Työryhmä antaa suosituksensa naisille ja lisäksi annostusohjeita.

Aspiriinia
eli asetyylisalisyylihappoa käytettiin aikaisemmin pääasiassa kivun
lievittämiseen, kuumeen alentamiseen ja krapulan parantamiseen.
Nykyisin se tunnetaan parhaiten sydäntä suojaavana lääkkeenä. Tämä yli
satavuotias lääke on tärkeässä roolissa hoidettaessa ja ehkäistäessä
sydäninfarkteja ja aivoinfarktia, joka on tavallisin aivohalvauksen
muoto. Näyttö sen ehkäisytehosta on kuitenkin rajallista, mikä on
vaikeuttanut asiantuntijoiden työtä heidän laatiessaan kattavia
suosituksia siitä, mitkä potilaat hyötyisivät päivittäisestä
aspiriiniannoksesta ja kuinka suuri annoksen pitäisi olla.

Tämä
epävarmuus on lisännyt yleistä hämmennystä aspiriinia kohtaan. Niistä
50 miljoonasta yhdysvaltalaisesta, jotka käyttävät aspiriinia
suojatakseen sydäntään, osan ei pitäisi käyttää sitä lainkaan samalla,
kun osa aspiriinia tarvitsevista ei sitä käytä.

U.S. Preventive Services Task Force -työryhmän päivitetyt
suositukset täyttävät kaksi isoa aukkoa: toisaalta aspiriinin käytön
naisilla ja toisaalta turvallisimmat annokset (Annals of Internal
Medicine 2009;150:379-386). Suositukset eivät kuitenkaan anna
yleispäteviä ohjeita. Sen sijaan ne korostavat aspiriinihoidon hyötyjen
ja sen aiheuttamien riskien punnitsemista. Tämä ei ole monimutkaista
matematiikkaa, mutta vaatii kuitenkin yleislääkäriltä tiettyjä
numeerisia arvoja, harkintaa ja paneutumista hyvään päätökseen
pääsemiseksi.

Aspiriinin hyvät ja huonot puolet

Jokainen lääke voi sekä auttaa että aiheuttaa haittoja.
Aspiriinilla voidaan ehkäistä sydäninfarkteja ja aivohalvauksia.
Toisaalta se voi myös ärsyttää mahaa ja aiheuttaa ei-toivottuja ja
joskus hengenvaarallisiakin verenvuotoja. Aspiriinin myönteiset ja
kielteiset vaikutukset juontuvat siitä, että se estää
syklo-oksygenaasi-1-entsyymin (COX-1) toiminnan. Tässä aspiriinin hyvät
ja huonot puolet:

Hyvät puolet: COX-1 entsyymin avulla
verihiutaleiksi kutsutut solufragmentit tuottavat tromboksaani
A2-nimistä välittäjäainetta. Tätä molekyyliä voidaan ajatella liimana,
joka tulehduksen tai kudosvaurion aktivoimana saa verihiutaleet
takertumaan toisiinsa. Estämällä COX-1-entsyymin toiminnan aspiriini
estää verihiutaleita tuottamasta tromboksaani A2:ta. Ilman tätä ne
eivät kykene takertumaan toisiinsa, mikä on myös verihyytymän
kehittymisen ensimmäinen vaihe. Mitä vähemmän verihyytymiä kehittyy,
sitä vähemmän sydäninfarkteja ja aivohalvauksia ilmenee. Miksi? Jokin
verisuonen seinämään kertyneen kolesteroliplakin kohta saattaa repeytyä
irti. Plakin sisällön ajautuessa verenkiertoon repeämiskohtaan
kerääntyy verihiutaleita. Ne takertuvat toisiinsa ja niiden ympärille
muodostuu revennyttä plakkia paikkaava verihyytymä. Verihyytymän
pysäyttäessä verivirtauksen tämän verisuonen läpi tuloksena voi olla
sydäninfarkti tai aivohalvaus.

