Kissat pöydälle? Seitsemän kysymystä Käypä hoidon päätoimittajalle

Vuoden 2017 alussa Käypä hoidossa tehtiin tiukennus siihen, millaisia taloudellisia sidonnaisuuksia työryhmien puheenjohtajilla saa olla. Miten varmistetaan, että suositukset ovat riippumattomia eivätkä työryhmän jäsenten sidonnaisuudet vaikuta suositusten sisältöön? Kannattaako Suomessa ylipäänsä laatia omia suosituksia? Päätoimittaja Jorma Komulainen vastaa.

Miten Käypä hoito -suositusten riippumattomuus varmistetaan?

Prosesseilla, kiteyttää Käypä hoito -päätoimittaja Jorma Komulainen. Hän on LT, dosentti sekä lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri.

Komulainen painottaa, että sidonnaisuudet on otettava vakavasti ja isona tavoitteena on varmistaa, etteivät ne vaikuta hoitosuositusten sisältöön.

Käypä hoito -suositukset pähkinänkuoressa

  • Käypä hoito -suosituksia on tehty 1990-luvun puolivälistä lähtien.
  • Tarkoitettu hoitopäätösten pohjaksi lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille sekä kansalaisille.
  • Perustuvat tutkimusnäyttöön. 
  • Suositukset tuottaa Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa julkisen rahoituksen turvin. Suosituksen laatijoita ovat asiantuntijatyöryhmät ja Käypä hoito -toimitus.
  • Laatimiseen on osallistunut kaikkiaan noin 1 400 terveydenhuollon ammattilaista, joista suurin osa on lääkäreitä. Suosituksia laativien työryhmien jäsenet eivät saa työryhmään osallistumisesta taloudellista korvausta, muistuttaa Komulainen.

Millainen käytännössä on prosessi, jolla Käypä hoito -työryhmien jäsenet ilmoittavat sidonnaisuutensa?

–  Ensimmäisessä työryhmän kokouksessa käydään round table -keskustelu, jossa jokainen kertoo omat sidonnaisuutena. Ryhmä keskustelee siitä, onko sellaisia sidonnaisuuksia, jotka joko estäisivät työryhmän jäsenen osallistumisen suosituksen laadintaan tai jonkin osan laadintaan.

Käytännössä enää tässä vaiheessa ei ole päädytty jääväämään jäseniä kokonaan suosituksen laadinnasta.

Osajääväyksiä on kuitenkin tapahtunut. Useimmiten kyse on ollut siitä, että työryhmän jäsen on itse ollut mukana sellaisissa tutkimuksissa, joita käytetään suositusta laadittaessa. Komulainen muistaa yksittäistapauksia, joissa kyse on ollut sidonnaisuuksista lääketeollisuuteen.

  • Työryhmän jäsenet ilmoittavat sidonnaisuutensa ICMJE-lomakkeella.
  • Sidonnaisuudet pyydetään ilmoittamaan kolmelta viimeiseltä vuodelta. Lisäksi pyydetään ilmoittamaan, jos sidonnaisuuksiin tulee muutoksia.
  • Suositusta ei julkaista, ennen kuin sidonnaisuusilmoitukset on saatu kaikilta jäseniltä.
  • Jäsenten ilmoittamat sidonnaisuudet kerrotaan myös itse suosituksessa.

Tarkistetaanko sidonnaisuustietojen paikkansapitävyys?

– Viranomaistoiminnan omaiseen tarkistamiseen meillä ei ole mahdollisuutta. Mutta toki arvioimme, että se toimii eräänlaisena tarkistuskierroksena, että sidonnaisuudet puhutaan auki ja julkaistaan koko työryhmälle ennen suosituksen julkaisua.

Miksi hoitosuositustyöryhmissä on mukana ihmisiä, joilla on sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen?

– Siksi, että emme halua menettää parhaita asiantuntijoita Suomessa sen takia, että heillä on vähäisiä tai kohtalaisia sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen. Oma arveluni on se, että sidonnaisuudet lääketeollisuuteen voivat olla vähemmän merkityksellisiä verrattuna esimerkiksi sidonnaisuuksiiin omaan työnantajaan tai akateemisiin pyrkimyksiin, joita ihmisellä on.

Pitääkö ja saako mielestäsi siitä käydä keskustelua, kannattaako työryhmiin ottaa henkilöitä, joilla on taloudellisia sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen?

– Tällaista keskustelua saa ja pitää käydä, Komulainen tähdentää.

– On olemassa vaihtoehtoisia menettelytapoja. Yksi vaihtoehtohan olisi, että työryhmiin ei otettaisi ollenkaan henkilöitä, joilla on minkäänlaisia taloudellisia sidoksia muihin kuin omaan alaan. Tässä tapauksessa ainakin Suomessa menetettäisiin paljon huippuosaamista. Tutkijapiirit ovat pienet ja tutkijat tekevät yhteistyötä lääketeollisuuden kanssa, mikä edesauttaa lääketieteen kehitystä.

