Kostean ikärappeuman hoito

Angiogeneesiä estävien lääkkeiden keksiminen on mullistanut silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoidon. Nämä lääkkeet estävät uudissuonten muodostumista. Laserkirugiaakin käytetään, joskin harvemmin.

Angiogeneesin estäjät

Verisuonten endoteelikasvutekijä (VEGF) kiihdyttää uusien verisuonten kehittymistä silmissä (katso kuva 1) ja muuallakin elimistössä. Se lisää myös verisuonten läpäisevyyttä, mikä tarkoittaa veren ja kudosnesteen tihkumista ulos epänormaaleista verisuonista, joita silmänpohjan ikärappeumassa esiintyy. Angiogeneesin estäjät estävät uusien verisuonten muodostumista, mutta näyttävät samalla vähentävän verisuonten läpäisevyyttä.

FDA hyväksyi joulukuussa 2004 ensimmäisen silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoitoon tarkoitetun angiogeneesin estäjän, pegaptanibin. Lääke hidastaa kosteasta muodosta kärsivien potilaiden näön heikkenemistä ja saattaa joissakin tapauksissa jopa palauttaa näön. Lääkärit kuitenkin määräävät sitä nykyisin vain harvoin, koska ranibitsumabilla on saatu paljon parempia tuloksia. Tämä toinen angiogeneesin estäjä sai myyntiluvan kesäkuussa 2006. Kolmas saman ryhmän lääke on bevasitsumabi, joka alun perin sai myyntiluvan paksusuolisyövän hoitoon, minkä lisäksi sitä käytetään hyväksytystä käyttöaiheesta poiketen (off-label-käyttö) myös silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoidossa. Sen väitetään olevan yhtä tehokas kuin ranibitsumabi.

Angiogeneesin estäjiä käyttävien potilaiden pitäisi ymmärtää, että hoito on pitkäaikaista ja käsittää puolesta vuodesta vuoteen ja ehkä kauemminkin kestävät säännöllisin väliajoin annettavat pistokset. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat mm. silmäsärky, silmä-ärsytys, silmien rähmiminen sekä näkökentän täplät ja lasiaissamentumat, mutta niitä kehittyy vain harvoille potilaille. Ajatus silmään annettavista pistoksista voi hirvittää monia, mutta hoitoa saaneet potilaat ovat kuitenkin sietäneet sitä hyvin kärsimättä juurikaan kivuista. Lääkäri puuduttaa silmän ennen toimenpidettä, jolloin varsinainen toimenpide tuntuu siltä kuin silmää kosketeltaisiin etsittäessä piilolinssiä.

Kuva 1 - Mihin angiogeneesin estolla pyritään?

Silmänpohjan ikärappeuman kostea muoto vaurioittaa verkkokalvon tervettä kudosta. Verisuonia ja valoaistinsoluja on nähtävissä yläkuvassa (A). Kun endoteelikasvutekijämolekyylit stimuloivat epänormaalia uudissuonten muodostusta, terveet verisuonet lähettävät ulokkeita, jotka kasvavat verkkokalvon alle ja verkkokalvoon kohti makulaa. (B). Näistä uudissuonista tihkuu herkästi kudosnestettä ja verta, mikä vaurioittaa kudosta ja valoaistinsoluja. Angiogeneesin estäjät estävät endoteelikasvutekijöiden toimintaa ja estävät siten uudissuonten kehittymisen. Ne näyttävät myös vähentävän verisuonten läpäisevyyttä, mikä vähentää epänormaaleista verisuonista tihkuvan vuodon määrää.

Useita angiogeneesin estäjiä on parhaillaan kehitteillä. Samaan aikaan tutkimuksissa selvitetään, voitaisiinko harvemmilla pistoksilla saada yhtä hyviä tuloksia.

Ranibitsumabi

Tämä lääke pysäyttää kostean muodon etenemisen useimmilla potilailla ja voi dramaattisesti parantaa joidenkin potilaiden näköä. Tällaisia tuloksia saatiin kahdessa isossa, satunnaistetussa kliinisessä kokeessa, joiden tuloksista raportoitiin New England Journal of Medicine -lehdessä vuonna 2006.

Tutkimuksista toisessa, johon osallistui 716 potilasta, joilla oli todettu silmänpohjan ikärappeuman kostea muoto, tauti saatiin hallintaan 94 %:lla ranibitsumabiruiskeita saaneista potilaista, mutta lumeruiskeita saaneista potilaista vain 62 %:lla. Näöntarkkuus parani näkötaululla mitattuna vähintään kolmen rivin verran 25–34 %:lla ranibitsumabia saaneista (annoksesta riippuen), mutta vain 5 %:lla lumeruiskeita saaneista.

