Terve.fi

Biologiset reumalääkkeet



2000 -luvun alussa tulivat markkinoille ns. biologiset lääkkeet reuman hoidossa. Perinteisten reumalääkkeiden kaikkia vaikuutsmekanismeja ei ymmärretä, mutta biologiset lääkkeet ovat täsmälääkeitä jotka ovat geeniteknologian avulla tuotettuja proteiinia. Tämä proteiini vaikuttaa tulehdustilassa, myös reuman tulehdustilassa, keskeisen välittäjäaineen tai solun toimintaan.

Käyttö

Biologisia reumalääkkeitä käytetäänkin tällä hetkellä tiettyjen reumasairauksien keskivaikeiden ja vaikeiden muotojen hoidossa, jos muulla hoidolla ei ole saavutettu toivottavaa vastetta tai niitä ei voida käyttää haittavaikutusten vuoksi. Sairauksia, joita näillä lääkkeillä hoidetaan, ovat nivelreuma, nivelpsoriaasi, selkärankareuma ja lastenreuma (idiopaattinen juveniili polyartriitti).

Lääkitys tulee aloittaa ja toteuttaa reumatautien erikoislääkärin valvonnassa. Biologiset lääkkeet voidaan yhdistää samanaikaisesti käytettäväksi jonkin toisen reumalääkkeen kanssa, yleensä hoito aloitetaankin käytössä olevan yhdistelmähoidon rinnalle. Yleensä se on solunsalpaajiin kuuluva metotreksaatti, joka parantaa biologisten lääkkeiden hoitovastetta (poikkeuksena tosilitsumabi). Biologinen lääke voi johtaa elimistössä vasta-aineiden muodostukseen lääkettä kohtaan ja metotreksaatti auttaa myös vasta-aineiden muodostuksen estossa.

Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-alfa) on voimakkaasti tulehdusta aiheuttava yhdiste. Lääkkeitä jotka vähentävät TNF-alfan määrää kutsutaan TNF-estäjäksi. TNF-estäjistä on pisin kokemus ja hoito yleensä aloitetaan itsepistettävillä TNF-salpaajilla. Ennen lääkehoidon aloitusta lääkkeelle anotaan korvattuvuus B-lausunnolla.

Hoitovasteen arviointi on tärkeää ja arvoidaan, että jos vastetta ei saada 3 kk kuluttua mahdollisesta lääkityksen tehostamisesta huolimatta, ei hoitoa ole mielekästä jatkaa vaan tilalle vaihdetaan toinen TNF-salpaaja tai siirrytään toisen ryhmän lääkkeeseen. Ennen hoidon aloitusta ei voida varmuudella tietää mikä biologinen lääke on tehokkain yksittäiselle potilaalle. Tietyt sairauden piirteet voivat auttaa lääkäriä valitsemaan sopivimman valmisteen potilaalle.

Biologisilla valmisteilla voidaan saada hyviä hoitovasteita potilailla, joilla perinteiset antireumaatit ja niiden yhdistelmät ovat jääneet tehottomaksi tai aiheuttavat merkittäviä haittavaikutuksia.

Hoitovaste saavutetaan yleensä 3-6 kuukauden kuluessa. Biologiset lääkkeet estävät nivelvaurioiden syntyä tehokkaammin kuin perinteiset antireumaatit. Lääkityksen kustannukset ovat isot, mutta oikein kohdennetulla lääkityksellä voidaan säilyttää potilaan työ- ja toimintakyky ja hoito on kustannustehokasta.

Yli puolet käyttäjistä hyötyy biologisista reumalääkkeistä.

Lääketyypit

Nämä uudet lääkkeet vaikuttavat reumatulehdusta ja oireita rauhoittavasti ja mahdollisesti niveltuhoa estävästi, mutta eivät paranna sairautta lopullisesti. Suomessa on käytössä kymmenkunta biologista lääkettä reuman hoidossa. Suurin osa biologisista reumalääkkeistä on rakenteeltaan vasta-aineita. Oheista taulukosta selviää luokittelu sen mukaan estävätkö ne tietyn sytokiniinin tai solutyypin toimintaa.