Huonot puolet: COX-1
valmistaa ruoansulatuskanavassa prostaglandiineiksi kutsuttuja
hormoninkaltaisia yhdisteitä. Prostaglandiinit suojaavat mahalaukun ja
suoliston limakalvoja mahahapon ja ruoansulatusentsyymien syövyttäviltä
vaikutuksilta. Estämällä COX-1-entsyymin toimintaa aspiriini vähentää
prostaglandiinien tuotantoa. Tästä voi seurata monenlaisia oireita
lievästä närästyksestä vuotavaan maha- tai pohjukaissuolihaavaan.
Aspiriini vähentää myös veren hyytymistaipumusta, joten vuotava maha-
tai pohjukaissuolihaava voivat johtaa vaikeaan verenhukkaan. Aspiriinin
toinen haittapuoli on kohonnut aivoverenvuotoon liittyvän
aivohalvauksen riski. Tällainen aivohalvaus kehittyy aivoissa
sijaitsevan verisuonen puhjetessa. Häiritsemällä veren hyytymistä
aspiriini voi siten edistää aivoverenvuotoon liittyvien aivohalvausten
kehittymistä sekä vaikeuttaa jo ilmenneitä aivohalvauksia. Kaikista
aivohalvauksista aivoverenvuotoon liittyviä on tosin vain noin 20 %,
joten ne ovat iskeemisiä aivohalvauksia harvinaisempia, mutta usein
myös tuhoisampia.

Pitäisikö aspiriinia käyttää?

Yleisesti ottaen aspiriinia kannattaa käyttää, mikäli sen tuomat
hyödyt ovat sen aiheuttamia riskejä suurempia. Tämä saattaa kuulostaa
veltolta suositukselta, mutta enempää ei voida sanoa. Miehet hyötyvät
aspiriinista enimmäkseen vähentyneinä sydäninfarkteina, naiset
puolestaan vähentyneinä aivohalvauksina. Molemmilla sukupuolilla
suurimmat riskit ovat maha-suolikanavan verenvuoto ja aivoverenvuotoon
liittyvä aivohalvaus.

Sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskejä
voidaan helpoiten arvioida käyttämällä jotakin lukuisista verkossa
olevista laskureista, kuten Framinghamin tai Reynoldsin
riskilaskureita. Olemme laatineet verkkosivullemme listan tällaisista
laskureista: health.harvard.edu/147. Ne ilmoittavat riskin
prosentteina. Esimerkiksi jos riski on 13 %, se tarkoittaa, että
jokaista tuhatta henkilöä kohti, joiden riskitekijät ovat
samanarvoiset, 130:llä ilmenee seuraavien 10 vuoden aikana
sydäninfarkti tai aivohalvaus.

Verrataanpa sitten sydän- ja
verisuonitautiriskiä siihen riskiin, että aspiriinin käyttö aiheuttaisi
maha-suolikanavan verenvuotoa tai aivoverenvuotoon liittyvän
aivohalvauksen. Kuten sydäntautiriskikin, myös tämä riski kasvaa iän
myötä. On arvioitu, että näiden komplikaatioiden vaara on
seuraavanlainen: alle 59-vuotiailla miehillä 0,9 % ja naisilla 0,5 %,
60–69-vuotiailla miehillä 2,5 % ja naisilla 1,3 % sekä 70–79-vuotiailla
miehillä 3,7 % ja naisilla 1,9 %. Monet eri tekijät kohottavat
aspiriinin aiheuttamia riskejä, kuten esimerkiksi:

•
Säännöllinen ibuprofeenin tai jonkin muun steroideihin kuulumattoman
tulehduskipulääkkeen käyttö aspiriinin lisäksi kohottaa
maha-suolikanavan verenvuodon riskin nelinkertaiseksi.
• Miehillä ilmenee kaksi kertaa naisia todennäköisemmin maha-suolikanavan verenvuotoa.
•
Jos potilaalla on aikaisemmin todettu maha- tai pohjukaissuolihaava,
maha-suolikanavan verenvuoto tai aivoverenvuotoon liittyvä aivohalvaus,
niiden uusiutumisriski kohoaa.
• Hoitamaton kohonnut verenpaine tai
veren hyytymistä ehkäisevän lääkkeen, kuten varfariinin käyttö,
kohottaa aivoverenvuotoon liittyvän aivohalvauksen ja vakavan
verenvuodon vaaraa.

Tässä tieto laitettuna pähkinänkuoreen.
Oletetaanpa, että 68-vuotiaan naisen aivohalvauksen riski olisi 18 %.
Käyttämällä päivittäistä aspiriiniannosta riski pienenisi 25 % ja olisi
enää 13,5 %. (Tämä merkitsisi sitä, että jokaista tuhatta aspiriinia
käyttävää henkilöä kohti ilmenisi 45 sydäninfarktia tai aivohalvausta
vähemmän.) Aspiriinin aiheuttamien haittavaikutusten riski olisi 1,3 %.
Hyödyt ovat siis selvästi riskejä suuremmat.

Entäpä 55-vuotias
mies, jonka riski saada sydäninfarkti seuraavien kymmenen vuoden aikana
on 2 %. Säännöllinen aspiriininkäyttö pienentäisi riskiä 25 %, jolloin
se olisi 1,5 %. Koska mies käyttää ibuprofeenia nivelrikon hoitoon,
hänen aspiriinin aiheuttamien ongelmien riskinsä olisi lähes 4 %. Hänen
tapauksessaan riskit olisivatkin suuremmat kuin hyödyt.