Komulaisen mukaan Käypä hoito -toimituksessa on keskusteltu siitä, kannattaisiko hoitosuositusten laatimisessa käyttää nykyistä enemmän ammattimetodologeja.

– Toki sellainen vaihtoehtoinen malli olisi mahdollinen, jossa hoitosuositusten kirjoittajat olisivat näyttöön perustuvan lääketieteen metodologiosaajia. Meidän kohdallamme se tarkoittaisi sitä, että henkilökuntaprosessit ja toimintarakenne pitäisi muuttaa ihan toisenlaiseksi kuin nyt.

–  Tällä hetkellä substanssiosaajat tekevät varovaisesti arvioiden noin 10–20 henkilötyövuotta ja palkkaa nauttivat metodiasiantuntijat 11 työvuotta vuodessa. Vaihtoehtoisessa mallissa tämä käännettäisiin toisinpäin ja meillä olisi 20 työvuotta, joista maksetaan palkkaa. Se tarkoittaisi rahoitusmalleihin ihan toisenlaisia ratkaisuja, joita tällä hetkellä on.

Pienessä mittakaavassa metodologipainotteisempaa mallia on sovellettukin, kertoo Komulainen. Laadittaessa suositusta kostean silmänpohjan ikärappeumasta Käypä hoito -toimittajat tekivät arviointi- ja kirjoitustyön, kun taas työryhmä toimi asiantuntijana ja päättäjänä.

Yhteispohjoismaisesta mallista voisi olla Komulaisen mukaan apua hoitosuositustyön kehittämiseen. Kaksivuotisessa projektissa etsittiin viime vuonna keinoja siihen, millä tavalla pohjoismaiset metodologit voivat tehdä yhteistyötä tutkimustiedon arvioinnissa.

–  Tämä (pohjoismainen yhteistyö) ehkä olisi se tie, millä resursseja säästävimmin voitaisiin toteuttaa näytön arviointia.

Toki myös laajempi yhteistyö kansainvälisesti on agendalla, Komulainen toteaa.

Mitä muita keinoja Käypä hoidossa käytetään, jotta varmistetaan riippumattomuus ja se, etteivät taloudelliset sidonnaisuudet vaikuta suositusten sisältöön?

Listaus perustuu Komulaisen haastatteluun ja suositustyöryhmien käsikirjaan:

  • Näytönastekatsaukset ovat 1–3 ihmisen kirjoittamia, mutta ne käydään läpi kaikkien työryhmän jäsenten kanssa ja hyväksytetään koko työryhmällä.
  • Myös suositustekstin hyväksyy koko työryhmä.
  • Ennen hyväksymistä suositukset käyvät lausuntokierroksella: uudet suositukset noin 100 eri taholla ja päivitykset pääsääntöisesti muutamalla kymmenellä taholla.
  • Jokaisessa työryhmässä on mukana myös metodiasiantuntija eli Käypä hoito -toimittaja.
  • Vuoden 2017 alusta käytössä on ollut malli, jossa työryhmän puheenjohtajalla ei saa olla aiheen suhteen merkittäviä taloudellisia sidonnaisuuksia. ”Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö puheenjohtajalla saisi olla mitään taloudellisia sidonnaisuuksia. Meidän yhteiskunnassamme katsomme, että elleivät luentopalkkio- tai koulutuskorvaukset nouse valtavan suuriin summiin, ne eivät ole merkittäviä taloudellisia sidonnaisuuksia”, Komulainen sanoo.

Millainen sidonnaisuus katsotaan niin merkittäväksi, ettei henkilöä voida ottaa puheenjohtajaksi?

Seuraava on suora lainaus hoitosuositustyöryhmien käsikirjasta:

”Merkittäväksi taloudelliseksi intressiksi katsotaan esimerkiksi henkilön lääke- tai terveysteknologiayritykseltä saama huomattava hoitosuosituksen aiheeseen liittyvä tutkimusrahoitus, toimeentulon kannalta merkittävä osakkeenomistus hoitosuosituksen aiheeseen liittyvässä lääke- tai terveysteknologiayrityksessä tai hoitosuosituksen kannanotot vaikuttavat toimeentulon kannalta merkittäviin tuloihin. Päätöksen merkittävän taloudellisen intressin olemassaolosta tekee päätoimittaja kuultuaan kyseistä henkilöä ja harkintansa mukaan KH-toimittajaa, verkostovaliokunnan puheenjohtajaa ja isäntäyhdistyksen puheenjohtajaa.”

Miten Käypä hoito -työryhmien jäsenet valitaan?

–  Jokaisella suosituksella on yksi tai useampia isäntäyhdistyksiä, pääasiassa erikoislääkäriyhdistyksiä. Ne ehdottavat työryhmän puheenjohtajaa. Lähestulkoon aina isäntäyhdistyksen ehdotus on hyväksytty. Tämän jälkeen Käypä hoito -toimittaja ja puheenjohtaja ryhtyvät kokoamaan työryhmää.

