytettävän uudempia ”epätyypillisiä” psykoosilääkkeitä pääasiassa siksi, että ne aiheuttavat vähemmän muille neurolepteille ominaisia haittavaikutuksia, kuten tardiivia dyskinesiaa (toistuvia pakkoliikkeitä). Nämä toisen sukupolven lääkkeet saattavat myös suojata aivokudosta solukadolta, vaikka näyttö tästä onkin epävarmaa.

Vaikka klotsapiini lievittääkin psykoosin oireita tehokkaammin kuin muut toisen sukupolven psykoosilääkkeet, sitä ei vallitsevan käsityksen mukaan pidä käyttää ensipsykoosin hoitoon sen haittavaikutuskirjon takia. Verrattuna muihin toisen sukupolven psykoosilääkkeisiin klotsapiini aiheuttaa enemmän painonnousua, diabetesta ja muitakin terveysongelmia.

Joidenkin asiantuntijoiden mukaan lääkkeen oikea annostus on sen valintaa tärkeämpää. Käytettiinpä sitten ensimmäisen tai toisen sukupolven psykoosilääkkeitä, ensipsykoosipotilaiden hoidossa riittää yleensä puolta pienempi annos kuin kroonistuneen skitsofrenian hoidossa. Suuren annoksen määrääminen ensipsykoosipotilaille ei paranna lääkityksen tehoa, mutta kohottaa haittavaikutusten todennäköisyyttä.

Äskettäin diagnoosin saanut potilas muodostaa hoidon alkuvaiheessa asenteita lääkehoitoa kohtaan. Liian suuret psykoosilääkeannokset ja kiusalliset haittavaikutukset, jotka olisivat vältettävissä oikealla annostuksella, voivat saada potilaan lopettamaan hoidon.

Teorian testaaminen

European First Episode Schizophrenia Trial -tutkimuksessa (EUFEST), joka on suurin toistaiseksi tällä potilasryhmällä tehty koe, arvottiin 498 potilasta saamaan sokkouttamatta 12 kuukauden ajan joko pieniannoksista haloperidolia tai yhtä neljästä toisen sukupolven psykoosilääkkeestä: amisulpridia, olantsapiinia, ketiapiinia tai tsiprasidonia. Kaikki viisi lääkettä vähensivät yhtä hyvin (noin 60 %) potilaiden pisteitä PANSS-asteikolla (positiiviset ja negatiiviset oireet), joka mittaa psykoosin hoidon tehoa. Potilaat lopettivat todennäköisemmin haloperidolin kuin toisen sukupolven psykoosilääkkeen käytön: 72 % haloperidolia saaneista lopetti lääkityksen, kun 40 % amisulpiridia, 33 % olantsapiinia, 53 % ketiapiinia ja 45 % tsiprasidonia saaneista lopetti lääkityksen.

Toisessa isossa tutkimuksessa, Comparison of Atypicals in First-Episode Psychosis -tutkimuksessa (CAFE), arvottiin 400 potilasta saamaan 12 kuukauden ajan kaksoissokkoutetusti yhtä kolmesta toisen sukupolven psykoosilääkkeestä: olantsapiinia, ketiapiinia tai risperidonia. Kaikki lääkkeet vähensivät yhtä paljon pisteitä PANSS-asteikolla. Tässä tutkimuksessa noin 70 % potilaista kuitenkin lopetti hoidon ennen tutkimusvuoden täyttymistä, siis suunnilleen yhtä todennäköisesti kuin haloperidolin kohdalla EUFEST-tutkimuksessa havaittiin. Tutkijat huomauttivat myös monen muun tutkijan tavoin tiettyjen toisen sukupolven psykoosilääkkeiden aiheuttavan herkästi painonnousua ja kohottavan vaaraa sairastua diabetekseen ja sydäntauteihin.

Aivojen kuvantamistutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että toisen sukupolven psykoosilääkkeet saattavat suojata aivokudosta ensimmäisen sukupolven lääkkeitä paremmin. Yhdessä satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa seurattiin 262 ensipsykoosipotilasta kahden ensimmäisen hoitovuoden ajan ja jossa potilailta otettiin myös aivoista magneettikuvia, havaittiin, että haloperidolia saaneet potilaat kärsivät huomattavasta aivokudoksen kadosta toisin kuin olantsapiinia saaneet. On kuitenkin yhä epäselvää, onko haloperidoli neurotoksista ja suojaako olantsapiini jotenkin hermokudosta. Lisäksi on epäselvää, voisiko muillakin toisen sukupolven psykoosilääkkeillä olla samanlaisia suojavaikutuksia.

Hoitomyöntyvyyden parantaminen

Lääkehoitomyöntyvyys on ylivoimaisesti tärkein pitkäaikaisen remission ja vakauden ennustetekijä. Vain 25 % ensipsykoosipotilaista jatkaa johdonmukaisesti psykoosilääkitystään vielä vuoden kuluttua hoidon alkamisesta. Lähes kaikki potilaat lopettavat lääkityksen jossakin vaiheessa.

Puutteellinen ymmärrys sairauden luonteesta on iso haaste. Yli puolet ensipsykoosipotilaista kieltää kärsivänsä psykiatrisesta sairaudesta heti alkuvaiheen psykoottisten oireiden lievennyttyä. Monet lopettavat tällöin lääkityksen.