Toisessa tutkimuksissa, jossa verrattiin ranibitsumabiruiskeita fotodynaamiseen hoitoon 423 henkilöllä, joilla oli todettu silmänpohjan ikärappeuman kostea muoto, saatiin samanlaisia tuloksia. Tutkijat havaitsivat, että ranibitsumabiruiskeilla saatiin, annoksesta riippuen, tauti hallintaan 94–96 %:lla, kun fotodynaamisella hoidolla tähän päästiin vain 64 %:lla potilaista. Näöntarkkuus parani ranibitsumabia saaneista potilaista 36–40 %:lla (annoksesta riippuen) vähintään kolmen rivin verran, mutta fotodynaamista hoitoa saaneista vain 5,6 %:lla. Tutkimusraportteihin liittyneessä toimituksen kommentissa tuloksia pidettiin suorastaan ihmeellisinä.

Lääkettä on toki myös kritisoitu, etenkin sen korkean hinnan takia. Joidenkin lääkärien mielestä toinen angiogeneesin estäjä, bevasitsumabi on vähintään yhtä tehokas kuin ranibitsumabi, mutta huomattavasti halvempi.


Mikä on makulan reikä?

Makulan reikä on eri asia ja harvinaisempi tila kuin silmänpohjan ikärappeuma. Se aiheutuu silmälle pyöreän muodon antavan hyytelömäisen lasiaisen irrotessa verkkokalvon pinnasta aiheuttaen vetoa, joka voi synnyttää makulaan reiän. Vakavimmissa tapauksissa tästä tilasta kärsivä potilas voi menettää ison osan keskeisestä näöstään.

Silmälääkärit pystyvät sulkemaan tällaisen reiän ja ehkä myös palauttamaan näön vitrektomiaksi kutsutulla toimenpiteellä. Tässä silmälääkäri poistaa lasiaisen estääkseen sitä painamasta verkkokalvoa ja korvaa lasiaisen kaasukuplalla. Potilaan on pysyteltävä seuraava viikko kasvot alaspäin, jotta kaasukupla pääsisi asettumaan paineensa ansiosta silmän takaosassa makulan reikää vasten sulkien sen vähitellen. Tällä toimenpiteellä onnistutaan sulkemaan makulan reikä 90–98 %:ssa tapauksista, mutta näön paranemisen aste vaihtelee henkilöstä toiseen.

Bevasitsumabi

Tällä lääkkeellä (bevasitsumabi) on toistaiseksi FDA:n myyntilupa vain paksusuolisyövän hoitoon, mutta se muistuttaa toimintamekanismiltaan ranibitsumabia. Kun sen tehosta myös silmänpohjan ikärappeuman kosteaan muotoon saatiin epävirallista tietoa, jotkut silmälääkärit alkoivat määrätä sitä potilailleen poiketen hyväksytystä käyttöaiheesta.

Useissa lyhytaikaisissa kokeissa, jossa bevasitsumabin käyttöä on arvioitu, se on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi. Esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa, johon osallistui yli 250 silmänpohjan ikärappeuman kosteasta muodosta kärsinyttä potilasta, havaittiin monen potilaan näön parantuneen merkittävästi. Tutkimuksen alkaessa potilaiden keskimääräinen näöntarkkuus oli 0.1, mutta kolmen kuukauden kuluttua jo 0.18.  Näkö parani noin 38 %:lla lääkettä saaneista. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 79 potilasta, saatiin samanlaisia tuloksia. Potilaiden saatua kahdeksan viikon ajan bevasitsumabia ruiskeina, heidän näöntarkkuutensa oli 0.16 oltuaan tutkimuksen alkaessa 0.1.

Nämä tutkimukset eivät kuitenkaan olleet satunnaistettuja kliinisiä kokeita, joita pidetään tutkimusasetelmaltaan luotettavimpina hoitoja arvioivina tutkimuksina. Vaikka bevasitsumabia todellisuudessa käytetäänkin silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoidossa (ja tähän mennessä tuhannet potilaat ovat jo sitä käyttäneet), se on silti yhä off-label-hoito, joka tarkoittaa siis sitä, että FDA ei ole sitä tällä käyttöaiheella hyväksynyt. Pitempiaikaisia seurantatutkimuksia tarvitaan ennen kuin lääkärit voivat varmasti tietää, onko bevasitsumabi yhtä tehokas kuin ranibitsumabi. Mikäli potilaat haluavat enemmän tietoa bevasitsumabista ja sen soveltuvuudesta, heidän kannattaa keskustella asiasta silmälääkärin kanssa.

Laserhoidot

Koska angiogeneesin estäjistä on nopeasti tullut monille potilaille realistinen ja toimiva silmänpohjan ikärappeuman hoito, laserhoitoa annetaan enää harvoin.  Laserkirurgia oli aikoinaan ainoa toimiva silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoito, mutta viime aikoina sen käyttö on jäänyt vähäiseksi, koska toimenpide ei useimmiten ehkäise uudissuonten kehittymistä, ja koska siinä tuhotaan sekä sairasta että tervettä verkkokalvoa. Laserkirurgiassa ei sitä paitsi mitenkään puututa taudin kostean muodon taustalla vaikuttaviin syihin.