Biologisia reumalääkkeitä on tällä hetkellä markkinoilla neljää eri tyyppiä. TNF-salpaajiin kuuluvat adalimumabi, etanersepti, golimumabi, sertolitsumabipegoli ja infliksimabi. Anakinra ja tosilitsumabi ovat puolestaan IL-estäjä ja rituksimabi B-lymfosyyttien estäjä. Uusin tulokas on T-lymfosyytteihin vaikuttava abatasepti.

Sytokiniini-inhibiittorit vaikuttavat estämällä reumatulehduksessa keskeisten tulehduksen välittäjäaineiden, tuumorinekroositekijä-a:n (TNF), interleukiini (IL)-1 tai IL-6 toimintaa. Kaikki tämän ryhmän lääkkeet näyttäisivät teholtaan olevan samaa luokkaa, mutta yksilöllisiä eroja esiintyy.

Anakinran hoitotulokset nivelreumassa eivät ole olleet TNF-salpaajien veroisia ja käyttö on jäänyt vähäiseksi. IL-6 reseptorisalpaaja tosilitsumabin teho näyttäisi olevan TNF-estäjien tasolla.

B-ja T-lymfosyyttien toimintaa estävät rituksimabi ja abatasepti. Rituksimabi tuhoaa lymfosyyttisolun kiinnittymällä sen pinnalla olevaan proteiiniin (CD-20). Abatasepti estää T-lymfosyyttien aktivoitumisen. Lymfosyytit ovat keskeisiä tulehdussoluja. 

Nykyiset biologiset valmisteet eivät auta kaikkia potilaita ja pistäminen voi aiheuttaa ongelmia. Seuraavaksi markkinoille on tulossa suun kautta otettavia tuotteita, joista pisimmällä on kinaasiestäjät.

TNF-salpaajat

Tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-alfa) on keskeinen sekä niveltulehdusta että -tuhoa välittävä sytokiini nivelreumassa. TNF-salpaajat nimensä mukaisesti osallistuvat tuumorinekroositekijän salpaukseen, jota kautta vaikutus ja mahdolliset sivuvaikutuksetkin tulevat.

Adalimumabin (Humira® ) käyttöaiheet ovat nivelreuma, lastenreuma, Crohnin tauti, psoriaasi, nivelpsoriaasi ja selkärankareuma. Lääke pistetään ihon alle. Potilas voi suorittaa pistokset itse kun on oppinut pistostekniikan. Annossuositus aikuisille on 40 mg adalimumabia kerta-annoksena joka toinen viikko. Metotreksaattihoitoa tulee jatkaa adalimumabihoidon aikana. Glukokortikoidien, salisylaattien, steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden tai kipulääkkeiden käyttöä voidaan jatkaa adalimumabihoidon aikana. Jos vaste adalimumabille heikkenee, voi antotiheyden lisääminen tasolle 40 mg adalimumabia kerran viikossa hyödyttää osaa potilaista.

Etanerseptin (Enbrel® ) käyttöaiheet ovat nivelreuma, lastenreuma, nivelpsoriaasi ja selkärankareuma. Lääke annostellaan pistoksena ihon alle. Annoksena aikuisille on 25 mg kahdesti viikossa. Vaihtoehtoannosteluna 50 mg kerran viikossa (annettuna kahtena 25 mg injektiona suurin piirtein samaan aikaan). 4-17 vuotiaille lapsille ja nuorille annoksena on 0,4mg/kg (max. 25 mg/annosa) kaksi kertaa viikossa. Entanerseptin käyttöä ei suositella yhtä aikaa anakinran kanssa.

Infliksimabin (Remicade® ) käyttöaiheet ovat nivelreuma, nivelpsoriaasi ja selkärankareuma. Lääke annetaan laskimoon. Annostus nivelreumassa on 3 mg/kg annettuna 2 tunnin pituisena tiputuksena laskimoon ja sen jälkeen 3 mg/kg tiputukset 2 ja 6 viikon kuluttua ensimmäisestä infuusiosta. Tämän jälkeen infuusio annetaan joka 8. viikko. Infliximabi tulee antaa samanaikaisesti metotreksaatin kanssa. Selkärankareumassa ja nivelpsoriaasissa annostus on 5 mg/kilolle. Potilaalle voidaan antaa esilääkitykseksi antihistamiinia, kortikosteroidia ja/tai parasetamolia.