Työryhmään halutaan saada asiantuntemusta riittävän monelta suositukseen liittyvältä lääketieteen erikoisalalta. Myös moniammatillisuus mainitaan kriteereissä. Lisäksi katsotaan esimerkiksi maantieteellistä edustavuutta.

–  Jos se vain on järkevää aihealueen kannalta, työryhmään halutaan mukaan myös perusterveydenhuollon edustaja.

Eikö ole olemassa riittävän hyviä ja meidän väestöömme sovellettavissa olevia kansainvälisiä suosituksia? Miksi Suomessa laaditaan omia hoitosuosituksia?

–  On olemassa erilaisia menetelmiä paikallistaa kansainvälisiä hoitosuosituksia. Meillä on kahteen kertaan katsottu, olisiko järkevää toimia tuolla tavalla. Toistaiseksi on päädytty siihen, että ei. Menetelmät tällaisessa mallissa olisivat ihan yhtä vaativia, raskaita ja kalliita kuin Käypä hoito -suositusten tekeminen nykyisellä tavalla. Joka tapauksessa pitäisi arvioida tulosten soveltuminen Suomeen ja suomalaiseen palvelujärjestelmään.

– Henkilökohtainen kantani on, että ehkä järkevintä olisi tehdä pohjoismaista yhteistyötä siinä, mitä meillä kutsutaan näytönastekatsauksiksi ja kansainvälisesti nimityksellä evidence summaries.

On puhuttu ainakin Käypä hoidon rahoituksesta ja toivottu jatkuvuutta siihen. Millaisia puheenaiheita itse nostaisit esille: mistä meidän pitäisi ja mistä olisi relevanttia keskustella, kun puhutaan Käypä hoito -suosituksista?

– Hoitosuositusten sisältö ja niiden implementointi (käyttöönotto) ovat kaikkein tärkein asia. Ei riitä, että meillä on hoitosuosituksia, vaan pitää tehdä muita toimia, jotta niiden viisaat kannanotot siirtyvät terveydenhuollon käytännöiksi. Tästä puolesta ei paljon julkisuudessa puhuta, vaikka meillä kyllä mietitään näitä asioita paljon.

Lähteet:

Komulaisen puhelinhaastattelu 27.9.2017

Käypä hoito: Hoitosuositustyöryhmien käsikirja, 27.12.2016 (pdf)

Käypä hoito -sivusto

Lue lisää:

Sydämen vajaatoiminta: mitä uusi hoitosuositus linjaa?

Keinoja ADHD:n kanssa elämiseen: päivitetty hoitosuositus antaa myös kättä pidempää

2 kommenttia

Kommentoi

Löydä lisätietoa hakusanalla

Mitä seuraavaksi?

Verkkovastaanotto

Kysy lääkärin mielipidettä kätevällä etävastaanotolla. Mikäli et tarvitse vastausta heti, lähetä kysymys jollekin kymmenistä Terve.fi:n asiantuntijoista.

Varaa aika lääkärille

Varaa aika lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle:

Kommentit

Vierailija (ei varmistettu)
Heh heh, puheet ovat ainakin hienoja. Valitettavasti uskoo, kuka uskoo, kun käytännössä ei toteudu. Esimerkistä käy jo diabetes 2:n hoito: käypähoidossa tyrmätään vähähiilihydraattinen ruokavalio kahdella tutkimuksella, joista kumpikaan ei edes ole oikeasti vähähiilihydraattinen. Tarjolla olisi ollut kymmeniä tutkimuksia ja jopa satunnaistettuja sellaisia. Eli jos näytönastekatsaukset poimitaan tutkimusten joukosta siten, että ne tukevat läketeollisuuden etuja (cherry picking), niin mitä väliä sillä on onko valittujen tutkimusten hyvksyjät korruptoituneita vai ei? Sama lihavuusleikkauksissa, terveitä elimiä leikataan vaikka tutkitusti tehokkainta laihdutuskeinoa, eli ketogeenistä dieettiä ei edes ole kokeiltu, miksi? Siksi, että korruptoitunut käypähoitoryhmä ei halua hoitomuotoja, jotka eivät tue bisnestä. No suomi tulee jälkijunassa ja tilanne toivottavasti muuttuu, kun edelläkävijämaat tuomitsevat korrruptoituneet hoitomallit.
Vierailija (ei varmistettu)
Hoitosuositukset pitäisi laatia esim. Eu-laajuisesti. Valitettavasti Suomessa pienenä maana ei ole riittävästi oikeita asiantuntijoita. Tällä hetkellä suosituksissa on liikaa parin päätoimittajan mielipiteitä ja mahdollisesti lapsuksia tieteellisedti vieraista aiheista.

Lisää uusi kommentti

Lähettämällä tämän lomakkeen hyväksyt Mollomin tietosuojalausekkeen.