Jotkut lääkärit virheellisesti uskovat, että potilaiden lopetettua lääkityksen, oireet eivät ensipsykoosiin sairastuneilla uusiudu yhtä todennäköisesti kuin muilla skitsofreenikoilla. Todellisuudessa uusiutumisen todennäköisyys ei tässä potilasryhmässä poikkea juurikaan kroonisesta skitsofreniasta kärsivistä. Yhdessä tutkimuksessa seurattiin ensipsykoosipotilaita, jotka olivat saaneet ylläpitohoitoa vähintään vuoden ajan ja lopettaneet sen jälkeen lääkityksen lääkärinsä neuvomina. Tutkijat havaitsivat, että 78 %:lla potilaista oireet uusiutuivat vuoden kuluessa ja 96 %:lla kahden vuoden kuluessa. Juuri tämä tutkimus innoitti Amerikan psykiatriyhdistyksen suosittelemaan, että ensipsykoosipotilailla pitäisi harkita jatkuvaa ylläpitohoitoa tai ainakin tiivistä seurantaa, mikäli he päättävät lopettaa lääkehoidon.

Pitkäaikaisennusteen parantaminen

Oliver Freudenreich, joka johtaa Massachusetts General Hospital -sairaalan First Episode and Early Psychosis Program -ohjelmaa, korostaa lääkehoitomyöntyvyyden ja parantuneen ennusteen toteutuvan todennäköisemmin potilaiden saadessa hoitoa osana integroituja ohjelmia, jotka käsittävät keskusteluterapiaa sekä sosiaalista ja ammatillista tukea. Haasteita riittää toki jatkossakin.

Esimerkiksi tanskalainen OPUS -tutkimus, johon osallistui 547 potilasta, on suurin satunnaistettu tutkimus, jossa on verrattu ensipsykoosipotilailla intensiivisiä alkuvaiheen interventioita tavanomaiseen mielenterveystoimistoissa annettuun hoitoon. Molempien ryhmien potilaat saivat pientä annosta toisen sukupolven psykoosilääkettä. Intensiivistä hoitoa saaneet saivat myös työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa, perheterapiaa sekä sosiaalisten taitojen valmennusta. Tavoitteena oli tarjota potilaille taitoja ja tukea, jotka auttaisivat heitä hallitsemaan lääkitystään, tulemaan oireidensa kanssa toimeen ja vähentäisivät heidän stressiään.

Tulokset yhden ja kahden vuoden kohdilta osoittavat, että intensiivistä hoitoa saaneiden potilaiden tilanne oli psykoosin remission, päihteiden käytön, asunnottomuuden ja eloonjäämisen näkökulmasta arvioituna selvästi parempi kuin tavanomaisia mielenterveyspalveluja saaneiden. Seurantatutkimuksessa päädyttiin kuitenkin siihen, ettei näitä vaikutuksia ollut enää viiden vuoden kuluttua havaittavissa. Tutkijat uskovat, että 1–2 vuoden intensiivinen hoito ei riittänyt turvaamaan pitkäaikaista toipumista. Alkuvaiheen hyödyt menetettiin potilaiden siirryttyä tavanomaiseen avohoitoon.

Ensipsykoosin hoidossa masentavinta on ehkä se, että vielä ei varmasti tiedetä, ketkä potilaat hyötyvät aikaisesta interventiosta, koska oireet ja psykoosin taustalla vaikuttavat perinnölliset tekijät vaihtelevat suuresti. Tutkimuksissa, joissa on selvitetty ensipsykoosipotilaiden pitkäaikaisennustetta, ei ole saatu kovin rohkaisevia tuloksia. Esimerkiksi tutkimuksessa, jossa seurattiin 349 ensipsykoosipotilasta jopa 15 vuoden ajan, havaittiin, että 17 % säilytti toimintakykynsä, 24 % kärsi voimakkaasta toimintakyvyn laskusta ja 59 % eriasteisesta toimintakyvyn laskusta.

Yhdysvaltain kansallisen mielenterveysinstituutin (NIMH) tavoitteena on parantaa toipumisen ennustetta kahdella tutkimushankkeella. Boston CIDAR -tutkimuksessa, jota Center for Intervention Development and Applied Research rahoittaa, on tarkoitus arvioida mahdollisuuksia parantaa varhaisella interventiolla ensipsykoosiin sairastuvien potilaiden pitkäaikaisennustetta – tai jo ennen tätä, skitsofrenian prodromaalivaiheessa. Tutkimuksen vetäjä, McCarley VA Boston Healthcare System -sairaalasta tekee yhteistyötä bostonilaisissa Beth Israel Deaconess Medical Center -sairaalassa ja Cambridge Health Alliancessa toimivien kollegojensa kanssa.

Tammikuussa 2008 NIMH käynnisti suunnitellun Recovery After an Initial Schizophrenic Episode -tutkimuksen (RAISE). Tutkijat toivovat saavansa selville, millaiset integroidun hoidon mallit innostavat potilaat parhaiten osallistumaan hoitoon ja parantavat eniten pitkäaikaisennustetta.

Haasteet ovat mittavia, mutta tutkijat toivovat oppivansa kohdistamaan hoidon nykyistä osuvammin. Lisäksi he toivovat päättäjien toteuttavan hoidon antamiseksi tarvittavat järjestelmät ja tuen, jotta nykyistä useammat ensipsykoosiin sairastuneet potilaat voisivat toipua.

Lähteet:

Freudenreich O, et al. “The Evaluation and Management of Patients with First-Episode Schizophrenia: A Selective, Clinical Review of Diagnosis, Treatment, and Prognosis,” Harvard Review of Psychiatry (Sept.–Oct. 2007): Vol. 15, No. 5, pp. 189–211.

Weiden PJ, et al. “Understanding and Treating ‘First-Episode’ Schizophrenia,” Psychiatric Clinics of North America (Sept. 2007): Vol. 30, No. 3, pp. 481–510.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lääkärikirja: Skitsofrenia

Julkaistu: 26.7.2009