Golimumabi (Simponi®) käyttöaiheet ovat nivelreuma, selkärankareuma ja nivelpsoriaasi. Kerran kuukaudessa pistoksena.

Sertolitsumabipegoli (Cimzia®) kuuluu biologisiin eli biotekniikan avulla valmistetuihin lääkkeisiin. Lääkettä käytetään nivelreuman hoitoon. Lääkärin ohjeen mukaan. Yleensä lääkeannos annetaan kahden viikon välein. Lääkettä ei suositella alle 18-vuotiaille.

Interleukiini-1:n estäjä 

Anakinra (Kineret®) on IL-1-salpaaja ja sen käyttöaihe on nivelreuma. Lääkettä pistetään 100 mg ihon alaisesti kerran päivässä, suunnilleen samaan aikaan päivästä. Pistoskohtaa tulisi vaihdella. 

Interleukiini-6:n estäjä

Tosilitsumabi (Roacterma®) Lääkettä käytetään nivelreuman hoitoon tilanteissa, joissa muista hoidoista ei ole ollut riittävää apua. Lääkärin ohjeen mukaan. Lääkeannos annetaan yleensä neljän viikon välein. Lääkettä ei käytetä alle 18-vuotiailla.

B-lymfosyyttien estäjä

Rituksimabin (Mabthera®) käyttöaihe on nivelreuma. Lääke annostellaan laskimoon ja suositeltu hoitojakso koostuu kahdesta kahden viikon välein annettavista 1000 mg:n infuusioista. Lääkkeen annostelu aloitetaan hoitojakson 1. infuusiossa nopeudella 50 mg/tunti ja annostelunopeutta voidaan nostaa ensimmäisen 30 minuutin kuluttua 50 mg/tunti joka 30.minuutti. Hoitojakson 2.infuusiossa lääkkeen annostelua aloitetaan nopeudella 100 mg/tunti. Annostelunopeutta voidaan nostaa ensimmäisen 30 minuutin kuluttua 100 mg/tunti joka 30.minuutti. Suurin sallittu nopeus on 400 mg/tunti. Ennen infuusiota annetaan esilääkitykseksi antipyreettistä lääkettä, antihistamiinia ja kortikosteroidia.

T-lymfosyyttien estäjä

Abatasepti (Orencia®) on tarkoitettu metotreksaattiin yhdistettynä aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun vaste aikaisempiin hoitoihin yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä, joihin on kuulunut metotreksaatti tai tuumorinekroositekijä-alfan (TNF-alfa) estäjä, on ollut riittämätön.

Lääke

Vaikutusmekanismi

Annosväli ylläpitohoidossa

Sytokiiniestäjät

Adalimumabi

TNF:n vaikutuksen esto

2 viikkoa

Etanersepti

TNF:n vaikutuksen esto

1 viikko

Golim

TNF:n vaikutuksen esto

1 kk

Infliksimabi

TNF:n vaikutuksen esto

8 viikkoa

Sertolitsumabi pegol

TNF:n vaikutuksen esto

2 viikkoa

Anakinra

IL-1:n vaikutuksen esto

1 vrk

Tosilitsumabi

IL-6:n vaikutuksen esto

4 viikkoa

Solujen toimintaa estävät

Rituksimabi

B-lymfosyyttien esto

2 infuusiota 2 vkon välein

Abatasepti

T-lymfosyyttien esto

4 viikkoa

Taulukko mukailtu, MU3/2013, P.Isomäki

Vasta-aiheet biologisille reumalääkkeille (vaihtelevat hieman eri valmisteissa)

  • aktiivinen tuberkuloosi, muu vakava infektio tai aktiivinen infektio
  • sepsisriski
  • vaikea munuaisten vajaatoiminta
  • keskivaikea tai vaikea sydämen vajaatoiminta
  • kontrolloimaton vaikea sydänsairaus
  • yliherkkyys jollekin lääkkeen ainesosalle
  • raskaus ja imetys

Biologisten reumalääkkeiden haittavaikutukset

Ennen biologisten reumalääkkeen aloittamista tulisi kartoittaa potilaan reumalääkitys, taudin aktiivisuusaste ja sen aiheuttamat kudos- ja nivelvauriot sekä kartoittaa mahdolliset tulehdukset. Todetut tulehdukset hoidetaan ja potilaan tulee saada tavanomaiset rokotukset. Tuberkuloosiin sairastumisen riski tulisi erityisesti arvioida. Sydämen vajaatoiminta on poissuljettava, koska tiedetään että biologiset reumalääkkeet pahentavat sitä.