Työryhmä
on asettanut useita ikään ja sukupuoleen perustuvia kriittisiä kohtia
(katso ”Aspiriinin hyödyt ja riskit”). Näistä numeroista voi olla
hyötyä, mutta ne ovat varsin persoonattomia. Vammauttavan
aivohalvauksen kokenutta vanhempaansa hoitanut henkilö luultavasti
haluaisi tehdä kaikkensa välttääkseen aivohalvauksen ja saattaisi pitää
maha-suolikanavan verenvuodon vaaraa täysin hyväksyttävänä uhkapelinä.
Lääkäri voi auttaa potilaitaan käsittelemään tällaisia asioita
käyttämällä näitä numeroarvoja lähtökohtanaan.

Optimaalinen annos

Kokeissa, joissa on arvioitu aspiriinin sydäntä ja verisuonistoa
suojaavaa tehoa, käytetyt annokset ovat olleet 500 milligrammasta
päivässä 100 milligrammaan joka toinen päivä. Työryhmän kannan mukaan
näyttö ei vielä riitä määrittämään optimaalista annosta. Ryhmä on
kuitenkin päätynyt siihen, että 81 milligramman annos (yhdysvaltalaisen
standardin mukainen pieniannoksinen aspiriini) päivässä näyttäisi
tehoavan yhtä hyvin kuin tätä isommatkin annokset, mutta
verenvuotoriski on pienempi.

Aspiriinin käyttö
enterotabletteina, jolloin lääke saataisiin mahalaukun läpi ohutsuoleen
hajoamatta, kuulostaa hyvältä idealta mahaärsytyksen vähentämiseksi. Se
ei kuitenkaan toimi näin. Aspiriini ärsyttää mahaa yhtä lailla
systeemisesti kuin paikallisesti, ja siitä on saatu jonkin verran
näyttöä, että koko enterotablettien sisältämä aspiriini ei imeydy
verenkiertoon. Ehkäisymielessä voisi olla järkevintä käyttää lapsille
tarkoitettuja purutabletteja. Näistä imeytyy 81 milligrammaa aspiriinia
eikä niitä ole päällystetty. Halvat geneeriset valmisteet toimivat
aivan yhtä hyvin kuin tunnetut merkkituotteet, mutta ovat selvästi
niitä edullisempia.

Rutiininomaisesti ibuprofeenia tai muita
steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) käyttävien on
otettava huomioon kaksi asiaa. Kun näitä otetaan yhdessä aspiriinin
kanssa, mahaärsytyksen ja maha-suolikanavan verenvuodon vaara suurenee.
Tämän ongelman ratkaisemiseksi kannattaa keskustella lääkärin kanssa
mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen käytöstä. NSAID-lääkkeet voivat
sitä paitsi heikentää aspiriinin kykyä estää verihiutaleiden
takertumistaipumista. Aspiriini kannattaa ottaa aamulla, minkä jälkeen
kannattaa odottaa vähintään 20 minuuttia ennen ibuprofeenin ottamista.
Jos tämä ei onnistu, aspiriinia olisi vältettävä vähintään 8 tunnin
ajan ibuprofeenin ottamisen jälkeen.

Aspiriinikaan ei tee ihmeitä

Aspiriini ei ole ihmelääke. Se pienentää ensimmäisen
sydäninfarktin tai aivohalvauksen vaaraa 25 %, mikä on paljon, mutta
ennaltaehkäisyä ei kuitenkaan pidä jättää pelkästään aspiriinin varaan.
Jos ihminen on motivoitunut, hän voi ehkäisymielessä tehdä paljon
muutakin. Tupakoimattomuus, ihannepainossa pysyminen, päivittäinen
liikunta, terveellinen ruokavalio ja korkeintaan kohtuullinen
alkoholinkäyttö pienentävät yhdessä sydäninfarktin ja aivohalvauksen
vaaraa jopa 50–80 %.

Eräs humoristi on todennut: jos aikoo ottaa
aspiriinia joka päivä ehkäistäkseen sydäninfarktia tai aivohalvausta,
tabletti kannattaa viedä pitkälle kävelylle ja ottaa vasta lenkin
jälkeen.

Copyright © 2009 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

Lisätietoja:
Lääkärikirja: Aivohalvaus - Poliklinikka.fi
Lääkärikirja: Sydäninfarkti - Poliklinikka.fi