Laseria käytetään nykyisin yleisesti ottaen vain tilanteissa, joissa vuotavat uudissuonet ovat verrattain pieniä, sijaitsevat kaukana verkkokalvon keskikuopasta eli foveasta tai silloin, kun potilaalle ei voida antaa silmänsisäisiä ruiskeita silmätulehduksen tai pitkälle edenneen glaukooman takia. Tällaisia potilaita on kuitenkin vain vähän.

Fotokoagulaatio eli laserpoltto

Tässä toimenpiteessä silmälääkäri kohdistaa lasersäteen tihkuviin uudissuoniin ja sulkee ne estääkseen kudosnesteen ja veren tihkumista verisuonista. Potilaat hyötyvät tästä toimenpiteestä eniten tuhottaessa uudissuonia, jotka eivät vielä ole tunkeutuneet foveaan. Tällöin vuotavien uudissuonten sulkeminen saattaa jopa palauttaa näön. Kuten muukin laserhoito, laserpoltto voidaan tehdä silmälääkärin vastaanotolla. Itse lasertoimenpide kestää vain muutaman minuutin, mutta hoitokäynti kestää huomattavasti pidempään. Toisinaan tarvitaan useita laserhoitoja samalla hoitokerralla. Potilas saattaa tuntea lievää epämukavuutta ja toimenpiteen jälkeen voi ilmetä valonarkuutta. Potilaalle varataan toimenpiteen jälkeen useita tarkastuskäyntejä, joiden aikana lääkäri saattaa tehdä fluoreseiiniangiografian (katso ”Silmänpohjan ikärappeuman toteaminen”) arvioidakseen verisuonten tilaa. Laserpoltosta on usein hyötyä, mutta joka toisessa tapauksessa tila uusiutuu, jolloin laserhoito on uusittava.

Fotodynaaminen hoito

Fotodynaaminen hoito, jossa käytetään valolla aktivoitavia lääkkeitä, kuten verteporfiinia. Hoitoa käytetään monenlaisten sairauksien hoidossa syövistä ja autoimmuunisairauksista sydäntauteihin, mutta myös silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon hoidossa. FDA hyväksyi fotodynaamisen hoidon verteporfiinilla vuonna 2000. Hoidon suosio on selvästi vähentynyt angiogeneesin estäjien tultua käyttöön.

Fotodynaaminen hoito on kaksivaiheinen, 15 minuuttia kestävä toimenpide, joka voidaan tehdä silmälääkärin vastaanotolla. Aluksi potilaan käsivarren laskimoon ruiskutetaan kymmenen minuutin aikana verteporfiiniannos. Seuraavien viiden minuutin kuluessa lääke kulkeutuu elimistön läpi ja kerääntyy lopuksi silmän epänormaaleihin uudissuoniin. Tämän jälkeen lääkäri aktivoi lääkkeen kohdistamalla silmään kylmälaserin noin 90 sekunnin ajaksi. Tämä tuottaa suurienergisiä happiradikaaleja, jotka tuhoavat epänormaalisti kasvavat solut ja sulkevat epänormaalit uudissuonet pois verenkierrosta vahingoittamatta ympäröivää tervettä silmäkudosta. Fotodynaaminen hoito ei yleensä yksin riitä palauttamaan näköä. Useimmiten sillä voidaankin vain hidastaa silmänpohjan ikärappeuman kostean muodon aiheuttaman verkkokalvovaurion kehittymistä ja näön heikkenemistä. Näön säilyttämiseksi potilaat tarvitsevat vuosittain useita fotodynaamisia hoitoja.

Tutkijat selvittävät parhaillaan, voitaisiinko tämän toimenpiteen tehoa lisätä yhdistämällä fotodynaaminen hoito steroidiruiskeisiin, angiogeneesin estäjiin tai molempiin. Tällaisilla ruiskeilla voitaisiin ehkä estää uudissuonten kehittymistä ja pienentää siten taudin uusiutumisriskiä ja pelastaa näkö, mutta varmuutta ei ole ennen kuin tutkimustuloksia saadaan.

Jos on saanut fotodynaamista hoitoa, on viisainta välttää altistamasta ihoaan ja silmiään suoralle auringonvalolle tai kirkkaille valoille, joten auringosta kannattaa pysyä poissa 2–5 päivän ajan hoidon jälkeen. Silmät voivat nimittäin tällöin olla normaalia valoherkemmät. Lääkäriltä kannattaa kysyä, mihin varotoimiin tämän toimenpiteen jälkeen kannattaa ryhtyä.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

0 kommenttia

Kommentoi

Löydä lisätietoa hakusanalla

Mitä seuraavaksi?

Verkkovastaanotto

Kysy lääkärin mielipidettä kätevällä etävastaanotolla. Mikäli et tarvitse vastausta heti, lähetä kysymys jollekin kymmenistä Terve.fi:n asiantuntijoista.

Varaa aika lääkärille

Varaa aika lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle:

Lisää uusi kommentti

Lähettämällä tämän lomakkeen hyväksyt Mollomin tietosuojalausekkeen.