Tupakointi ja reuma eivät kuulu yhteen, kuten ei myöskään liiallinen alkoholin käyttö ja reuma. Näitä rajoittamalla voidaan vaikuttaa mahdollisiin haittavaikutuksiin.

Biologisiin reumalääkkeisiin liittyy haittavaikutuksia, jotka kohdistuvat eri puolille elimistöä. Biologisia reumalääkkeitä saavan tulisi itse tiedostaa lääkkeen käyttöön liittyvät riskit ja haittavaikutukset. Tällöin hoitoon ohjautuminen ei viivästyisi turhaan. Hyvään hoitoon kuuluu, että biologisia reumalääkkeitä käyttävä saa hoitopaikastaan yksityiskohtaiset kirjalliset ja suulliset ohjeet.

Koska biologiset lääkkeet estävät immuunijärjestelmän keskeisiä osia on järkeenkäypää, että niiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski sairastua infektioihin. Biologisia lääkkeitä käyttävillä potilailla on raportoitu lisääntyneesti erilaisia bakteeri-, sieni-, hiiva- ja virusinfektioita. Biologisia lääkkeitä ei voi käyttää potilailla, joilla on normaalia suurempi alttius sairastua infektioihin tai käynnissä oleva infektio.

Tuberkuloosi on varmaan pelätyin haittavaikutus. Ongelma ei niinkään koske Suomea vaan alueita, joissa tuberkuloosia vielä runsaammin esiintyy. Suomessa tuberkuloositapauksia on ilmoitettu Lääkelaitoksen haittavaikutustietokantaan 20 kappaletta. Maailmanlaajuisesti TNF-molekyylin vaikutusta estävillä lääkkeillä hoidetuilla potilailla on ollut 4 – 6 kertaa suurempi riski sairastua tuberkuloosiin kuin väestöllä keskimäärin.

Pistoskohtaan liittyy usein ihoreaktioita, kutinaa ja ihottumaa. Ihoreaktiot johtavat kuitenkaan harvoin lääkkeen lopettamiseen. Laskimoon annettavan lääkkeen yhteydessä saattaa joskus ilmaantua ohimenevä anafylaktinen reaktio, joka voidaan estää ja hoitaa lääkkeillä.

On hankalaa arvioida, nostavatko biologiset reumalääkkeet pahanlaatuisten kasvaimien ilmaantumisen riskiä, sillä niitä on käytetty vielä kohtuullisen lyhyen aikaa. Jos TNF-estäjähoitoa harkitaan henkilölle, joka on sairastanut tai sairastaa syöpää, kannattaa noudattaa varovaisuutta.

Kahta biologista lääkettä ei pidä käyttää samanaikaisesti, koska haittavaikutukset lisääntyvät.

Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat mm. sydämen vajaatoiminta, maksan toimintahäiriöt ja vaikutukset veren soluihin.

Lähteet:

Mediuutiset 3/2013

Karjalainen A ym. Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? Suomen lääkärilehti 2005;60:1925-30.

Rajanatham R ja Forsell M. Biologisten reumalääkkeiden haittavaikutuksista. Tabu 2007;2:15-8.

Klaukka T ym. Lääkeinfo: Antikoagulanttien, biologisten reumalääkkeiden ja ehkäisyvalmisteiden haitat askarruttavat pohjoismaissa. Suomen lääkärilehti 2007;62:1950-2.

Enbrelin, Humiran, Kineretin, Mabtheran ja Remicaden valmisteyhteenvedot. CD-Pharmaca 1/2007.

Lehdistötiedote 1.6.2007. Euroopan komissio myönsi myyntiluvan Abataseptille (Orencia).

Julkaistu: 4.11.2005